腦血管疾病的神經(jīng)介入治療-PPT課件

1、 腦血管疾病的神經(jīng)介入治療 腦血管疾病發(fā)病現(xiàn)狀右圖為我國(guó)7個(gè)城市和21省農(nóng)村腦血管病流行調(diào)查結(jié)果。城市和農(nóng)村相比發(fā)病率略高，死亡率稍低，時(shí)點(diǎn)患病率顯著增高。據(jù)此估算，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人，死亡約150萬(wàn)人，存活的患者約600700萬(wàn)人，其中約3/4的患者有不同程度地喪失勞動(dòng)能力，重度致殘者約占40%。腦血管病是中國(guó)第一位死亡原因防治腦血管病，傳統(tǒng)藥物療法具有很大的局限性：通過(guò)降壓、降糖、降脂和抗栓等對(duì)因治療，雖然在一定程度上起到很好的預(yù)防作用，但對(duì)于業(yè)已形成的血管內(nèi)斑塊無(wú)法清除，其中有一部分患者即使正規(guī)按要求服藥，仍然阻止不了中風(fēng)的發(fā)生與復(fù)發(fā)。而對(duì)于血管狹窄所致的頑固性頭暈、高級(jí)皮層

2、功能減退等，神經(jīng)科大夫們更是許多困惑。傳統(tǒng)藥物治療腦血管疾病的局限性神經(jīng)介入學(xué)的發(fā)展內(nèi)科學(xué)外科學(xué)介入科學(xué)：外周介入、心臟介入、神經(jīng)介入 開(kāi)始晚于國(guó)外，進(jìn)步迅速，氣氛活躍，水平不低于國(guó)外。 技術(shù)力量格局分布各區(qū)形成技術(shù)力量相對(duì)雄厚的中心 北京：天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院 上海：華山醫(yī)院、長(zhǎng)海醫(yī)院 廣州：珠江醫(yī)院神經(jīng)介入治療方法全腦血管造影術(shù)（DSA）急性腦梗塞的超早期介入溶栓、取栓術(shù)腦動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)腦靜脈竇血栓靜脈溶栓治療腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等引起的出血性腦血管病介入栓塞治療 神經(jīng)介入治療范圍 一.缺血性腦血管疾?。?1.腦血管狹窄引起的腦梗死； 2.腦血管狹窄引起的頭暈、記憶減退、反應(yīng)遲

3、鈍、癡呆等； 3.腦血管狹窄引起的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：包括一過(guò)性 食物不清、一過(guò)性肢體無(wú)力、一過(guò)性意識(shí)障礙、一過(guò)性肢 體麻木和一過(guò)性言語(yǔ)不清等。 二.出血性腦血管疾?。?1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（80%腦動(dòng)脈瘤引起）； 2.動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)靜脈瘺等。 第一部分 缺血性腦血管病介入治療急性腦梗塞的及時(shí)診斷治療 中國(guó)每年新增急性腦梗塞100150萬(wàn)，能夠及時(shí)行動(dòng)脈溶栓并診治病因的幾乎可以忽略不計(jì)。1/3患者具有顱內(nèi)血管狹窄和頸部血管狹窄，沒(méi)有得到進(jìn)一步治療，再次出現(xiàn)腦梗塞病例非常多。缺血性腦血管介入治療部分指南解讀哪些腦梗死應(yīng)該進(jìn)行血管造影呢？青年人卒中頻繁發(fā)作TIA進(jìn)展性梗死分水嶺梗死流域性腦梗

4、死同一區(qū)域反復(fù)梗死因過(guò)快過(guò)度血壓下降發(fā)生梗死缺血性腦血管介入治療部分指南解讀哪些腦梗死應(yīng)該進(jìn)行血管造影呢？雙側(cè)脈搏不對(duì)稱收縮壓差大于20mmHg或無(wú)脈頸動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱消失血管超聲發(fā)現(xiàn)斑塊較大狹窄TCD發(fā)現(xiàn)血流方向反向，兩側(cè)血流速度相差30以上血管高密度征頸動(dòng)脈區(qū)聽(tīng)診有血管雜音 急性腦梗塞的溶栓治療 腦梗塞急性期的傳統(tǒng)治療效果有限，如果在時(shí)間窗內(nèi)通過(guò)認(rèn)真評(píng)估，部分患者采用介入方法進(jìn)行接觸溶栓，效果確實(shí)有效，與靜脈溶栓相比成功率高，并發(fā)癥相對(duì)較少。 缺血性腦血管病的溶栓治療 6-12小時(shí)以內(nèi) CT無(wú)出血（最好有Diffusion） CT無(wú)明確新鮮梗塞灶 超選擇 接觸性溶栓 尿激酶或r-TPA 術(shù)后

