困難氣道的處理-PPT課件

1、困難氣道的處理氣道困難概念 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)作了如下定義：氣道困難，是指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和(或)困難氣管插管；面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前sp0290的患者無(wú)法維持Sp02在90以上；喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)的任一部分；困難氣管插管(dificulttrachealintubation)是指常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過(guò)10min或插管次數(shù)超過(guò)3次。一.概述定義:一般指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難。尚無(wú)統(tǒng)一衡量標(biāo)準(zhǔn)。氣道困難的程度分級(jí)：Mlalampati分級(jí) 患者取坐位，盡可能張嘴并伸出舌頭，

2、根據(jù)所能見(jiàn)到的口咽結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)：I級(jí)可見(jiàn)咽腭弓、軟腭、懸雍垂；級(jí)可見(jiàn)咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根遮蓋；級(jí)僅能見(jiàn)到軟腭；級(jí)能見(jiàn)到舌根，無(wú)法看到軟腭。隨著分級(jí)增加，困難插管的發(fā)生率也升高。 并發(fā)癥：氣道的直接損傷、低氧血癥、高碳酸血癥、心血管系統(tǒng)的興奮或抑制、腦損傷等原因：1、氣道解剖異常：解剖生理變異（短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬合、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大等）、局部或全身性疾病影響、創(chuàng)傷后致畸形等。2、局部或全身疾患：肌肉骨骼?。i椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、彌漫性骨質(zhì)增生和莖突舌骨韌帶鈣化等）、內(nèi)分泌?。ǚ逝?、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、糖尿病等）、炎癥和腫瘤等。

3、3、局部炎性反應(yīng)：壞疽性口腔炎、扁桃體周?chē)撃[、會(huì)厭炎、喉水腫等。 4、頜面部損傷：外傷、燒傷及瘢痕粘連 5、其他：飽食、妊娠、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等。氣道困難的識(shí)別：1、病史：喉鳴、打鼾、手術(shù)、外傷史，全身疾病情況，如呼吸功能損害和心血管疾病等。2、一般檢查：目測(cè)解剖外形，張口度，舌咽大小，頸部活動(dòng)度，下頜間隙等。3、其他檢查：影像學(xué)檢查，喉鏡檢查。 二、處理方法預(yù)計(jì)氣道困難的病人，應(yīng)在術(shù)前制定出可靠的插管方法，準(zhǔn)備所需的特殊器具及各種搶救預(yù)案。鎮(zhèn)靜和局麻下進(jìn)行氣管插管，不得輕易作全麻誘導(dǎo)。預(yù)計(jì)有困難氣管插管的常備器械： 面罩各種類(lèi)型和型號(hào)的喉鏡 各種類(lèi)型和型號(hào)的口咽通氣道和鼻咽通氣

4、道，緊急氣管切開(kāi)器械 纖維支氣管鏡(FOB)：是目前處理困難插管最理想的方法之一，最大優(yōu)點(diǎn)是患者在保持自然頭位下完成插管，對(duì)口腔、咽喉粘膜組織損傷小?？晌到o氧，安全性較高。 光棒(1ightwand)：是一根前端帶光源、整體可彎曲塑型的引導(dǎo)管。其進(jìn)入聲門(mén)的標(biāo)志是在與環(huán)甲膜部位相對(duì)應(yīng)的皮膚上可觀察到清晰的橢圓形透亮點(diǎn)。操作應(yīng)在充分表面麻醉下進(jìn)行。要注意室內(nèi)最好保持黑暗，從頸部觀察到的光亮度要明顯，否則可能不在氣管內(nèi)。喉罩(1aryngealmaskairway，LMA) 放置LMA可不需肌松，不用喉鏡，對(duì)心血管的影響小，不會(huì)造成聲門(mén)、氣管內(nèi)損傷，緊急狀態(tài)下應(yīng)用有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)將其列

