肝硬化概念和生理功能及診斷

1、肝硬化概念和生理功能及診斷概念 是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。是一種常見(jiàn)的慢性肝病。 病理：肝細(xì)胞變性、壞死、再生、結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟變形，變硬。 臨床：肝功能損害、門脈高壓。肝臟的生理功能 肝臟是人體最大的腺體，它在人類三大物質(zhì)的代謝膽汁生成解毒凝血免疫熱量產(chǎn)生及水與電解質(zhì)的調(diào)節(jié)中,均起著非常重要的作用，因些有人把肝臟稱做人體內(nèi)的一個(gè)巨大的“化工廠”，肝內(nèi)進(jìn)行的生物化學(xué)反應(yīng)達(dá)500種以上，其主要生理功能是： 一代謝功能糖代謝： 糖元的合成和分解。食物中的淀粉和糖類，消化后變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收，肝臟將它合成肝糖原貯存起來(lái)；當(dāng)機(jī)

2、體需要時(shí)，肝細(xì)胞又能把肝糖原分解為葡萄糖供機(jī)體利用,當(dāng)血液中血糖濃度變化時(shí)，肝臟具有調(diào)節(jié)作用。 糖酵解、糖異生、氧化等 ， 保持血糖的穩(wěn)定。脂肪代謝： 肝在脂類的消化、吸收、運(yùn)輸、分解與合成中均起重要作用。 肝是合成膽固醇與磷脂的重要器官。 脂肪酸分解酮體的生成與氧化脂蛋白合成和運(yùn)輸?shù)染诟闻K內(nèi)進(jìn)行。 肝合成VLDL、HDL、LACT，參與脂肪和膽固醇的運(yùn)輸。蛋白質(zhì)代謝：肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官；球蛋以外的球蛋白酶蛋白及血漿蛋白的生成維持及調(diào)節(jié)都要有肝臟參與；除分支氨基酸外，其它氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)的場(chǎng)所尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進(jìn)行。維生素代謝：許多維生素如A、E、D和k的合成與儲(chǔ)

3、存均與肝臟密切相關(guān)，肝臟明顯受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)維生素K代謝異常。V-K是凝血因子、發(fā)揮功能不可缺少。將維生素D轉(zhuǎn)化為1.25-OH-D3.激素代謝：肝臟參與激素的（轉(zhuǎn)化、降解和）滅活，當(dāng)肝功長(zhǎng)期損害時(shí)可出現(xiàn)性激素失調(diào)，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。、睪丸萎縮，乳房發(fā)育；月經(jīng)不調(diào)，還可出現(xiàn)肝掌及蜘蛛痣等。二膽汁生成和排泄 膽紅素的攝取結(jié)合和排泄。Hb血紅素膽紅素。 膽汁酸的生成和排泄都由肝臟承擔(dān)。膽固醇膽汁酸。同時(shí)是處理體內(nèi)的膽固醇的主要環(huán)節(jié)。 肝細(xì)胞制造分泌的膽汁，經(jīng)膽管輸送到膽囊，膽囊濃縮后排放入小腸，幫助脂類物質(zhì)的消化和吸收。如果沒(méi)有膽汁，食入的脂肪約有40%從糞便中丟失，而且還伴有脂溶

4、性維生素的吸收不良，如維生素ADEK。三解毒作用 人體代謝過(guò)程中所產(chǎn)生的一些有害廢物及外來(lái)的毒物毒素、藥物的代謝和分解產(chǎn)物，均在肝臟解毒。 通過(guò)生物轉(zhuǎn)化作用對(duì)內(nèi)源性和外源性非養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)化。增高溶解度，降低毒性，促進(jìn)其排出體外。 生物轉(zhuǎn)化過(guò)程：一相氧化、還原、水解反應(yīng)，二相結(jié)合反應(yīng)。四免疫功能 肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)，它能通過(guò)吞噬隔離和消除入侵和內(nèi)生的各種抗原。五凝血功能 幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，肝臟在人體凝血和抗凝兩個(gè)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡中起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝功破壞的嚴(yán)重程度常與凝血障礙的程度相平行，臨床上常見(jiàn)有些患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。六其它 肝臟參與人體血容量的調(diào)節(jié)