5、抗血小板 缺血性腦血管病的溶栓治療患者,男,56歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清1小時(shí)住院，評(píng)估后，給予尿激酶約50萬(wàn)單位緩慢注入目標(biāo)血管，經(jīng)過(guò)治療，患者僅留下左側(cè)肢體輕度癱瘓后遺癥。大腦中動(dòng)脈閉塞的溶栓治療溶栓前溶栓中溶栓后缺血性腦血管病的溶栓治療患者,女,66歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴嗜睡2小時(shí)住院，評(píng)估后，給予尿激酶24萬(wàn)單位緩慢注入目標(biāo)血管，此后經(jīng)過(guò)一系列綜合治療，患者未留下后遺癥。缺血性腦血管病的溶栓治療患者,男,61歲,因突發(fā)頭暈嘔吐伴意識(shí)水平漸下降5小時(shí)住院，評(píng)估后，給予尿激酶約15萬(wàn)單位緩慢注入目標(biāo)血管，經(jīng)過(guò)治療，患者僅留下左側(cè)肢體輕度癱瘓后遺癥。缺血性腦血管病的支架治療 中國(guó)每

6、年有100萬(wàn)左右的缺血性腦血管治療，其中接近1/3的患者可以進(jìn)行支架治療，但是由于認(rèn)識(shí)和技術(shù)的原因，很多人沒(méi)有得到有效治療，導(dǎo)致腦梗死，病殘病死率顯著升高。 缺血性腦血管介入治療部分指南解讀顱內(nèi)動(dòng)脈血管支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄內(nèi)科治療為首選（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）藥物治療無(wú)效以后在有條件的醫(yī)院可行支架植入治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄尚不推薦球囊或支架治療（ 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性腦血管介入治療部分指南解讀顱外動(dòng)脈血管支架治療癥狀性顱外動(dòng)脈狹窄內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)選擇血管內(nèi)支架成形術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）無(wú)癥狀性顱外動(dòng)脈狹窄重度（70%以上）推薦球囊或支架治療（ 級(jí)推薦

7、，B級(jí)證據(jù)） 目前我們對(duì)腦血管狹窄認(rèn)識(shí)腦血管病中，缺血性卒中占多數(shù)，約為80%。 動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。25%腦梗死歸因于頸動(dòng)脈病變，其中12%為腔隙性腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是有無(wú)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后的標(biāo)志之一頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄：白種人的發(fā)生率遠(yuǎn)較東方人為高，但東方人的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高。頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗塞的發(fā)病率高達(dá)90-95%，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素。頸動(dòng)脈狹窄引起卒中的主要機(jī)理：栓塞、血流動(dòng)力學(xué)及混合機(jī)制。 22 目前我們對(duì)腦血管狹窄認(rèn)識(shí) 缺血性腦血管病的介入治療腦血管支架置入術(shù)局部麻醉或神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺 導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管內(nèi)走行 找到狹窄部位

8、在路徑圖的指引下 球囊擴(kuò)張，支架釋放 腦血管支架的治療目的1. 擴(kuò)開(kāi)狹窄段血管,防治血管進(jìn)一步狹窄引起血管完 全閉塞而導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)作;2. 擴(kuò)開(kāi)狹窄段血管,極大程度地改善遠(yuǎn)段腦組織的缺 血癥狀,如頭暈,記憶減退,反應(yīng)遲鈍,肢體麻木乏力等;3.支架對(duì)易損斑塊保護(hù)作用,防止斑塊脫落造成遠(yuǎn)段 血管栓塞的缺血性中風(fēng). 顱內(nèi)血管狹窄支架成形治療術(shù)前正位術(shù)后正位術(shù)前側(cè)位術(shù)后側(cè)位 患者,男,62歲,因頭暈反應(yīng)遲鈍伴記憶減退1年住院,既往有高血壓病8年,入院后診斷為腦供血不足,行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口狹窄達(dá)95%以上,給予頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口放置約840mm大小的支架,術(shù)后顯示狹窄段已完全打開(kāi),術(shù)后一周發(fā)現(xiàn)患

