顱腦損傷患者的護理-PPT課件 (2)

1、顱腦損傷患者的護理中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科國寧教學目的了解：顱腦損傷的分類123 運用護理程序，制定護理計劃4熟悉：顱腦損傷患者意識、瞳孔、肌力的評估掌握: 顱腦損傷患者病情觀察的重點課前思考患者：王xx，男性，33歲。于2014年7月10日車禍致“重型顱腦損傷”；當時在當?shù)蒯t(yī)院行血腫清除去骨瓣減壓術。術后第二天出現(xiàn)呼吸困難痰多予行氣管切開術。于8月23日進一步治療轉入我科。請問病人病情觀察及護理包括哪幾方面內容？顱腦損傷定義：常見外科急癥，發(fā)生率在全身各部位損傷中占第2位，病死率、致殘率居首。見于交通、工礦事故、高處墜落、跌倒、銳器或鈍器打擊頭部所致。分類：頭皮損傷（scalp inju

2、ry) 顱骨損傷(skull injury ) 腦損傷(brain injury)頭皮的分層皮膚 具有豐富的血管皮下組織 內有血管、神經(jīng)穿行帽狀腱膜 與皮膚連接緊密，與骨膜連接疏松帽狀腱膜下層 位于帽狀腱膜與骨膜之間的疏松結締組織，導血管與顱內靜脈竇相通，是顱內感染和靜脈竇血栓途徑骨膜 由致密結締組織構成，骨縫處連接緊密，余貼附疏松，骨膜下血腫易局限顱 骨分為顱蓋和顱底兩部分顱蓋：由內、外骨板和板障構成。內、外骨板有骨膜覆蓋，內骨膜也是硬腦膜外層，在顱骨的穹隆部，內骨膜與顱骨板結合不緊密，故顱頂骨折時易形成硬膜外血腫顱底：被蝶骨嵴和巖骨嵴分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱骨的氣竇緊貼顱底，顱底骨折

3、時相鄰 硬腦膜常被撕裂，形成CSF漏 顱內感染Company Logo 頭皮血腫（scalp hematoma）按血腫部位分類 皮下血腫（subcutaneous hematoma） 帽狀腱膜下血腫（subgaleal hematoma） 骨膜下血腫（subperiosteal hematoma）共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛處理： 1. 血腫小，早期冷敷，2448后改熱敷 2. 血腫較大，穿刺抽血、加壓包扎 3. 發(fā)生感染，切開引流、抗感染*皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮血腫（scalp hematoma）一、病因：多為鈍器傷二、癥狀、體征：皮下血腫：體積小，張力高、疼痛明顯。帽狀腱膜

4、下血腫：血腫波動明顯，疼痛較輕。骨膜下血腫：疼痛顯著，血腫局限。三、輔助檢查：X-ray四、處理原則：較小血腫1-2周內自行吸收。 較大血腫：分次穿刺抽吸后加壓包扎 有感染的血腫：切開引流頭皮血腫（scalp hematoma）護理問題：1、疼痛2、潛在并發(fā)癥： 感染、出血性休克 護理要點：1、觀察血腫部位及波動情況。2、早期予冷敷減輕出血、疼痛；24-48h后改熱敷，促進吸收。3、預防并發(fā)癥：觀察意識、生命體征。4、帽狀腱膜下血腫者注意觀察病人血壓、皮膚粘膜、血常規(guī)檢查。5、減輕病人焦慮、緊張心理。頭皮裂傷（scalp laceration） 一、病因：多為銳器或鈍器打擊所致二、癥狀、體征：

5、 頭皮血管豐富，出血較多，可引起出血性休克三、處理原則：局部壓迫止血。 爭取在24h進行清創(chuàng)縫合。 抗感染、注射TAT。頭皮裂傷主要護理問題：*疼痛*潛在并發(fā)癥：感染、 休克*自我形象紊亂護理要點：1、急救:加壓包扎。2、協(xié)助進行清創(chuàng)縫合術。3、嚴密觀察生命體征，防失血性休克。4、抗感染、注射TAT。5、止痛。6、減輕病人焦慮、緊張心理。頭皮撕脫傷（scalp avulsion） 一、病因：多因發(fā)辮受機械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕裂。二、癥狀、體征： 顱骨裸露，劇烈疼痛及大量失血、休克。 三、處理原則： 1、加壓包扎止血，防治休克。 2、保留撕脫頭皮，爭取6-8h內清創(chuàng)做

