胰島素的早期強(qiáng)化治療(ppt)課件

1、胰島素的早期強(qiáng)化治療(ppt)（優(yōu)選）胰島素的早期強(qiáng)化治療歷史上第一位接受胰島素注射的患者14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射-注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射-血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲Leonard Thompson糖尿病學(xué)的先驅(qū)Joslin教授提出了應(yīng)該將血糖控制到盡可能接近正常當(dāng)時(shí)僅僅是 假 設(shè)！路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索！糖尿病患者嚴(yán)格血糖控制的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)國際糖尿病領(lǐng)域權(quán)威組織血糖控制路線圖預(yù)混胰島素類似物在早期治療達(dá)標(biāo)中的優(yōu)勢糖尿病患者更嚴(yán)格的血糖控制是否利大于弊？DCCT（T1DM）強(qiáng)化組與常規(guī)組相比 病變進(jìn)展

2、危險(xiǎn)度糖尿病視網(wǎng)膜病變 下降63%糖尿病腎病 下降54%糖尿病神經(jīng)病變 下降60%心梗周圍血管疾病 p0.05卒中HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強(qiáng)化組7.2155126常規(guī)組9.1230164UKPDS研究（新診斷T2DM）強(qiáng)化控制血糖組：FBS110mg/dl常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或FBS270mg/dl, 加降糖藥物結(jié)果 強(qiáng)化組 常規(guī)組HbA1c 7.0% 7.9%FBS 7.3 9.0mmol/lUKPDS結(jié)果：控制血糖強(qiáng)化治療組：總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 12%心肌梗塞 16%(p0.05)微血管病變終點(diǎn) 25%白內(nèi)障摘除 24%視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 21%微量白蛋白尿

3、33% 嚴(yán)格的血糖控制對大血管病變有益處嗎？DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）： EDIC研究期間，兩組血糖水平逐漸接近EDIC: Epidemiology of Diabetes Interventions and ComplicationsN Engl J Med 1993;329:97786, EDIC: JAMA 2002,287:25639HbA1c (%)年DCCT1110987609常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組123456781234567DCCT 結(jié)束EDICp 10年 3.5(2008年) 6.4 VADT 心血管高危2型糖尿病患者(平均61歲),平均病程11.5年 6(2008年

4、) 6.9 ADVANCE 心血管高危2型糖尿病患者(平均66歲),病程8年 5(2008年) 6.5 DCCT/EDIC和UKPDS提示我們：高血糖的“代謝記憶效應(yīng)” (Metabolic Memory)糖尿病人的嚴(yán)格血糖控制要早！早！早！“Good glucose control should be started as early as possible to delay or prevent serious diabetes-related complications.” said Alan D. Cherrington, PhD, president,American Diabete

5、s Association ADA S. Diego 2005 國內(nèi)外糖尿病學(xué)術(shù)組織建議的血糖控制目標(biāo)ADAACEIDFChinaA1C空腹血糖餐后血糖7.03.9-7.210.06.56.07.86.56.08.06.56.18.0 美國糖尿病協(xié)會、國際糖尿病聯(lián)盟組織等建議：對于患者個(gè)體而言，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（低于6.0%） IDMPS 2006 T2DM 全球基線數(shù)據(jù) 2007年EASD壁報(bào)交流血糖、血脂、血壓三項(xiàng)達(dá)標(biāo)者僅1.7%血糖控制現(xiàn)狀美國：糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率不理想NHANES 19992000 (US)1達(dá)到HbA

6、1C7.0%的患者比例7.0%7.0%37%63%0102030405060705%34%29%44%7%48%36%37%0102030405060個(gè)體達(dá)標(biāo) (%)NHANES (19881994) NHANES (19992000)HbA1C 7.0%BP130/80mmHgTC 200 mg/dL良 好控 制 *Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342.中國糖尿病控制情況 平均 HbA1c 水平% HbA1c 6.5% 8% 26% 11% 23% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%8.87.77.57.6199820012003200

7、60123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file, receipted by IDF-WPR meeting對付高血糖，我們準(zhǔn)備好了嗎？工欲善其事，必先利其器7698HbA1c (%)10口服藥單藥治療飲食口服藥聯(lián)合治療口服藥+ 基礎(chǔ)胰島素口服藥單藥治療逐漸加量糖尿病病程口服藥+ 每天多次胰島素注射保守的治療方式:傳統(tǒng)階梯治療方案口服藥 + 基礎(chǔ)胰島素口服藥 + 每天多次胰島素注射飲食口服藥單藥治療口服藥聯(lián)合治療調(diào)整口服藥劑量糖尿病病程7698HbA1c (%)10積極的治療: 早期聯(lián)合治療策略1.擔(dān)心造成不必要的高胰島素血癥，增加心血管危險(xiǎn)2.長期以來傳統(tǒng)的

8、2型糖尿病治療模式，即生活方式干預(yù)口服藥（OAD）單藥治療OAD聯(lián)合治療胰島素OAD治療，常常使得患者起始胰島素治療的時(shí)間過晚。早期胰島素強(qiáng)化治療在2型糖尿病治療中的作用存有爭議：糖尿病患者嚴(yán)格血糖控制的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)國際糖尿病領(lǐng)域權(quán)威組織血糖控制指南 ACE/AACE 血糖控制路線圖 ADA/EASD 高血糖治療共識預(yù)混胰島素類似物在早期治療中的優(yōu)勢IDF近年重要的血糖管理建議IDF重要血糖管理建議時(shí)間針對人群面向地區(qū)IDF2型糖尿病全球指南20052型糖尿病全球IDF-WPR2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療20052型糖尿病西太地區(qū)IDF2型糖尿病預(yù)防共識2007糖尿病前期全球IDF餐后血糖管理指南

9、2007餐后血糖異常全球EASD/ADA高血糖治療共識血糖控制目標(biāo)以HbA1c7%作為開始和改變治療的界限以HbA1c水平盡可能地接近正常范圍為目標(biāo)至少，需要將HbA1C降低到7%DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009Lifestyle+二甲雙胍DM診斷確立+基礎(chǔ)胰島素Lifestyle + Met+SULifestyle + Met+胰島素強(qiáng)化治療Lifestyle + MetStep 1Step 2Step 32008EASD/ADA高血糖治療共識起始治療以及藥物調(diào)整的流程Tier 1Tier 22008 ACE/AACE 2型糖尿病血糖控制路線圖目的：指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何盡快使HbA1c達(dá)標(biāo)根據(jù)患者就診時(shí)A1c的水平因人而異的制定治療方案對于初診尚未治療的型糖尿病患者，應(yīng)在初診后3-6個(gè)月內(nèi)，使患者的血糖控制全面達(dá)標(biāo)。對于已接受治療的2型糖尿病患者，如