5、熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。如肝臟損害時(shí)對(duì)鈉鉀鐵磷等電解質(zhì)調(diào)節(jié)失衡，常見(jiàn)的是水鈉在體內(nèi)潴留，引起水腫、腹水等。病因和發(fā)病機(jī)制 病毒性肝炎酒精中毒：80g/d, 10年血吸蟲(chóng)病膽汁淤積循環(huán)障礙工業(yè)毒物、藥物營(yíng)養(yǎng)障礙 代謝障礙 血色病 肝豆?fàn)詈俗冃?Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊亂 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎1、病毒性肝炎 我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見(jiàn)，主要為乙型及丙型病毒性肝炎，尤其是慢性活動(dòng)性肝炎階段。肝炎發(fā)展到肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長(zhǎng)至數(shù)拾年?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】2、 酒精中毒 北美，西歐，則以酒精性肝硬化多見(jiàn)。50-90%。長(zhǎng)期大量飲酒，酒精的中間代謝產(chǎn)物

6、乙醛對(duì)肝臟的直接損害，經(jīng)脂肪肝而發(fā)展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機(jī)理。3、 血吸蟲(chóng)病 血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵寄生在門靜脈及分枝，蟲(chóng)卵及其毒性產(chǎn)物的刺激，引起大量結(jié)締組織增生，導(dǎo)致血吸蟲(chóng)病性肝纖維化。4、化學(xué)毒物或藥物 長(zhǎng)期服用異煙肼、四環(huán)素、雙醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等?；疾《拘愿窝渍哂盟幰⒁?。5、膽汁郁積 膽汁性肝硬化（肝內(nèi)、肝外）。自身免疫性膽汁性肝硬化。結(jié)石、腫瘤等。膽紅素、膽汁酸的毒性作用。6、循環(huán)障礙 淤血性肝硬化。慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥(Budd-Chiari綜合征）。肝靜脈和下腔靜脈阻塞。

7、7、代謝障礙 肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~代謝）、血色?。ㄨF代謝）， Alpha1-抗胰蛋白酶缺乏等。血友病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、半乳糖血癥等。 8、營(yíng)養(yǎng)不良 長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良， 特別是蛋白質(zhì)、B族維生素、維生素E和抗脂因子如膽堿等缺乏時(shí)， 能引起肝細(xì)胞壞死、脂肪肝， 直至發(fā)展為營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化。9、 免疫紊亂 自身免疫性肝炎 10、其它原因不明隱原性肝硬化病理分型1、 小結(jié)節(jié)性肝硬化 最常見(jiàn)，結(jié)節(jié)直徑 3-5mm 2、 大結(jié)節(jié)性肝硬化 結(jié)節(jié)大小不等，直徑 1-3cm3、 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化4、 不完全分隔型肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化再生結(jié)節(jié)混合型肝硬化結(jié)節(jié)性肝硬化大體

8、標(biāo)本結(jié)節(jié)性肝硬化大體標(biāo)本肝硬化病理酒精肝大體病理標(biāo)本 病理 病理演變過(guò)程： 肝細(xì)胞壞死、支架塌陷 再生結(jié)節(jié)形成 假小葉形成 肝內(nèi)血管改變、肝血循環(huán)障礙 門脈高壓各種原因肝細(xì)胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建, 肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全 大體形態(tài)改變 早期腫大。 晚期縮小、質(zhì)硬、輕。 組織學(xué)改變 假小葉取代正常肝小葉 組織學(xué)改變組織學(xué)改變【臨床表現(xiàn)】 起病與病程發(fā)展一般均較緩慢，可隱伏35年或十?dāng)?shù)年之久。 分為肝功能代償與失代償期 。 一、代償期 以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主。因勞累或伴發(fā)病而加重

9、。 1、癥狀輕、間歇性、無(wú)特異性。部分病例呈隱匿性經(jīng)過(guò)， 只是在體格檢查、因其他疾病進(jìn)行手術(shù)，甚至在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 2、乏力、食欲減退出現(xiàn)早。 3、消化道癥狀：惡心、腹脹、腹痛、腹瀉。 4、肝脾輕度腫大。 5、肝功能檢查結(jié)果可正?；蜉p度異常。 二、 失代償期 （一） 肝功能減退 （二） 門脈高壓癥 （三） 全身多系統(tǒng)表現(xiàn)（一） 肝功能減退1、全身癥狀 一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差。消瘦、乏力、精神不振、肝病面容、皮膚干枯或浮腫等。以下為肝功減退,雙下肢凹陷性水腫皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。肝病面容2、消化道癥狀 食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。胃腸道粘膜淤血水腫、消化吸收功能障礙、腸道菌群