9、者頭暈癥狀完全消失,反應(yīng)遲鈍與記憶減退已明顯改善,生活質(zhì)量得到了較大的提高.頸動(dòng)脈狹窄的支架成形治療術(shù)前術(shù)中術(shù)后 患者,男,56歲,因反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體無(wú)力及麻木2個(gè)月住院,既往發(fā)現(xiàn)高血壓病10多年，有30多年吸煙史。入院后診斷前循環(huán)系統(tǒng)TIA,行DSA檢查提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈始段狹窄達(dá)75%以上,2.5mm球囊擴(kuò)張后給予放置約315mm大小的冠脈支架,術(shù)后顯示狹窄段已完全放開(kāi),術(shù)后患者TIA癥狀未再發(fā)生.缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療缺血性腦血管病的介入治療病例選擇的標(biāo)準(zhǔn): （1）臨床檢查（超聲、TCD、MRA、DSA）證實(shí)有顱內(nèi)頸內(nèi) 動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端包括M

10、CA及ACA主干、顱內(nèi)椎動(dòng)脈段、基底動(dòng)脈的狹窄（大于或等于70%）； （2）臨床反復(fù)的與狹窄血管供血相一致的神經(jīng)功能障礙（TIAs或中風(fēng)發(fā)作），內(nèi)科抗凝和抗血小板治療無(wú)效。病變呈逐漸加重的趨勢(shì)。 （3）治療前6個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 （4）患者及家屬同意。 排除的標(biāo)準(zhǔn)： （1）中風(fēng)后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙； （2） 6個(gè)月以上慢性的完全閉塞； （3）慢性的完全閉塞長(zhǎng)度大于10mm; （4）慢性的完全閉塞，在造影上看不到閉塞的遠(yuǎn)端顯影。 （5）MCA、ACA遠(yuǎn)端及PCA狹窄或閉塞。通過(guò)DSA提高對(duì)腦血管病變的認(rèn)識(shí)纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良：（fibro muscular dysplasia,FMD）是1938

11、年Lea dbetter和Bur kand 首先描述其特點(diǎn)：A：多見(jiàn)于青中年女性，可見(jiàn)于兒童。B：非炎癥、非動(dòng)脈硬化性、節(jié)段性、多灶性動(dòng)脈血管病。C:主要累及全省中等大小的動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈和腎動(dòng)脈居多），本例累及椎動(dòng)脈罕見(jiàn)。D：表現(xiàn)為動(dòng)脈的狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤或夾層。C：染色體顯性遺傳E：診斷靠動(dòng)脈造影，可以發(fā)現(xiàn)特征性串珠樣改變。點(diǎn)評(píng)：本例患者無(wú)任何卒中危險(xiǎn)因素，起病突然，血管造影發(fā)現(xiàn)其左側(cè)椎動(dòng)脈成串珠樣改變，MRI發(fā)現(xiàn)橋腦左側(cè)梗死灶，可以確診為：纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良，只是本例發(fā)生在椎動(dòng)脈非常少見(jiàn)。 提高對(duì)腦血管病變的認(rèn)識(shí)不易行支架治療的狹窄蛛網(wǎng)膜下腔出血的介入治療蛛網(wǎng)膜下腔出血主要病因-動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)脈

12、瘤的血管內(nèi)栓塞治療第二部分 出血性腦血管疾病治療介入栓塞動(dòng)脈瘤治療過(guò)程囊內(nèi)栓塞致密填塞和瘤頸覆蓋基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞患者,女,45歲,重影伴陣發(fā)性頭痛4h為主訴入院。查體:意識(shí)清楚,雙側(cè)瞳孔等大,約3.0mm,對(duì)光反射靈敏。頸項(xiàng)強(qiáng)直,Kernig征陽(yáng)性,Lasegue征陽(yáng)性,雙側(cè)巴賓斯基征陰性,血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均未示異常。頭顱CT提示:鞍上池及雙側(cè)大腦腦溝見(jiàn)條索狀高密度影; CTA檢查顯示:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段見(jiàn)一橡膠型瘤樣突起;行全腦DSA檢查發(fā)現(xiàn):頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤。在全麻下行介入填塞術(shù),術(shù)中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂,經(jīng)迅速置入彈簧圈后,出血止住,動(dòng)脈瘤瘤體消失。術(shù)后患者訴有頭痛,并且出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，當(dāng)即抗凝擴(kuò)容抗栓，給予尼莫地平等對(duì)癥處置后痊愈出院。目前存在的問(wèn)題神經(jīng)介入的普及不夠醫(yī)生觀念需要轉(zhuǎn)變治療費(fèi)