2005年11月28日第一組醫(yī)院管理暨三甲復(fù)核綜合大檢查情況骨三病房

1、2005 年 11 月 28 日第一組醫(yī)院管理年暨三甲復(fù)核綜合大檢查情況（骨三）（）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分1.110 分問(wèn)卷考核院 班子、有關(guān)職能處室、部分科 、護(hù)士長(zhǎng)（共 15 人）對(duì)應(yīng)知衛(wèi)生 和醫(yī)院管理年活動(dòng)要求的掌握情況及格率90%得 10 分下發(fā)卷 10 份，收 10 份，及格率 98.5 %。10 分1.57 分是否聘用未取得醫(yī)師或護(hù)士獨(dú)立從事診療、護(hù)理活動(dòng)，重點(diǎn)檢查未的合作科室、腫瘤科、醫(yī)療美容科、整形外科、皮膚科、口腔科、醫(yī)學(xué)影象科等發(fā)現(xiàn) 1 人扣 7 分沒(méi)有發(fā)現(xiàn)7 分1.65 分科室值班表，檢查是否安排試用期 獨(dú)立值班；醫(yī)師、護(hù)士是否按規(guī)定辦理 手續(xù)，重點(diǎn)檢查引進(jìn)調(diào)

2、入 、歸國(guó) 、合同聘用 、退休反聘 及臨床發(fā)現(xiàn) 1 例試用期獨(dú)立班扣 5 分發(fā)現(xiàn) 1 例醫(yī)師、護(hù)士是否按規(guī)定辦理手續(xù)扣 3 分本院醫(yī)生值班同時(shí)帶骨三、骨四進(jìn)修醫(yī)生、研究生，總住院醫(yī)兼管但值班表:標(biāo)識(shí)還不夠清楚，已向科 反饋。5 分2.110 分是否建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度無(wú)制度扣 10 分；有制度但不健全或未及時(shí)更改新酌情扣分建立各項(xiàng)規(guī)章制度，在 ISO 文件的基礎(chǔ)上，根據(jù) “醫(yī)院管理年”三甲復(fù)核要求補(bǔ)充、修改10 分項(xiàng)目檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分2.210 分隨機(jī)考核醫(yī)療科室、護(hù)士長(zhǎng)各2 名對(duì)醫(yī)療制度的掌握情況有 1 人不了解或基本不掌握扣 5 分；了解掌握不足酌情扣分掌握10 分2.31

3、5 分檢查住院病區(qū)醫(yī)生交病例；疑難病例；質(zhì)量控制本；培訓(xùn)；術(shù)前討論等 6 個(gè)本情況1 個(gè)病區(qū)缺項(xiàng)扣 5 分內(nèi)容質(zhì)量不符合要求酌情扣分各種 健全，有管床醫(yī)生及科 審核簽字。培訓(xùn) （骨三、骨四共用），術(shù)前 比較認(rèn)真，時(shí)間、地點(diǎn)、參加人及患者自然項(xiàng)目填寫齊全，討內(nèi)容基本符合要求（術(shù)前 及 依據(jù)，手術(shù)指征擬手術(shù)麻醉、術(shù)前可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策等）缺點(diǎn)：疑難病例 不夠認(rèn)真，質(zhì)控本有定期檢查但缺乏統(tǒng)計(jì)匯總及 措施扣 1 分。14 分3.15 分查閱醫(yī)生“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練制度、措施及訓(xùn)練無(wú)制度和措施扣 5 分；有制度和措施但扣 3 分無(wú)措施訓(xùn)練扣 2 分3 分12.25 分院容院貌是否整潔不符合要求扣 5 分整

4、潔5 分12.35 分醫(yī)院衛(wèi)生間是否潔凈不符合要求扣 5 分衛(wèi)生間比較潔凈5 分17.120 分隨機(jī)5 名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況，看患者是否了解經(jīng)治醫(yī)師（三級(jí)）、責(zé)任護(hù)士的以及、治療方案等，醫(yī)務(wù)是否做必要的說(shuō)明和解釋一例未做 5 分扣分了解 8、9、10、12、15 床知道經(jīng)治醫(yī)師（三級(jí)）、責(zé)任護(hù)士的以及、治療方案等20 分項(xiàng)目檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)實(shí)得分18.110 分是否建立處理制度，公布投訴電號(hào)碼無(wú) 接待制度扣 10 分；未公布 號(hào)碼或 不能接通扣 5 分執(zhí)行院行風(fēng)辦公性文件10 分18.210 分是否及時(shí)受理處理、，查看接待、處理結(jié)果及從接到 到首次反饋處理意見(jiàn)超過(guò)一周扣 5 分；未根據(jù)有效 進(jìn)行 扣 5 分無(wú)受理處理、及0 分19.120 分有無(wú)主動(dòng)定期收集征求意見(jiàn)的制度，措施和有關(guān)未建立制度扣