10、失調(diào)。3、出血傾向和貧血 常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。出血傾向主要由于肝臟合成凝血因子的功能減退 脾功亢進(jìn)所致血小板減少 毛細(xì)血管脆性增加。 患者尚有不同程度的貧血，多由營(yíng)養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。出血和貧血出血傾向4、內(nèi)分泌失調(diào)(三高二低） 雌激素 可在面部、頸、上胸、背部、兩肩及上肢等有腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和或毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌。 女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等 。 雄激素 睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、男性乳房發(fā)育等。 （滅活）醛固酮 、抗利尿激素 腹水形成。 腎上腺皮質(zhì)激素 促黑素細(xì)胞激素增加，皮膚色素沉著、面色黑黃、灰暗無(wú)光-肝病

11、面容。 糖尿病的患病率增加胰島素滅活減少 甲狀腺激素：總T3、游 T3降低，游T4正常/偏高。 因雌激素滅活減少,男性乳房發(fā)育圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張 手掌大、小魚際肌和指端部發(fā)紅稱肝掌蜘蛛痣圖示肝掌和蜘蛛痣5、不規(guī)則低熱致熱因子滅活降低、繼發(fā)感染6、低蛋白血癥7、膽紅素代謝異常：黃疸二、門脈高壓癥 三大臨床表現(xiàn)1、 側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放(門靜脈壓力增高，超過(guò)1.96kpa(200mmH2O)時(shí)) 食管胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張2、 脾腫大3、 腹水1、 側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放(門靜脈壓力增高，超過(guò)1.96kpa(200mmH2O)時(shí)) （1） 食管胃底靜脈曲張 （2） 腹壁靜脈曲

12、張 （3） 痔靜脈擴(kuò)張肝靜脈回流受阻時(shí)側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖痔靜脈(叢)曲張臍靜脈叢擴(kuò)張致腹壁靜脈曲張食管胃底靜脈(叢)曲張（3） 痔靜脈擴(kuò)張 食管胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張痔靜脈擴(kuò)張 痔靜脈擴(kuò)張 食管胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張常為中度脾腫大，部分可達(dá)臍下，主要原因?yàn)槠⑴K淤血，毒素及炎癥因素引起，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生也有關(guān)系。脾臟多為中等硬度，表面光滑，邊緣純圓，大脾可觸及脾切跡。上消化道大出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小、甚至不能觸及，這對(duì)鑒別確定食管靜脈曲張破裂出血有很大的價(jià)值。脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和或紅細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)。2、 脾腫大體檢脾大3、 腹水形成原因：門脈

13、壓力增高 300mmH2O ,生成肝淋巴液血漿膠體滲透壓降低 低蛋白血癥30g/L 體液因素 有效循環(huán)血容量不足，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，鈉水重吸收增加。 其它因素 繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素 ，水鈉潴留 心房鈉尿肽相對(duì)不足。 腹水形成的機(jī)制：鈉、水的過(guò)量潴留門脈高壓：PVP300mmH2O低白蛋白血癥: 500 x106 /L ， PMN250 x10 6/L（多形核白細(xì)胞） 血性腹水應(yīng)疑為癌。五、 B超檢查 肝脾大小、形態(tài)(早期:肝回聲強(qiáng)、粗大,脾大不能觸及,但B超可發(fā)現(xiàn)) 門靜脈 大于14mm、脾靜脈增寬。脾厚大于40mm 腹水(晚期肝縮小、門靜脈增寬、腹水)。乙肝后肝硬化失代償期

14、，可見(jiàn)肝臟萎縮，大量腹水 六、食管吞鋇X線檢查食管靜脈曲張呈蚯蚓狀或蟲(chóng)蝕樣。胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。 X線鋇餐見(jiàn)蚯蚓樣食管下1/3增寬, 充盈缺損七、 胃鏡檢查 靜脈曲張部位、程度。 上消化道出血時(shí)明確出血部位。胃鏡下見(jiàn)食管靜脈曲張,右圖為中度曲張,見(jiàn)4條曲張靜脈,直徑小于5mm重度食管靜脈曲張,結(jié)節(jié)狀,表面透見(jiàn)藍(lán)色,直徑6mm以上八、 肝穿活檢 可早期發(fā)現(xiàn)及確定診斷。見(jiàn)假小葉形成九、 腹腔鏡檢查 觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變。 可行活檢。 【診斷】失代償期肝硬化，根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查?？勺鞒鲈\斷。肝硬化的主要診斷依據(jù)是：病史 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲(chóng)病、酗酒及營(yíng)養(yǎng)

