醫(yī)院規(guī)培崗前高效培訓(xùn)教材

1、醫(yī)院規(guī)培崗前高效培訓(xùn)教材作為一名規(guī)培生你思考過(guò)你為什么要規(guī)培嗎？你是享受這過(guò)程還是只為這一紙證書(shū)？國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn)ABC19世紀(jì)末，德國(guó)首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概念1876年，美國(guó)開(kāi)始探索住院醫(yī)師培訓(xùn)制度1992年，美國(guó)建立了以授予專(zhuān)科證書(shū)為目標(biāo)的考試程序發(fā)達(dá)國(guó)家住院醫(yī)師培養(yǎng)的初始階段考核與評(píng)估30%40%80%50%美國(guó)醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生需通過(guò)第一及第二步美國(guó)醫(yī)師資格考試，才有資格申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)。與美國(guó)相似，德國(guó)6年高等醫(yī)學(xué)教育期間要通過(guò)3個(gè)階段的全國(guó)統(tǒng)一國(guó)家醫(yī)師資格考試，再經(jīng)過(guò)18個(gè)月的注冊(cè)前住院醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，成為完全注冊(cè)住院醫(yī)師。在培訓(xùn)過(guò)程中住院醫(yī)師要接受包括評(píng)審病案、培訓(xùn)

2、期考試、美國(guó)各學(xué)科委員會(huì)組織的執(zhí)照考試、臨床操作考核和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核。用以考核評(píng)價(jià)其醫(yī)療能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通能力、科學(xué)思維方法、職業(yè)道德、基于系統(tǒng)的實(shí)踐六方面能力要在培訓(xùn)結(jié)束之后，接受由加拿大皇家醫(yī)學(xué)院考試委員會(huì)組織的包括筆試、口試和技能考試的全國(guó)統(tǒng)一考試，合格后頒發(fā)合格證書(shū)。醫(yī)師資格是通過(guò)書(shū)面、口試和實(shí)際操作三部分考試來(lái)確認(rèn)的。美國(guó)加拿大日本目錄 CONTENTS病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)01病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求02單項(xiàng)否決：乙級(jí)病歷03病案歸檔管理制度040505病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明章節(jié)Powerpoint is a complete presentation graphic package

3、 it gives you everyt病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng):強(qiáng)調(diào)書(shū)寫(xiě)記錄的時(shí)限性。增強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師簽審職責(zé)。突出各類(lèi)醫(yī)療干預(yù)安全性的管理。增加有創(chuàng)診療操作記錄、介入治療記錄章節(jié)。要求合理用藥，特別是抗生素、高危藥 物、毒、麻、精神藥品。病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng):規(guī)范各類(lèi)談話(huà)記錄。明確打印病歷要求： 按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng):護(hù)理工作記錄遵照護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí) 行。重視特殊醫(yī)療護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限

4、要求1、搶救急?；颊邞?yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記;2、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;3、病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)當(dāng)具體到分鐘;4、醫(yī)囑應(yīng)注明下達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘;5、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;6、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成;7、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;8、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成;9、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成10、病案首頁(yè)填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成;11、日常病程記錄的時(shí)限要求 1）病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)

5、間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘; 2）病重患者至少2天記錄一次病程記錄； 3）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄; 4）對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天一次病程記錄;12、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)生完成;13、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成;14、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）;15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成;16、手術(shù)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即刻完成;17、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成;18、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成;19、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書(shū)寫(xiě)人員資

6、格要求1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員/實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。2、疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持簽 名 要 求患者本人簽署同意書(shū)法定代理人簽字（患者不具備完全民事行為能力）由近親屬簽字（患者因病無(wú)法簽字）患者關(guān)系人簽字（患者因病無(wú)法簽字，又沒(méi)有近親屬的），醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)人簽字（為搶救患者）字跡工整，簽名清晰單項(xiàng)否決：乙級(jí)病歷 1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)）；

7、2.傳染病漏報(bào)； 3.缺首次病程記錄或未在8小時(shí)內(nèi)完成，或記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)或鑒別診斷)與診療計(jì)劃； 4.缺首次上級(jí)醫(yī)師查房或未在48小時(shí)內(nèi)完成； 5.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； 6.住院2周以上缺主任醫(yī)師查房記錄； 7.無(wú)交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)，或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成；單項(xiàng)否決：乙級(jí)病歷 8.搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，或存在死亡病例缺死亡前的搶救記錄； 9.缺死亡討論記錄或未在1周內(nèi)完成； 10.對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)，科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師未參與術(shù)前討論或缺討論記錄及簽名； 11.缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成； 12.缺手術(shù)安

8、全核查記錄或缺麻醉記錄單； 13.缺出院（死亡）記錄或未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成； 14.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；單項(xiàng)否決：乙級(jí)病歷 15.手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)操作、特殊檢查和治療(如輸血、化療等)缺知情同意書(shū)或患者（法定代理人）簽名； 16.自動(dòng)出院或放棄治療缺患者（法定代理人）意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)； 17.缺輸血記錄或未在輸血完成后8小時(shí)之內(nèi)完成； 18.有明顯涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤； 19.在病歷中模仿他人或代替他人簽名； 20.缺整頁(yè)病程記錄造成病歷不完整。單項(xiàng)否決：丙級(jí)病歷 1.存在三處或以上乙級(jí)項(xiàng)目判定； 2.缺入院記錄(不合格人員書(shū)寫(xiě)視為缺住院記錄)

9、，或未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。病案歸檔管理制度 1.應(yīng)在患者出院后及時(shí)將出院病歷交給病區(qū)質(zhì)控負(fù)責(zé)人進(jìn)行出科質(zhì)控。 2.由專(zhuān)人在患者出院后五個(gè)工作日內(nèi)交給病案室，死亡病案為7天（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫(xiě)有關(guān)死亡資料）。 3.病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或書(shū)寫(xiě)不完整，需修正或補(bǔ)填的，應(yīng)在病案室內(nèi)完成，不得拿出室外。病歷復(fù)印 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。病歷復(fù)印 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行

10、審核。（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；病歷復(fù)印 （三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； （四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。病歷復(fù)印 病案室可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院

11、志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明(一）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷

12、為乳腺癌。 病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明(二）損傷

13、、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì) 。（三）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。（四）簽名： 1.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。 2.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 3.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明(五）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”；聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)，在電話(huà)欄填寫(xiě)“-”。（六）手術(shù)愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間。切口未拆線或無(wú)需拆線。愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明(七）離院

14、方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。 病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。 病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明(八）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（九）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：