2022年醫(yī)院控感工作總結(jié)分析行政工作總結(jié)

1、第 PAGE8 頁 共 NUMPAGES8 頁2021年醫(yī)院控感工作總結(jié)分析p p - 行政工作總結(jié) - 在全面認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范（2021年11月版）、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的通知”的規(guī)范精神后，嚴(yán)格依法行醫(yī)，進(jìn)一步貫徹落實衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好2021年醫(yī)院管理年活動督導(dǎo)工作的通知，加強(qiáng)控感質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，仍是今年的主題與目標(biāo)。在組織管理方面，新成立了“醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理小組”；堅持控感工作規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，發(fā)揮了各級組織的醫(yī)院感染管理職能，實施部門負(fù)責(zé)制、提高自我監(jiān)控管理意識

2、，一年來醫(yī)院控感工作得到了院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，通過全院各級人員的共同努力，使這項工作得以良好的運(yùn)行，全年共接受上級行政部門及執(zhí)法監(jiān)督部門工作檢查七次，均獲較好評價。圍繞今年的主題與目標(biāo)，首先加大了依法行醫(yī)，加強(qiáng)控感質(zhì)量管理力度，繼續(xù)做好開展醫(yī)院管理年活動，進(jìn)一步貫徹執(zhí)行國家、衛(wèi)生部的法規(guī)、規(guī)范精神，做到逐條對照，逐條完善，使“規(guī)范”真正融于在每項醫(yī)療工作中。根據(jù)蘇州市環(huán)境保護(hù)局文件 蘇環(huán)字固管 2021 5號關(guān)于規(guī)范使用后一次性輸液瓶管理的通知在控感管理制度方面，今年完善修訂了“XX市X醫(yī)院醫(yī)療廢物安全管理規(guī)定”、“醫(yī)療廢物暫時貯存地清潔衛(wèi)生及隔離消毒制度”；根據(jù)XX市衛(wèi)生局 X衛(wèi)醫(yī) 2021

3、 13號文件“轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）驗收管理的通知”的精神，完善修訂了“消毒供應(yīng)中心（室）制度”共十六項、38條內(nèi)容；結(jié)合本院實際工作情況，制定了“XX市X醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染控制指南”、“XX市X醫(yī)院關(guān)于產(chǎn)婦分娩后胎盤處理規(guī)定”、“XX市X醫(yī)院節(jié)假日醫(yī)院職工在工作中發(fā)生職業(yè)暴露補(bǔ)救措施及處理程序”、“XX市X醫(yī)院X艾滋病職業(yè)暴露后緊急處理措施流程圖”、“XX市X醫(yī)院X醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病等經(jīng)血傳播性疾病的防護(hù)流程圖”、“XX市X醫(yī)院X針刺傷補(bǔ)救措施流程圖”、“XX市X醫(yī)院X醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理流程示意圖”發(fā)放

4、各科室、部門組織員工學(xué)習(xí)。并完善修訂了“手術(shù)室消毒隔離制度”。在控感知識培訓(xùn)方面，今年仍然特別強(qiáng)調(diào)“洗手”的重要性，進(jìn)一步增強(qiáng)在職人員法制觀念，規(guī)范自我行為。在控感知識培訓(xùn)方面，按計劃組織在職員工、新職工、工人進(jìn)行控感在職教育培訓(xùn)25次，共有1522人次參加了培訓(xùn)。今年共有26人次參加了江蘇省級、蘇州市級的控感培訓(xùn)學(xué)習(xí)7次。根據(jù)衛(wèi)生部、XX省、XX市衛(wèi)生行政部門的要求，仍堅持“醫(yī)院感染病例的前瞻性監(jiān)測”，采取了前瞻性監(jiān)測與回顧性監(jiān)測相結(jié)合的全面綜合性監(jiān)測工作方式，定時下病區(qū)收集臨床資料，及時掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性情況，為醫(yī)院感染的控制，及時提供了科