15、失調(diào)史。肝臟可稍大，晚期?？s小、質(zhì)地變硬、表面不平。肝功能減退。門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。肝活檢有假小葉形成。Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床上常用的用以對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)最早由Child于1964年提出，當(dāng)時(shí)Child將患者5個(gè)指標(biāo)（包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間）的不同狀態(tài)分為三個(gè)層次，分別記以1分，2分和3分，并將5個(gè)指標(biāo)計(jì)分進(jìn)行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，從而根據(jù)該總和的多少將肝臟儲(chǔ)備功能分為A、B、C三級(jí)，預(yù)示著三種不同嚴(yán)重程度的肝臟損害（分?jǐn)?shù)越高，肝臟儲(chǔ)備功能越差）。但由

16、于患者的一般狀況項(xiàng)常常不易計(jì)分，隨后Pugh提出用肝性腦病的有無(wú)及其程度代替一般狀況，即如今臨床常用的Child-Pugh改良分級(jí)法，其具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下表： 注： 如果是PBC（原發(fā)性膽汁性肝硬化）或PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）： 總膽紅素（umol/L）：1768為1分，68170為2分，170為3分； 分級(jí)： A級(jí)：56分 B級(jí)：79分 C級(jí)：10分(包括10分） Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)自提出以來(lái)，一直受到臨床醫(yī)學(xué)工作者的廣泛認(rèn)同，并因此為肝硬化患者治療方案的選擇提供了較具體的臨床參考，具有重要的臨床價(jià)值。臨床常用肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級(jí)(A級(jí): 56 分； B級(jí): 7

17、9 分； C級(jí): 1015 分) 項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）51白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)）6腹水無(wú)少多肝性腦病無(wú)12期34期鑒別診斷 （一） 肝脾腫大的鑒別 慢性肝炎 原發(fā)性肝癌 華支睪吸蟲(chóng)病 （二） 腹水及腹脹的鑒別 結(jié)核性膜炎 縮窄性心包炎 慢性腎炎 腹腔內(nèi)腫瘤及卵巢囊腫（三） 與肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血 消化性潰瘍、出血性胃炎、癌等。 肝性腦病 低血糖、尿毒癥、糖尿病等。 功能性腎衰竭 慢性腎炎、急性腎小管壞死等?！局委煛?一、一般治療 休息 代償期 勞逸結(jié)合。 失代償期 臥床休息為主。 飲食 高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易消化食物。 肝性

18、腦病先兆 限制蛋白質(zhì)。 腹水時(shí) 少鹽或無(wú)鹽飲食。 忌酒。 二、 支持治療 失代償期宜輸液補(bǔ)充能量。 補(bǔ)充維生素C、胰島素、氯化鉀。 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 補(bǔ)充白蛋白、血漿。三、 藥物治療 無(wú)特效藥。 用藥原則 少用藥、用必要藥。 不宜濫用“護(hù)肝藥”。 保護(hù)肝細(xì)胞的藥物 如肝泰樂(lè)、還原型谷胱甘肽、甘草制劑等。 抗病毒治療1、核苷類 拉米夫定 100mg qd 阿德福韋酯10mg qd 恩替卡韋 0.5mg qd 替比夫定 替諾福韋2、聚乙二醇干擾素抗病毒的指征：肝功較好，無(wú)并發(fā)癥的乙肝肝硬化患者 大三陽(yáng)HBeAg+：HBV-DNAnX105copy/ml 小三陽(yáng)HBeAg -：HBV-DNA

19、nX104copy/ml 肝功失代償乙肝：HBV-DNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏咭腋我呙缃臃N方法：一次 10g 時(shí)間：0、1、61.之前尚未完成乙肝疫苗接種者，接種疫苗前需進(jìn)行化驗(yàn)，如果乙肝三系統(tǒng)檢查均為陰性，轉(zhuǎn)氨酶正常，應(yīng)按0-1-6程序全程接種乙肝疫苗，接種完第一針乙肝疫苗間隔一個(gè)月后接種第二針，間隔6個(gè)月后接種第三針。對(duì)于新生兒，如果父母雙方均無(wú)乙肝，應(yīng)在該新生兒出生后盡快（24小時(shí)內(nèi)）注射第一針，1個(gè)月后打第二針，6個(gè)月后打第三針。2.之前接種過(guò)乙肝疫苗者，乙肝疫苗的續(xù)種時(shí)間，則應(yīng)參考機(jī)體乙肝保護(hù)性抗體的強(qiáng)弱程度（因?yàn)榻臃N乙肝疫苗產(chǎn)生的乙肝保護(hù)性抗體，并不會(huì)終身存在）：如乙肝保護(hù)性抗體滴

