腹外疝病人的護(hù)理原則和要求

1、腹外疝病人的護(hù)理原則和要求 腹外疝：腹內(nèi)某一臟器或組織連同壁層腹膜經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而成，是外科最常見(jiàn)疾病之一。常見(jiàn)有：腹股溝斜疝、直疝、股疝、切口 疝、臍疝、白線疝。疝體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常的解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。常發(fā)生于腹部。第一節(jié) 概 論腹內(nèi)疝：則因腹內(nèi)的臟器或組織不正常地進(jìn)入 腹腔內(nèi)原有孔隙或因病變或手術(shù)而形 成的腹內(nèi)空隙而發(fā)生。常見(jiàn)有：小腸內(nèi)疝、大網(wǎng)膜內(nèi)疝、 閉孔內(nèi)疝。小腸內(nèi)疝病因：兩大因素（一）腹壁強(qiáng)度降低：為病變基礎(chǔ) 1.先天性：先天性腹壁強(qiáng)度降低最常見(jiàn)于某些 組織穿過(guò)腹壁的部位 。 如：精索穿過(guò)腹股溝管；股動(dòng)、靜

2、脈穿過(guò) 股管；臍血管穿過(guò)臍環(huán)等。 2.后天性 腹壁切口愈合不良，外傷及感染 切口 年老體弱或肥胖造成肌肉萎縮。 股管7右側(cè)腹股溝斜疝8直疝 腹壁切口愈合不良、感染致切口疝（二）腹內(nèi)壓力增高 為誘發(fā)因素：1. 慢性咳嗽、老慢支2. 長(zhǎng)期便秘 3. 長(zhǎng)期排尿困難：前列腺增生 4. 腹水：肝硬化 5. 妊娠、舉重 正常人雖有腹內(nèi)壓增高，若腹壁強(qiáng)度正 常，則不致發(fā)生疝。 腹外疝的組成: 疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物、 疝外被蓋。 1. 疝環(huán)（疝門）：是疝突向體表的門戶， 亦即薄弱點(diǎn)或缺損所在。 2. 疝囊：是壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成 的囊袋。二、病理解剖.疝內(nèi)容物：是進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織。 有：小腸、大

3、網(wǎng)膜、結(jié)腸、膀胱。 .疝外被蓋：是指疝囊以外的各層組織。 包括：皮膚、皮下組織、肌肉、筋 膜等。 臨床類型 四種 （一）易復(fù)性（可復(fù)性）疝： 早期階段。 一般腹外疝在病人站立、行走、勞動(dòng) 或腹內(nèi)壓聚增時(shí)突出，在平臥、休息或用手 向腹腔推送時(shí)又可回納到腹腔內(nèi)，則稱為易 復(fù)性疝 （二）難復(fù)性疝：有些腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)突 出，致囊頸受摩擦而損傷，并與囊壁產(chǎn)生粘連， 使內(nèi)容物不能完全回納，稱為難復(fù)性疝。（三）嵌頓性疝： 疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi) 容物強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸進(jìn)入疝囊，疝囊頸彈 性回縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納. （內(nèi)容物受壓血循環(huán)障礙,腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng) 尚可捫及及時(shí)解除嵌頓可恢復(fù)正常）

4、（四）絞窄性疝： 嵌頓性疝發(fā)展至腸壁動(dòng)脈血流障 礙階段，即為絞窄性疝。（此時(shí)腸膜 動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去彈性和蠕動(dòng)， 變黑壞死） 嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際是一個(gè)病 理過(guò)程的兩個(gè)階段，臨床上難截然區(qū)分 斜疝： 從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出 向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)，并可進(jìn)入陰囊。是最多見(jiàn)的腹外疝(占全部腹外疝75%-90%,占腹股溝疝85%-95%）腹股溝疝腹股溝斜疝腹股溝直疝第二節(jié) 腹股溝疝一、腹股溝斜疝男:女=15:1，右側(cè)左側(cè)腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹壁下動(dòng)脈內(nèi)環(huán)腹股溝淺環(huán)腹股溝區(qū)解剖概要腹股溝區(qū)：下界腹股溝韌帶、內(nèi)界腹直肌外緣、上界 髂前上棘至腹直肌外緣的一條水平線