5、學(xué)依據(jù)。今年還開展了呼吸內(nèi)科病房有關(guān)“住院病人呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染情況”的目標(biāo)性監(jiān)測工作。按時完成省監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院和XX市監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病情況的調(diào)查匯總分析p p ，并按季上報，及時完成省、市控感監(jiān)控網(wǎng)辦公室下達(dá)給我們監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院的指令性任務(wù)。完成了江蘇省護(hù)理學(xué)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會的“江蘇省護(hù)理人員銳器傷情況調(diào)查”工作。在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上，著重完善了一些可能出現(xiàn)問題的關(guān)鍵接口，切實抓好重點部門、重點環(huán)節(jié)的感染管理。特別是今年接到省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（室）驗收管理的通知精神后，醫(yī)院加大了對供應(yīng)室必要硬件設(shè)備配備，增添了二臺“自動器械清洗消毒機(jī)”、“器械滅菌撐開架”、安裝投

6、入了水處理系統(tǒng)。在手術(shù)室增添了一臺“低溫內(nèi)鏡（腔鏡）自動清洗滅菌器”。對血透室、醫(yī)療廢物暫時貯存地在重新選址后，進(jìn)行改建建筑、規(guī)范布局流程工作。進(jìn)一步協(xié)調(diào)、解決和改進(jìn)重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染問題，提供控感的技術(shù)指導(dǎo)和幫助。包括：醫(yī)院抗生素軟件數(shù)據(jù)安裝問題分析p p 及解決辦法；將所有門診小手術(shù)均改放到醫(yī)院手術(shù)室（因門診手術(shù)室的建筑布局流程不規(guī)范）；對核醫(yī)學(xué)科的放射、重金屬及有害物質(zhì)規(guī)范排放問題；兒科病房、特嬰室的醫(yī)院感染管理要求；病理科感染管理要求和職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)；對骨科病區(qū)和手術(shù)室進(jìn)行愛滋病病毒職業(yè)暴露和防護(hù)要求（病人為HIV感染者）；ICU、神經(jīng)外科病區(qū)的MRSA病原菌的預(yù)防和控制措

7、施；重申了門診部各重點科室（門診注射室、換藥室、五官科、計劃生育室、口腔科）醫(yī)院感染管理要求。對照省供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)實地進(jìn)行行政查房，并對醫(yī)院醫(yī)療廢物安全管理方面，除進(jìn)行行政查房外，還規(guī)范了醫(yī)療廢物安全處置、收集、管理，做好個人防護(hù)工作，提供技術(shù)幫助，減少杜絕了醫(yī)院感染和醫(yī)性感染的危險隱患。在終末質(zhì)量管理上，每月堅持醫(yī)院感染管理的考核工作，全年累計考核全院各部門共767個門次數(shù)；按時召開工作例會，并且做好質(zhì)量反饋，通過每月、每季醫(yī)院感染發(fā)病情況和季度分析p p 、醫(yī)院感染的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測及相關(guān)因素分析p p 調(diào)查，及時為臨床醫(yī)、護(hù)人員提供了控感信息與依據(jù)，有力地保障了三級醫(yī)院的質(zhì)量控制指標(biāo)。定期和不

8、定期地對醫(yī)院進(jìn)行消毒滅菌效果和衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測，年內(nèi)共進(jìn)行消毒隔離監(jiān)測抽查采樣2791份，結(jié)果100合格。所有監(jiān)測要求內(nèi)容均按衛(wèi)生部“規(guī)范”要求執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進(jìn)措施，將隱患消滅在萌芽狀態(tài)。一年里（06.1107.10），全院出院人數(shù)17989人，調(diào)查出醫(yī)院感染病人1008人，為1156例次數(shù)，已報1156例次數(shù)，無漏報情況發(fā)生，醫(yī)院感染人感染率為5.60；例次感染率為6.43；漏報率為“0”；住院病人標(biāo)本送檢率112.80。住院病人較去年同期增加了1249人，人次、例次醫(yī)院感染率較去年同期分別上升了1.27、1.57，無類手術(shù)切口感染發(fā)生，與去年同期相同，均符合三級醫(yī)院控感質(zhì)量指標(biāo)要求。