20、度10國(guó)際單位/毫升時(shí)則可不必接種；如果抗體滴度10國(guó)際單位/毫升，特別是5國(guó)際單位/毫升時(shí)則需及時(shí)補(bǔ)種乙肝疫苗，以增強(qiáng)抗體抵抗乙肝病毒的能力。一般來(lái)講，乙肝疫苗全程接種完3針，1個(gè)月后97%的接種者都可測(cè)到表面抗體，在第2年抗體滴度不會(huì)明顯減弱，仍會(huì)保持在這一較高水平，第3年乙肝保護(hù)性抗體維持率就會(huì)降到74%，抗體滴度開(kāi)始逐漸下降（有些人接種后可維持10年左右的時(shí)間）。 乙肝疫苗3.目前使用的乙肝疫苗分為：重組乙型肝炎疫苗（釀酒酵母、漢遜酵母）和重組乙型肝炎疫苗（中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞 (CHO) ）3種。 10g用于常規(guī)免疫，20g用于母嬰阻斷。4.對(duì)乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性母親的新生兒，

21、應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，劑量應(yīng)100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 g重組酵母或20g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（96%）。24h后80%。總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療主要包括：抗病毒 免疫調(diào)節(jié) 抗炎保肝 抗纖維化 對(duì)癥治療其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)征，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)證 一般適應(yīng)證包括：HBV DNA 105 拷貝/m l (HBeAg陰性者為 104 拷貝/ml)ALT 2ULN；如用干擾

22、素治療，ALT應(yīng)10ULN，血總膽紅素水平應(yīng)2ULN；(3) 如ALT 2 ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或G2炎癥壞死。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類和核苷 (酸) 類似物，并各有其優(yōu)缺點(diǎn)。干擾素類的優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少，其缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。核苷 (酸) 類似物的優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者，其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化等?？共《局委煹乃幬镞x

23、擇和流程干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素 有下列因素者常可取得較好的療效：(1) 治療前高ALT水平；(2) HBV DNA 2108 拷貝ml；(3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝臟纖維化程度輕；(7) 對(duì)治療的依從性好； (8) 無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染者 抗病毒治療的推薦意見(jiàn) (二) HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5 MU (可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為6個(gè)月 (I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)52 (II)。應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化。如治療6個(gè)月無(wú)應(yīng)答者，可改用其他抗病毒

24、藥物。2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定?？共《局委煹耐扑]意見(jiàn) (二) HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次 (每次至少間隔6個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥 (II)，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)。4阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定 (II)。5恩替卡韋 0.5mg (對(duì)拉米夫定耐藥患者為1m

25、g)，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。 抗病毒治療的推薦意見(jiàn) (三) HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年 (I)。2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，療程至少1年 (I)。3阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服，療程至少1年。 當(dāng)監(jiān)測(cè)3次 (每次至少間隔6個(gè)月) HBV DNA檢測(cè)不到 (PCR法) 或低于檢測(cè)下限和ALT正常時(shí)可以停藥（II）。4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，療程至少1年。治療終點(diǎn)同阿德福韋酯 (II)。5恩替卡韋 0.5mg (對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參

26、照阿德福韋酯。四、 腹水的治療 著重于改善肝功能 （一） 限制鈉、水的攝入。 鈉鹽 500-800mg/d。食鹽 水量 1000ml/d，有稀釋性低鈉血癥（125mmol/l)者， 500ml/d 。 15%患者限鈉、水后出現(xiàn)自發(fā)性利尿。（二）增加鈉、水的排出 利尿劑留鉀利尿劑 螺內(nèi)酯排鉀利尿劑 呋塞米、氫氯噻嗪。尿鈉/尿鉀比值 1 螺內(nèi)酯。尿鈉/尿鉀比值 1 呋塞米+螺內(nèi)酯。 劑量比例：100mg/40mg 導(dǎo)瀉利尿劑無(wú)效時(shí)可用甘露醇導(dǎo)瀉。（三） 放腹水加輸白蛋白 每日或每周3次放腹水4000-6000ml/次。 每次放腹水同時(shí)輸注白蛋白40g。（四） 提高血漿膠體滲透壓 少量多次輸注鮮血或白蛋白。 腹水濃縮回輸 是治療難治性腹水的較好辦法。 腹水經(jīng)濃縮處理，再靜脈回輸。 腹腔-頸靜脈引流五、 門脈高壓癥的治療 1.手術(shù)治療：根據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險(xiǎn)性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病