5、圍成腹股溝韌帶腹直肌外緣髂前上棘（一）腹股溝區(qū)層次 由淺而深：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜。腹膜外脂肪和壁層腹膜皮下組織和淺筋膜皮膚腹外斜肌腹直肌腹壁橫斷面腹內(nèi)斜肌腹橫肌壁層腹膜腹膜外脂肪腹橫筋膜腹壁橫斷面腹外斜肌陷窩韌帶腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹股溝淺環(huán)（二）腹股溝管解剖： 腹股溝管位于腹前壁、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。成人管長(zhǎng)4-5cm，走向由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。 男有精索，女性有子宮圓韌帶通過(guò)。 弓狀下沿精索腹股溝韌帶腹股溝管內(nèi)口即深環(huán)： 是腹橫筋膜的卵圓形裂隙；腹股溝管外口即淺環(huán)： 是腹外斜肌腱膜的

6、三角形裂隙；內(nèi)環(huán)腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)）腹股溝管有四壁： 前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜， 但側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋； 后壁為腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1 /3有聯(lián)合腱； 上壁為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。 下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管示意圖發(fā)病機(jī)制（一）先天性斜疝： 胚胎早期，隨著睪丸下降，帶動(dòng)內(nèi)環(huán)腹膜下移動(dòng)，形成腹膜鞘突，嬰兒出生后，鞘突不閉鎖或閉鎖不全，則與腹腔相通，鞘狀突成為疝囊，當(dāng)小兒腹內(nèi)壓增高時(shí)，腹腔臟器進(jìn)入未閉合的鞘狀突。由于右側(cè)睪丸比左側(cè)下降晚，鞘狀突閉合晚，故右側(cè)腹股溝疝多見(jiàn)。先天性斜疝：（二）后天性斜疝： 與腹股溝區(qū)的腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高有關(guān)。 腹股溝區(qū)解剖

7、缺損、肌肉筋膜發(fā)育不全導(dǎo)致腹股溝區(qū)的腹壁強(qiáng)度降低36輸精管鞘突附睪睪丸鞘膜腔疝囊臨床表現(xiàn)和診斷共同特征：腹股溝區(qū)出現(xiàn)一腫塊，逐漸增大， 伴輕度墜脹感。1. 易復(fù)性斜疝 特點(diǎn)：腫塊的出現(xiàn)與體位和腹內(nèi)壓增高有 關(guān)。腫塊呈梨形，可降至陰囊或大 陰唇，用手指緊壓腹股溝管深環(huán)， 、 可阻止腫塊出現(xiàn)。雙側(cè)腹股溝斜疝睪丸斜疝斜疝易 復(fù) 性 斜 疝2. 難復(fù)性斜疝 特點(diǎn)：腹股溝區(qū)梨形腫塊不能完全回納。3 嵌頓性疝 特點(diǎn)：多由易復(fù)性疝演變而來(lái)。常發(fā)生在腹 內(nèi)壓驟增時(shí)，疝塊突然增大，疼痛明 顯，疝塊不能回納。常伴有機(jī)械性腸 梗阻表現(xiàn)。4、絞窄性疝特點(diǎn)：具有嵌頓性疝的臨床特征。有腸壞死穿孔時(shí)，疼痛可因壓力驟減減輕，

8、易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。絞窄時(shí)間長(zhǎng)且嚴(yán)重者全身中毒癥狀嚴(yán)重。注意：嵌頓性疝與絞窄性疝沒(méi)有截然分界 ，并且多發(fā)生于腹股溝斜疝。 鑒別診斷 包塊進(jìn)入陰囊是其特點(diǎn)診斷容易。 但應(yīng)與下列疾病鑒別： 睪丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液 透光試驗(yàn) 精索鞘膜積液 隱 睪處理原則：非手術(shù)治療和手術(shù)治療（一 ）非手術(shù)治療（1）嬰幼兒腹肌可隨生長(zhǎng)增強(qiáng)，1歲以下可暫不手術(shù)，采用棉線束或繃帶壓迫內(nèi)環(huán)。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病不能手術(shù)者，可用疝帶壓迫內(nèi)環(huán)防止脫出，但長(zhǎng)期使用，疝帶反復(fù)摩擦囊頸使其受損，易與疝內(nèi)容物粘連。44 （二）手術(shù)治療：是最有效的方法。 術(shù)前必須處理好腹內(nèi)壓增高的因素。否則會(huì)導(dǎo)致疝術(shù)后復(fù)發(fā)。 方法：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)