6、頭皮瓣復位再植或自體皮移植。頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷主要護理問題：*疼痛*潛在并發(fā)癥：感染、休克*自我形象紊亂護理要點：1、急救：無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎，保護撕脫頭皮，避免感染。2、撕脫頭皮的處理。3、爭取6h內清創(chuàng)后再植。4、嚴密觀察生命體征。5、抗感染、注射TAT。6、止痛藥。第三節(jié)：顱骨骨折 （skull fracture）Company Logo顱骨骨折（skull fracture）解剖學基礎顱骨顱蓋骨、顱底骨顱蓋骨外板、內板、板障， 外骨膜、內硬脊膜外層骨孔、裂隙腦神經(jīng)、血管 氣竇額竇、篩竇、蝶竇、乳突氣房 顱骨骨折（分類）按骨折部位：顱蓋骨折、顱底骨折按骨折形態(tài)：線性骨折、凹陷性

7、骨折是否與外界相通：開放性骨折 閉合性骨折顱骨骨折骨折機制：外力打擊，顱腔變形臨床表現(xiàn)：1、顱蓋骨折：線性骨折： 局部壓痛、腫脹 凹陷性骨折：可捫及局限性下陷區(qū)，骨折片 損傷腦重要功能區(qū)，出現(xiàn)偏 癱、失語、癲癇等2、顱底骨折：CSF漏，開放性骨折顱底骨折的臨床表現(xiàn) 顱前窩骨折 “熊貓眼”，口鼻腔流出血性CSF，嗅覺、視力障礙(, )。顱中窩骨折 CSF鼻漏、耳漏，聽力障礙，耳后遲發(fā)性淤斑(Battle征）(,)。顱后窩骨折 頸部肌肉腫脹，咽喉部、乳突區(qū)皮下遲發(fā)性淤斑。顱腦損傷的分類熊貓眼，鼻漏顱前窩顱中窩顱后窩耳漏或鼻漏，乳突區(qū)（Battle氏征）無漏，Battle氏征Identity顱底骨折

8、 顱前窩骨折顱底骨折的臨床表現(xiàn) 骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng) 顱前窩 鼻漏 眼眶球結膜下 嗅、視神經(jīng) 顱中窩 鼻或耳漏 乳突區(qū)（Battle氏征) 面、聽神經(jīng) 顱后窩 無 乳突部咽后壁 第對腦神經(jīng) 顱骨骨折輔助檢查：X-ray、CT處理原則：1、單純線性骨折：無需特殊處理2、凹陷性骨折：顱內壓增高，中線結構移位 壓迫重要部位引起神經(jīng)功能障礙 凹陷深度超過1cm 開放性粉碎性凹陷骨折 以上4種情況需手術治療 3、顱底骨折：抗感染、TAT，4周以上CSF漏未停止， 手術修補硬腦膜；骨折片壓迫視神經(jīng)盡早手術減壓。顱底骨折護理問題：1、有感染的危險2、潛在并發(fā)癥： 顱內出血、 顱內壓

9、增高、 顱內低壓綜合征護理要點：1、病情觀察：明確有無CSF漏；估計漏出CSF的量；有無顱內繼發(fā)性損傷；注意顱內低壓綜合征。2、預防顱內感染：2.1 絕對臥床休息，注意觀察頭痛、體溫2.2 指導正確臥位：半坐臥位，鼻漏、耳漏。2.3 保持外耳道、口鼻腔清潔，Bid2.4 禁止手掏、填塞鼻腔和耳道，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作。2.5 禁止經(jīng)鼻插胃管、吸痰，鼻腔、外耳道禁止沖洗、滴藥；禁做腰穿。2.6多食蔬菜水果，多飲水，保持大小便通暢，勿用力排便。2.7抗感染、注射TAT。雙暈癥滲血漏液 第四節(jié)：腦損傷 （brain injury）概 述一、病因和分類根據(jù)腦損傷病理改變先后： 原發(fā)性、繼發(fā)性

10、根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通： 開放性、閉合性二、損傷機制： 多種應力作用的結果(加速、減速運動）直接受力對沖傷頭運動方向腦運動方向暴力慣性力腦損傷機制損傷機制：接觸力、慣性力、 對沖傷易發(fā)生在額極顳極及其底面腦震蕩（無神經(jīng)系統(tǒng)損傷）腦挫裂傷（腦挫傷和腦裂傷）小腦幕切跡疝枕骨大孔疝開放性閉合性火器非火器-顱內血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫顱內壓增高急性腦疝腦損傷（cerebral injury ）腦損傷原發(fā)性繼發(fā)性-腦水腫Company Logo指暴力引起的一過性腦功能障礙腦震蕩（cerebral concussion）1. 臨床表現(xiàn) 短暫意識障礙（一般30分鐘） 逆行性遺忘（retr