9、根據(jù)今年我院醫(yī)院感染發(fā)病部位分析p p 顯示：下呼吸道感染占59.34（686/1156）；上呼吸道感染占9.60（111/1156）；胃腸道感染占8.56（99/1156）；泌尿道感染占10.57（97/1156）；我院醫(yī)院感染發(fā)病的前四個部位與去年同期相比有所差異。下呼吸道感染依然在我院獨(dú)占鰲頭，比去年同期上升了9.34；上呼吸道感染比去年同期上升了0.86；胃腸道感染、泌尿道感染，分別較去年同期相比下降了4.49、2.45。提示了我院今后預(yù)防醫(yī)院感染的重點部位。嚴(yán)格消毒隔離制度，加強(qiáng)對醫(yī)院探陪人員感染管理，加強(qiáng)住院病人飲食衛(wèi)生，盡量減少侵入性操作，是2021年本院感染管理的關(guān)鍵所在。從各

10、科醫(yī)院感染發(fā)病情況，感染率大于10質(zhì)控指標(biāo)要求的前七位科室分別為：ICU 73.70、呼吸內(nèi)科25.50、神經(jīng)外科17.40、老年病科16.80、血液內(nèi)科14.70、神經(jīng)內(nèi)科13.70、腎內(nèi)科12.20。ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科科室較去年同期相比，均分別上升了10.50、10.20、2.10、2.10；血液內(nèi)科、老年病科、神經(jīng)外科科室較去年同期相比，均分別下降了3.10、2.10、0.40，今后應(yīng)特別注重加強(qiáng)對這些高危科室的醫(yī)院感染管理工作。根據(jù)疾病分類與醫(yī)院感染發(fā)病情況來看，我院大于10質(zhì)控指標(biāo)要求感染發(fā)病率高的疾病為：患交界惡性腫瘤疾病類患者占17.60；患惡性腫瘤疾病類患者占1

11、6.90；患精神行為障礙類患者占16.70；患循環(huán)系統(tǒng)疾病類患者占14.20；患呼吸系統(tǒng)疾病類患者占12.10，對這五類高危疾患人群，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制。從醫(yī)院感染的危險因素分析p p 顯示，氣管切開/插管、使用呼吸機(jī)而導(dǎo)致的下呼吸道感染發(fā)生率分別為80.83、78.57；泌尿道插管導(dǎo)致的泌尿道感染發(fā)生率為14.46。以上三項危險因素的醫(yī)院感染發(fā)生率與去年同期相比，分別下降了2.71、8.22、42.28，從這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示出，醫(yī)院的侵入性操作仍是誘發(fā)醫(yī)院感染的重要危險因素。今年（06.1107.10）住院病人17989例，發(fā)現(xiàn)有12087例病人在入院后先后均使用了抗生素，住院病人抗生

12、素使用率為67.14，雖然較去年同期相比下降了2.84，但與三級醫(yī)院抗感染藥物使用率應(yīng)小于50標(biāo)準(zhǔn)，還相差甚遠(yuǎn)。一年里（06.1107.10），從醫(yī)院感染病例中，共培養(yǎng)出病原體893株，比去年同期增加了508株，其中真菌356株占首位，占39.87，與去年同期相比下降了11.82；其次為不動桿菌屬106株，占11.87、假單胞菌屬90株，占10.08、克雷伯氏菌屬71株，占7.95，較去年同期相比，占比情況分別上升了4.86、4.11、1.20。其主要感染部位，以下呼吸道為主（共670株）和胃腸道（共72株）、泌尿道（共57株）；排序與去年同期相同。從科室與醫(yī)院感染病原菌種屬分布情況看，腫瘤外

13、科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、放療科、心胸外科、血液科、腫瘤內(nèi)科、ICU室，均以二重感染（真菌感染）多見，從而需進(jìn)一步加強(qiáng)對以上科室、感染病原菌和感染部位的防范與治療，正確合理使用抗感染藥物，應(yīng)按2021年2月8日江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，抗菌藥物使用率應(yīng)力爭小于50（調(diào)查結(jié)果顯示，我院今年住院病人抗生素使用率為67.14，在這方面還需加強(qiáng)努力），減少交叉感染及內(nèi)性感染的發(fā)生。另外值得一提的是，從醫(yī)院感染病例中，細(xì)菌實驗室共分離出金黃色葡萄球菌65株，其中有59株為MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌），此菌耐藥率已達(dá)90.77，該耐藥菌株除1株為ICU的泌尿道感染部位外，其余均分布在下呼吸道，