9、術(shù) 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 1、傳統(tǒng)手術(shù)方法：疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)目的： a. 切除疝囊+高位結(jié)扎 b. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹壁薄弱部分。 （1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：高位結(jié)扎部位在疝囊頸，切去疝囊。高位結(jié)扎應(yīng)是修補(bǔ)術(shù)基本內(nèi)容之一。 適應(yīng)于：2-3歲以內(nèi)的嬰幼兒、絞窄性斜疝因 腸壞死感染嚴(yán)重部不宜修補(bǔ)者。(2) 疝 修 補(bǔ) 術(shù)腹股溝管管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)： 由于成人都存在不同程度的腹股溝管前壁或后壁的薄弱缺損，單純的疝囊高位結(jié)扎不能預(yù)防復(fù)發(fā)，必須對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)和加強(qiáng)。 兩類手術(shù)加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法加強(qiáng)腹股溝管后壁：Bassini法 加強(qiáng)腹股溝管前壁：Ferguson法。疝 修 補(bǔ) 術(shù) 在精索前方

10、將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。 適用于兒童和青少年Ferguson 法 疝 修 補(bǔ) 術(shù)Ferguson 法 疝 修 補(bǔ) 術(shù)Ferguson 法 疝 修 補(bǔ) 術(shù) Bassini法：. 加強(qiáng)腹股溝后壁：疝 修 補(bǔ) 術(shù) 把精索后方腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合健縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)Bassini法疝修補(bǔ)術(shù) 應(yīng)用聚丙烯錐形物和聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行內(nèi)環(huán)充填和貼補(bǔ)腹股溝管后壁，也叫疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。2 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)： 1.極

11、低的復(fù)發(fā)率 1% 2.手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短。 3.創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕。 4.恢復(fù)正?；顒?dòng)和工作所需時(shí)間短3經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：目前臨床開展較少。（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則原則： 緊急手術(shù)，解除梗阻，防止疝內(nèi)容物壞死。具備下列情況可手法復(fù)位：（1）嵌頓在3-4h內(nèi)，局部壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激征。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病估計(jì)未絞窄壞死的。復(fù)位的方法： 病人頭低足高位，注射嗎啡和度冷丁止痛松弛腹肌，用手持續(xù)緩慢將疝塊送入腹腔。 注意：24小時(shí)內(nèi)必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)。直疝：指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)直疝三角區(qū)突出而形成的疝。 常見(jiàn)于年老體弱者。二、腹股溝直疝外側(cè)邊：腹

12、壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣直疝三角的解剖要點(diǎn)底 邊：腹股溝韌帶 特點(diǎn)： 此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，腹股溝直疝在此由后向前突出。 后面觀外側(cè)邊（腹壁下動(dòng)脈）底 邊（腹股溝韌帶）內(nèi)側(cè)邊（腹直肌外緣）后面觀外側(cè)邊（腹壁下動(dòng)脈）底 邊（腹股溝韌帶）內(nèi)側(cè)邊（腹直肌外緣） 腹股溝直疝臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn) 常見(jiàn)于年老體弱者，腹股溝區(qū)半球形腫 塊位于腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)，疝內(nèi)容物絕不進(jìn)入陰囊，囊頸寬大，平臥可回納入腹腔，極少發(fā)生嵌頓。 腹股溝直疝斜疝與直疝的鑒別發(fā)病年齡斜疝直 疝鑒別突出途徑與外形 斜 疝直 疝鑒別回納疝塊壓住深環(huán)鑒別精索與疝囊的關(guān)系斜 疝直 疝腹股溝韌

13、帶弓狀下沿睪 提 肌精索鑒別疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系內(nèi)環(huán)后面觀斜 疝直 疝腹壁下動(dòng)脈腹股溝疝疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系斜疝直疝腹壁下動(dòng)脈易嵌頓極少嵌頓 第三節(jié) 股疝 股疝腹內(nèi)臟器通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向股部卵圓窩突出。多見(jiàn)于40歲以上婦女，妊娠腹內(nèi)壓增高是引起股疝的主要原因。股管解剖病理 股管是一狹長(zhǎng)漏斗形間歇，長(zhǎng)約。有上下兩口，上口稱股環(huán)，下口為卵圓窩。卵圓窩位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)下方，下肢大隱靜脈由此進(jìn)入股靜脈。 股管幾乎是垂直的，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一銳角，且股環(huán)較小，周圍是堅(jiān)韌的韌帶，特別容易嵌頓。是腹外疝中嵌頓最多者，可高達(dá)60%，嵌頓后可迅速發(fā)展為絞性疝臨床表現(xiàn) 腹股溝韌帶下方卵圓窩處