11、ograde amnesia） 神經(jīng)體征正常2.輔助檢查：無骨折、腰穿壓力正常、CT無異常3.處理原則與護理 臥床休息1-2周，可恢復 對癥治療鎮(zhèn)靜、止痛、止嘔、觀察腦震蕩護理問題：*焦慮*頭痛*潛在并發(fā)癥 腦震蕩后遺癥護理要點：1、最好臥床休息714天，盡量減少外界刺激。2、減少腦力活動。3、做好解釋，消除病人的畏懼心理。4、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。5、觀察、隨診。6、健康宣教：加強營養(yǎng)Company Logo腦組織器質性損傷 挫裂.出血.水腫.壞死.瘢痕腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration）1. 臨床表現(xiàn) 意識障礙昏迷30分鐘 局灶癥狀與體征： 單癱、偏癱、抽搐

12、、運動/感覺性失語 （依損傷的部位和程度不同而異） 嗅覺 視覺 聽力、 斜視 、面癱 頭痛、嘔吐 顱內高壓與腦疝：三主征、生命體征改變 瞳孔進行性散大、錐體束征CT：傷灶內高密度出血灶影腦干損傷 是腦挫裂傷中最嚴重的特殊類型癥狀、體征：*中腦損傷：意識障礙，瞳孔時大時小，去大腦強直。*橋腦損傷：意識障礙，瞳孔極度縮小，角膜反射消失，呼吸節(jié)律不等或抽泣樣呼吸。*延髓損傷：呼吸抑制和循環(huán)紊亂，呼吸緩慢、間斷。體溫調節(jié)失衡：高熱Company Logo處理原則 非手術治療為主，防治腦水腫手術治療：非手術治療無效、顱內壓增高明顯、出現(xiàn)腦疝跡 象及時手術手術方式：去骨板減壓術、腦挫裂傷灶清除、額極或顳極

13、 切除、 顳肌下減壓術腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration）腦挫裂傷輔助檢查：CT是首選，了解部位、范圍及腦水腫的程度、腦受壓及中線移位等情況處理原則：以非手術治療為主。1、一般處理：臥床休息，床頭抬高15-30度。保持呼吸道通暢營養(yǎng)支持，維持水、電解質、酸堿平衡抗菌素對癥：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等，防墜床嚴密觀察病情2、防治腦水腫： 脫水、激素，吸氧、限制液體入量，冬眠療法。3、促進腦功能恢復：營養(yǎng)神經(jīng)藥物腦挫裂傷護理評估：*健康史和相關因素1、受傷史和現(xiàn)場情況：受傷時間、致傷原因、注意了解暴力的性質、大小、方向、著力點，傷后有無意識障礙，其程度及持續(xù)時間

14、，有無逆行性遺忘，有無頭痛、嘔吐、抽搐、癱瘓，現(xiàn)場急救情況。 2、既往史*身體狀況1、局部：頭部有無破損、出血2、全身：意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征3、輔助檢查: X線、CT、MRI結果*心理和社會支持狀況現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢： 側臥、清除嘔吐物/血塊，放置口咽通氣管，吸氧 。妥善處理傷口： 頭皮損傷加壓包扎，開放性損傷剪短頭發(fā)，傷口不沖洗、不用藥，外露腦組織周圍消毒紗布卷保護，外加干紗布包扎、免受壓，插入顱內致傷物勿拔出?？剐菘耍鹤⒁夂喜?，平臥、保暖、吸氧、擴容。做好病情記錄。 查 體 局部：頭顱、五官及顱頸部。全身：注意有無合并傷：*高位頸髓損傷四肢癱瘓、呼吸困難和血壓下降。*胸

