車(chē)險(xiǎn)理賠人傷核損崗位作業(yè)規(guī)范7

1、 人傷核損崗位作業(yè)規(guī)范人傷案件核損工作也是車(chē)險(xiǎn)理賠工作流程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)于控制賠案質(zhì)量、有效降低賠付成本起著重要的作用。一、執(zhí)行責(zé)任人人傷案件核損工作的第一執(zhí)行責(zé)任人是人傷核損員。二、相關(guān)崗位與人傷案件核損崗位直接相關(guān)的有：事故調(diào)度崗位、人傷案件調(diào)查崗位、理算崗位、核賠崗位、理賠主管崗位等。三、工作關(guān)鍵點(diǎn)（一）確認(rèn)索賠單據(jù)的真實(shí)、有效、齊全。（二）準(zhǔn)確、及時(shí)、合理確定人傷案件各賠償項(xiàng)目金額。四、工作內(nèi)容確定保單賠償責(zé)任范圍的損失項(xiàng)目和賠償金額。五、作業(yè)流程 索賠人繳納材料調(diào)查了解案件情況整理、審核索賠材料費(fèi)用核定錄入系統(tǒng)暫存報(bào)主管審批提交，打印醫(yī)療費(fèi)用審核表k被保險(xiǎn)人簽字整理資料轉(zhuǎn)理算（

2、一）索賠材料交接核對(duì)被保險(xiǎn)人提供的索賠單證，填寫(xiě)資料交接憑證，一份給被保險(xiǎn)人，一份粘貼在案卷封皮上。（二）了解案件基本情況調(diào)閱承保信息、人傷案件調(diào)查報(bào)告、交通隊(duì)事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)法院判決書(shū)等材料。（三）整理、審核索賠單證1.粘貼單據(jù)。門(mén)診掛號(hào)收據(jù)、處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、化驗(yàn)單、住院費(fèi)收據(jù)和住院費(fèi)清單等票據(jù)一一對(duì)應(yīng)粘貼在一起。審核單據(jù)齊全、有效性。醫(yī)療費(fèi)發(fā)票是否與事故發(fā)生時(shí)間相符，檢查和治療費(fèi)用是否與事故相關(guān)。2.粘貼單證。將交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、損害賠償調(diào)解書(shū)或法院判決書(shū)、一次性經(jīng)濟(jì)賠償憑證等單據(jù)整理粘貼。審核單證真實(shí)、齊全、有效性。責(zé)任認(rèn)定書(shū)是否與報(bào)案記錄出險(xiǎn)通知書(shū)、人傷事故調(diào)查報(bào)告相符，調(diào)解是否按責(zé)

3、賠償，一次性經(jīng)濟(jì)賠償憑證是否與調(diào)解書(shū)相符。3確.認(rèn)傷殘鑒定書(shū)傷殘等級(jí)準(zhǔn)確性。4.確認(rèn)病假證明、護(hù)理證明、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明單據(jù)，并根據(jù)不同種類(lèi)粘貼。5確.認(rèn)死亡證明、火化證明、戶(hù)口注銷(xiāo)證明，整理粘貼。6.確認(rèn)被撫養(yǎng)人戶(hù)口資料及家庭成員戶(hù)籍證明、實(shí)際供養(yǎng)關(guān)系證明，整理粘貼。7.確認(rèn)交通費(fèi)、住宿費(fèi)憑證，整理粘貼。交通費(fèi)、住宿費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。（四）費(fèi)用核定1.醫(yī)藥費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)參照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)保用藥范圍核定賠償金額。（1）剔除非醫(yī)保類(lèi)藥（或丙類(lèi)藥）部分和甲、乙類(lèi)藥品的自費(fèi)部分。（2）剔除治療非本次保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的創(chuàng)傷而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。（3）剔除無(wú)原醫(yī)院證明

4、的擅自住院、轉(zhuǎn)院、再診、外購(gòu)藥品費(fèi)用。2診.療費(fèi)（1）剔除超過(guò)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍的診療費(fèi)；（2）剔除超過(guò)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)管理部門(mén)核定標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)診費(fèi)。3住.院費(fèi)剔除超過(guò)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)。床位費(fèi)按住院天數(shù)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的單價(jià)計(jì)算。4住.院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定。受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，賠償其合理部分。剔除超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的伙補(bǔ)費(fèi)?；镅a(bǔ)費(fèi)按住院天數(shù)和當(dāng)?shù)厝昭a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。5后.續(xù)治療費(fèi)后續(xù)治療費(fèi)是指受害人身體尚未痊愈，確需繼續(xù)治療的，如二次手術(shù)費(fèi)等。后續(xù)治療費(fèi)根據(jù)受害人傷情和醫(yī)院意見(jiàn)核定。6.整容費(fèi)剔除非

5、為恢復(fù)生理功能而產(chǎn)生的整容費(fèi)。7.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。8植.入性材料植入性材料是指骨科、腦外科、口腔科及其他相關(guān)學(xué)科以恢復(fù)功能（非美容或整形）為目的而永久或臨時(shí)性植入人體內(nèi)的材料。植入性材料分國(guó)產(chǎn)普通型、國(guó)產(chǎn)特殊材料、進(jìn)口材料等。（1）按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，剔除國(guó)產(chǎn)普通型、國(guó)產(chǎn)特殊材料、進(jìn)口材料的自負(fù)比例部分；（2）剔除治療非本次保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的創(chuàng)傷而植入的材料費(fèi)用；（3）剔除非以器官功能恢復(fù)為目的的整容、整形植入材料費(fèi)用；（4）剔除烤瓷牙費(fèi)用超過(guò)普通種植牙費(fèi)用部分。9.殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定相

6、應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。10護(hù).理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴(lài)程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職

7、工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒(méi)有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)

8、際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。15誤.工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。16被.扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶

9、養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。17精.神損害撫慰金受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請(qǐng)求賠償精神損害撫慰金的，適用最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋予以確定。機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)在死亡傷殘責(zé)任限額內(nèi)，原則上最后賠付精神損害撫慰金。（五）出具醫(yī)療費(fèi)用審核表1.填寫(xiě)機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)人員傷亡費(fèi)用清單并錄入系統(tǒng)，報(bào)審核人員填寫(xiě)意見(jiàn)。2生.成并打印醫(yī)療費(fèi)用審核表，根據(jù)事故責(zé)任比例調(diào)整立案金額。3案.卷材料轉(zhuǎn)理算崗。（六）索賠單據(jù)與事故調(diào)查報(bào)告不一致的，轉(zhuǎn)人傷事故調(diào)查員補(bǔ)充材料或進(jìn)一步調(diào)查。（七）疑難、訴訟、擬拒賠案件及時(shí)上報(bào)查勘定損團(tuán)隊(duì)主管、核賠人處理。（八）審核出有問(wèn)題的單據(jù)要及時(shí)與被保險(xiǎn)人溝通，做好解釋工作。六、工作要求（一）當(dāng)日工作當(dāng)日處理完畢。（二）與被保險(xiǎn)人交接手續(xù)嚴(yán)謹(jǐn)，無(wú)疏漏。（三）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，不得拖延。（四）