14、有一半球形突起。股疝若發(fā)生嵌頓，可引起明顯疼痛，常伴有急性機(jī)械性腸梗阻 癥狀。嚴(yán)重者可掩蓋股疝局部癥狀導(dǎo)致誤診。處理原則 由于容易嵌頓且迅速引起絞窄，因此診斷確定后應(yīng)及時(shí)手術(shù)。對(duì)于嵌頓者更應(yīng)積極手術(shù)。 第四節(jié) 其他腹外疝一、切口疝：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口的疝。最常見(jiàn)的腹壁切口疝是經(jīng)腹直肌切口疝。 多見(jiàn)于腹部縱行切口。 原因：解剖因素 手術(shù)因素 腹內(nèi)壓增加 切口感染 營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、老年等。臨床表現(xiàn)和處理 表現(xiàn)為切口處逐漸膨隆，站立或用力時(shí)明顯，平臥縮小，較大的疝伴有腹部不適或消化不良、腹痛等。切口疝無(wú)完整疝囊，疝內(nèi)容物易與腹壁粘連而成為難復(fù)性疝。切口疝的疝環(huán)寬大，很少嵌頓。 主要以修補(bǔ)為主，疝環(huán)大

15、者可用纖維網(wǎng)片修補(bǔ)。 切口疝 二、臍疝：腹內(nèi)臟器通過(guò)臍環(huán)突出的疝。 （一）小兒臍疝：多見(jiàn)，因臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在啼哭時(shí)疝塊脫出，安靜時(shí)消失，極少嵌頓或絞窄。 小兒2歲以下如無(wú)嵌頓可非手術(shù)治療。2歲后若臍環(huán)直徑大于則手術(shù)治療。 非手術(shù)原則： （二）成人臍疝 ：后天性，少見(jiàn)，多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦女。由于疝環(huán)小，易嵌頓絞窄，應(yīng)手術(shù)治療。 第五節(jié) 護(hù) 理 護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估 1 健康史：病人有無(wú)抽煙、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、 腹水等病史。有無(wú)手術(shù)、切口感染史。 2 身體狀況：疝塊大小、質(zhì)地、有無(wú)壓痛，能否回納有無(wú)腸梗阻或腸絞窄。 3 心理狀況病人有無(wú)焦慮病人是否掌握預(yù)防腹內(nèi)壓增高的知識(shí)。

16、（二）術(shù)后評(píng)估 1 手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)方式 2 康復(fù)情況：切口愈合情況，有無(wú)切口感染，有無(wú)陰囊血腫 護(hù)理診斷 1、知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓增高的知識(shí) 2、潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊血腫、切口感染。 護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理：（1）消除腹內(nèi)壓增高的因素、吸煙者戒煙、預(yù)防感冒受涼，保持大便通暢。術(shù)前有導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素應(yīng)糾正后再手術(shù)。（2）巨大疝者，告知病人多臥床休息，離床活動(dòng)時(shí)使用疝帶，避免脫出防止嵌頓。 （3）觀察腹部情況：應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生。（4）灌腸與排尿：術(shù)前灌腸，防止術(shù)后腹?jié)q及排便困難，術(shù)前應(yīng)排空膀胱，防止術(shù)中誤傷膀胱。（5）嵌頓性及絞窄性疝的術(shù)前護(hù)理：一般需 要緊急手術(shù)，故除一般護(hù)理

17、外還應(yīng)積極 的術(shù)前準(zhǔn)備。2、術(shù)后護(hù)理：（1）體位：平臥位，膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)微 曲，以松弛切口張力和減少腹內(nèi)壓，利于 傷口愈合減輕疼痛，次日可改半臥位。（2）飲食：術(shù)后6-12h無(wú)嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，逐漸 過(guò)度到普食，行腸吻合術(shù)者應(yīng)肛門排氣后進(jìn)食。（3）活動(dòng)：術(shù)后3-5天可離床活動(dòng)。無(wú)張力疝 修補(bǔ)術(shù)者可早期離床活動(dòng)（術(shù)后1-2天）。 年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝者可延遲下床活動(dòng)時(shí)間（術(shù)后7-10天）。 （4）防止腹內(nèi)壓增高： 避免腹內(nèi)壓增高的因素；病人咳嗽時(shí)保 護(hù)切口，并注意保暖防止受涼，避免切口裂開手術(shù)失敗；便秘者及時(shí)給予通便藥物，勿用力排便。（5）預(yù)防陰囊水腫 ： 因其位置低，易積血積液