15、部創(chuàng)傷呼吸窘迫、肋骨骨折，血氣胸、皮下捻發(fā)音。*四肢骨折局部畸形、壓痛*骨盆骨折擠壓骨盆疼痛明顯*腹部創(chuàng)傷以實質性臟器破裂內出血為主腦挫裂傷護理問題：*清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關*營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與損傷后高代謝、高熱有關*有廢用綜合征的危險：與肢體功能障礙、長期臥床有關*潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝、SAH、癲癇發(fā)作、消化道出血護理目標腦挫裂傷的護理保持呼吸道通暢加強營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和護理消除腦水腫，預防和處理顱內壓增高和腦疝其他并發(fā)癥的觀察與護理腦挫裂傷的護理保持呼吸道通暢：1、側臥位，抬高床頭15-30度。2、及時清除呼吸道道分泌物。3、開放氣道，使用口咽通氣管，長時

16、間昏迷、氣道分泌物多宜及早氣管切開。4、氣管插管、氣管切開病人的護理。5、預防感染。氣管切開護理更換切口敷料qd清潔氣管內套q4h消毒氣管內套q8h吸痰q2h或prn氣管內滴化痰藥q2h或prn更換治療托及吸痰用物qd口腔護理bid清倒痰液及清潔吸痰機qd或必要時腦挫裂傷的護理加強營養(yǎng)：*腸內、腸外營養(yǎng)。*定期評估病人營養(yǎng)狀況。并發(fā)癥的預防和護理：*壓瘡*泌尿道感染*肺部感染*暴露性角膜炎*廢用綜合征腦挫裂傷的護理消除腦水腫，預防和處理顱內壓增高和腦疝1、體位：抬高床頭15-30度。2、病情觀察與記錄*意識*生命體征*神經(jīng)系統(tǒng)病征：瞳孔、肢體活動*其它：CSF漏，嘔吐物3、對抗腦水腫4、避免造

17、成顱內壓驟然增高的因素5、引流管的護理腦室引流管的護理引流管接引流袋懸掛于床頭，高度1015cm；控制引流速度，防止顱內壓驟然下降；控制引流量，每天不超過500ml；觀察腦脊液性狀；保持引流通暢，注意無菌操作；記錄引流量；拔管：術后34天考慮拔管，注意意識、瞳孔情況及有無頭痛、嘔吐、傷口有無滲液等；出現(xiàn)特殊情況（如脫出、堵塞）的處理。躁動的護理原因：腦水腫、血腫引起的顱內高壓呼吸道不暢尿潴留便秘體位不適太冷或太熱針對原因對癥處理，并注意安全保護，應加床欄及專人看護，并適當予以約束，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物癲癇護理 安全護理：抗癲癇治療：保持病房安靜；按時按量進餐；囑患者勿使用耳機及充電器，以免誘發(fā)癲

18、癇發(fā)作；了解患者的心理狀態(tài)，做好心理護理。腦挫裂傷的護理其他并發(fā)癥的觀察與護理SAH：表現(xiàn)：頭痛、發(fā)熱、頸強直 處理：腰穿放血性腦脊液外傷性癲癇：苯妥英鈉、地西泮消化道出血：創(chuàng)傷應激和使用大量皮質激素引起 處理：停用激素，補充血容量，使用止血 藥和減少胃酸分泌的藥物腦挫裂傷的護理健康教育：心理指導抗癲癇藥物的使用康復訓練意識的觀察清醒：定向力正常、合作、對答切題。嗜睡：能叫醒，可正確回答問題，但又迅速入睡、瞳孔角膜及吞咽反射存在。模糊：對刺激反應遲鈍，呼之能應答，但不能正確回答問題、間中可有亂語或煩躁不安、各種深淺反射均存在。淺昏迷：不能叫醒及回答問題，對痛刺激有反應，如壓迫眶上神經(jīng)可出現(xiàn)痛苦

19、表情，常有躁動、淺反射減弱。深昏迷：各種深淺反射均消失，出現(xiàn)尿潴留。格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale ,GCS） 睜眼反應 言語反應 運動反應 _正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺激睜眼 2 含混不清 3 躲避刺痛 4無反應 1 唯有聲嘆 2 刺痛肢曲 3 無反應 1 刺痛肢伸 無反應 1 _ 輕型：1315分；中型：912分；重型： 40mmHg (5.3 Kpa)一般20mmHg作為需要采取降低顱內壓處理的界限 顱內壓與腦血流、腦灌注壓CPP =平均動脈壓(MAP) 顱內壓（ICP）腦血流量(CBF) =腦灌注壓（CPP）/血管阻力(CVR)CPP正常值：70-90mmHgCPP60mmHg，提示腦血流灌注不足CPP40mmHg時，腦血管自動調節(jié)功能失效ICP升