18、導(dǎo)致水腫，術(shù)后可用丁字帶將陰囊托起，注意觀察有無(wú)陰囊腫脹。（6）預(yù)防切口感染： 是復(fù)發(fā)原因之一，術(shù)后積極應(yīng)用抗生素；保持敷料清潔干燥（易被大、小便污染）注意切口有無(wú)感染征兆。（7）術(shù)后尿儲(chǔ)留可肌注胺甲先膽堿毫克，促進(jìn)膀胱平滑肌的收縮，必要時(shí)導(dǎo)尿。健康教育 （一）出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月避免參 加重體力勞動(dòng)。（二）注意避免腹內(nèi)壓增高的因素。（三）疝復(fù)發(fā)者應(yīng)及早診治。97謝謝！ 第十八章 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理 第一節(jié) 解剖生理概要（一） 腹膜 是一層很薄的漿膜，面積很大，幾乎與全身皮膚面積相等。腹膜分臟層和壁層，臟層和壁層之間有潛在腔隙稱腹膜腔。是人體最大的體腔，正常時(shí)腹膜腔含少量液體。

19、腹膜腔分大腹腔（腹腔）和小腹腔（網(wǎng)膜囊），經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。男性腹腔是密閉的，女性經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。（婦科炎癥可進(jìn)入腹腔）。 100 大網(wǎng)膜： 是覆蓋于橫結(jié)腸的腹膜下垂形成的，活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到所及的病灶處將其裹、填塞，使炎癥局限，修復(fù)損傷。101102（二） 腹膜的神經(jīng)支配： （1）壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏 感，定位準(zhǔn)確。故壁層腹膜受刺 激時(shí)可引起腹膜刺激征。膈肌腹 膜受刺激會(huì)致肩部放射痛和呃逆。 （2）臟層腹膜主要由交感神經(jīng)支配， 表現(xiàn)為鈍痛，定位較差。嚴(yán)重刺 激可致心率減慢、血壓下降。 104腹膜的生理功能：（1）潤(rùn)滑作用：正常情況下，腹膜可向腹腔滲出少量漿液約 100-

20、200ML，起潤(rùn)滑和減輕臟器摩擦作用。（2）滲出作用：急性炎癥時(shí)腹膜分泌大量滲出物，可稀釋毒 素，減輕刺激和中毒癥狀。但大量的滲出又導(dǎo) 致體液失調(diào)。（3) 吸收功能：腹膜具有強(qiáng)大的吸收功能，能吸收腹腔內(nèi)的積 液和毒素，可腹膜炎時(shí)大量毒素被吸收可致中 毒性休克。由于上腹膜比下腹膜吸收能力強(qiáng)， 故腹膜炎時(shí)病人多取半臥位。（4）修復(fù)和防御功能：滲出物中有纖維蛋白沉積，使炎癥局限 修復(fù)組織。滲出物中有淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞具 有防御功能。 第二節(jié) 急性化膿性腹膜炎 腹膜炎是腹腔壁腹膜和臟腹膜的炎癥。 可因細(xì)菌、化學(xué)因素或物理?yè)p傷所致。按發(fā)病機(jī)制分：為繼發(fā)性和原發(fā)性按病因分：細(xì)菌性和非細(xì)菌性按臨床過(guò)程分：急

21、性、亞急性、慢性按累及范圍分：局限性和彌漫性 臨床上所稱的急性腹膜炎多指的繼發(fā)性化膿性腹膜炎。是一種外科的常見(jiàn)病。病因與分類（一）繼發(fā)性腹膜炎：約占98%。 （1）腹內(nèi)臟器穿孔、破裂：先引起化學(xué)性 腹膜炎，繼發(fā)感染后成為化膿性腹膜 炎。 （2）腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴(kuò)散：如絞窄疝 ，闌尾炎癥擴(kuò)散等。 （3）手術(shù)污染腹腔，吻合口漏、膽漏、胰 漏等。（二）原發(fā)性腹膜炎：腹腔無(wú)原發(fā)病灶。 （1）細(xì)菌經(jīng)血行途徑播散至腹膜腔。 （2）經(jīng)泌尿道播散。 （3）經(jīng)女性生殖道 107108病理生理(pathophysiology)急性腹膜炎腹膜水腫滲液纖維蛋白發(fā)熱嘔吐腸內(nèi)積液血容量減少酸堿失衡休克多器官功能不全炎性

22、介質(zhì)毒素吸收死亡109轉(zhuǎn)歸 急性腹膜炎Acute Peritonitis腹腔粘連Peritoneal Adhensions局限性腹膜炎Localized Peritonitis彌漫性腹膜炎Diffuse Peritonitis腹腔膿腫Peritoneal Abscess休克 Shock多器官功能衰竭 MSOF 痊愈healing死亡Death機(jī)體抵抗力細(xì)菌臨床表現(xiàn) （一） 腹痛：最主要的癥狀，疼痛為持續(xù)性，劇烈， 咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位加重，病人拒按，多由原發(fā)灶 開始，后可擴(kuò)散至全腹，但以原發(fā)灶最顯著。（二）惡心、嘔吐：早期出現(xiàn)的癥狀，因腹膜受刺激 反射性引起。嘔吐為胃內(nèi)容物，麻痹性腸梗阻 時(shí)，嘔吐頻

23、繁為溢出性。有膽汁或糞臭樣物。（三）體溫、脈搏：開始可正常，毒素吸收后有發(fā)熱、 脈搏增快，年老體弱者，體溫不高。若脈搏快， 體溫反下降，提示病情惡化。 （四）感染中毒：嚴(yán)重時(shí)高熱、大汗、口干、脈速、 面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降等中毒癥狀。 腹部體征：痛苦面容，屈曲位。 1、望診：腹部膨隆，腹式呼吸減弱或消失。2、觸診：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張是腹膜 炎的重要體征，稱腹膜刺激征。胃酸、膽 汁等強(qiáng)化學(xué)刺激引起強(qiáng)烈肌緊張，呈現(xiàn) “板狀腹”。腹脹加重是病情加重的重要標(biāo) 志。3、叩診：胃腸道穿孔者肝濁音界縮小或消 失，腹腔有較多滲液可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。4、聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。5、直腸指檢：直腸前壁飽

24、滿、觸痛，提示盆腔感 染和膿腫。 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。 2、腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷。 影像學(xué)檢查： 1、X線攝片可見(jiàn)腸脹氣，并有多個(gè)小液 平，胃腸穿孔可見(jiàn)膈下游離氣體。 2、B超示腹腔有不等量液體。 113診斷（Diagnosis） 病史 體格檢查 腹膜炎體征 輔助檢查 處理原則 1 、非手術(shù)治療：病程較輕或超過(guò)24h，腹 部癥狀減輕炎癥局限。 半臥位 禁食、補(bǔ)液 胃腸減壓：是治療的重要措施之一。 抗生素 鎮(zhèn)靜止痛(診斷不明確者禁用)、給氧 營(yíng)養(yǎng)支持1152 、手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：非手術(shù)治療6-8h癥狀反而加重；嚴(yán)重腹膜炎如臟器穿孔、破裂者；出現(xiàn)中毒癥狀

25、或休克者 病因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)。 手術(shù)原則： 處理原發(fā)灶+清除腹腔膿液、 食物殘?jiān)?沖洗腹腔+充分引流 術(shù)后處理同術(shù)前+引流管的護(hù)理.116 第三節(jié)腹腔膿腫 急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收積聚在膈下、盆腔、腸間等，被大網(wǎng)膜包裹形成。常見(jiàn)的有：膈下膿腫、盆腔膿腫。 一膈下膿腫膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸、及其腸系膜上方的間歇內(nèi)。表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)：多因平臥位膿液積聚于此。膿腫位置高，毒素吸收強(qiáng)，全身中毒癥狀重，局部癥狀相對(duì)不明顯。術(shù)后一周出現(xiàn)體溫升高（弛張熱），39度左右，伴乏力、食欲不振等?；紓?cè)上腹部鈍痛，呃逆（膈肌痙攣），咳嗽和深呼吸時(shí)加重。119 X線：膈肌抬高，膈肌運(yùn)動(dòng)減弱或消失， 肋膈角不清。 B超：可確定膿腫位置，并引導(dǎo)行診斷穿 刺，是膈下膿腫最簡(jiǎn)便診斷方法。 處理：早期非手術(shù)治療：大劑量抗生素、支持治療，膿腫形成應(yīng)定位后切開引流。 二盆腔膿腫盆腔位置低膿液積聚在盆腔內(nèi)形成盆腔膿腫。 表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)：盆腔位置低，腹膜吸收性相對(duì)弱，吸收毒素少，全身反應(yīng)輕，局部癥狀明顯，膿腫刺激直腸和膀胱引起相應(yīng)刺激癥狀。直腸指檢有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。 121處理早期未形成膿腫可抗生素+物理治療（熱水坐浴、溫鹽水灌腸）。膿腫形成切開引流（直腸前壁或陰道后穹隆切開）。 第四節(jié) 護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 （一）健康史：既往史：