5、為“無(wú)法通氣、無(wú)法插管”困難氣道的急救方法，而且使用插管型喉罩還可經(jīng)喉罩完成氣管插管。 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管(Esophagelatrachealcombitube，ETC)它兼有食管封閉式導(dǎo)氣管和常規(guī)氣管內(nèi)插管的聯(lián)合功能，導(dǎo)管無(wú)論進(jìn)入食管或氣管，都無(wú)需再次插管，只要改變通氣管即可正確通氣。操作簡(jiǎn)單有效，可用來(lái)替代氣管導(dǎo)管用于緊急氣道管理。有研究指出，用ETC進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)有明顯的氣流阻力，具體應(yīng)用時(shí)要注意這一點(diǎn)。常見(jiàn)困難氣管插管的處理及對(duì)策 術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有困難氣管插管，應(yīng)充分準(zhǔn)備，慎重選擇插管方案，應(yīng)避免使用同一種方法反復(fù)插管，切忌草率地盲目強(qiáng)行插管，這樣極易損傷咽喉部黏膜，引起出血、水腫，

6、增加繼續(xù)插管的困難，插管者應(yīng)根據(jù)具體情況作相應(yīng)調(diào)整處理后進(jìn)行試插。會(huì)厭卷曲或過(guò)于寬大不能用鏡片挑起時(shí)，可用手指將甲狀軟骨輕輕下壓或左右推移，同時(shí)將喉鏡上提或輕微移動(dòng)，可能會(huì)顯露出部分聲門(mén)。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管是解決困難插管的方法之一。但成功率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)密切相關(guān)，它最大特點(diǎn)是充分的口咽氣管表面麻醉，適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者無(wú)記憶，無(wú)痛苦，保留了患者的自主呼吸，贏得了充分的時(shí)間。 困難氣管插管最安全可靠方法是施行清醒盲探插管，首要要準(zhǔn)備工作充分，包括患者心理準(zhǔn)備、完善的氣道表面麻醉、抑制呼吸道分泌藥物和適量的鎮(zhèn)靜藥。盲探經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，滴入麻黃素收縮鼻腔粘膜血管，操作應(yīng)輕柔，依據(jù)氣管導(dǎo)

7、管內(nèi)氣流聲的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管尖端與聲門(mén)的位置和距離。也可以PetCO2 指導(dǎo)下經(jīng)鼻盲探氣管插管。麻醉快誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難插管時(shí)，應(yīng)首先保持呼吸道通暢，保證正常氧合，排出二氧化碳。反復(fù)插管可能會(huì)造成喉頭水腫出血，甚至導(dǎo)致面罩通氣困難。若不能進(jìn)行面罩通氣，又不能進(jìn)行氣管插管，患者會(huì)很快出現(xiàn)腦缺氧，甚至生命受到威脅。應(yīng)立即采取以下措施：(1)插入喉罩；(2)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺施行氣管內(nèi)噴射通氣；(3)插入食管一氣管聯(lián)合導(dǎo)管(ETC)；(4)外科手術(shù)建立氣道(包括環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi))。若未準(zhǔn)備以上器械，也可行雙管法插管，即氣管導(dǎo)管插入食管后保留導(dǎo)管，并將氣囊充氣堵住食管，用另一根氣管導(dǎo)管順第一根導(dǎo)管的

8、上方插入，在聲門(mén)處受阻時(shí)切忌使用暴力，應(yīng)輕柔地改變導(dǎo)管方向直至插入氣管，確定在氣管內(nèi)后拔除食管內(nèi)的導(dǎo)管。逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管：以上各種方法都失敗后可采用逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管，逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管不需要特殊設(shè)備。各級(jí)醫(yī)院均可進(jìn)行，但對(duì)患者損傷較大，只能作為補(bǔ)救措施，不宜首選。 高頻通氣 ：用于環(huán)甲膜穿刺緊急氣道開(kāi)放和氣管異物時(shí)的通氣方式。 J形導(dǎo)絲逆行引導(dǎo)氣管插管盲探氣管插管光棒引導(dǎo)插管、喉罩引導(dǎo)插管、纖支鏡引導(dǎo)插危急氣道處理其他三、介紹幾種特殊氣道處理技術(shù)1.J形導(dǎo)絲逆行引導(dǎo)氣管插管適應(yīng)癥困難氣管插管頭頸部創(chuàng)傷、頸關(guān)節(jié)炎、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、牙關(guān)緊閑等。需抑制氣管插管反應(yīng)合并冠心病、瓣膜心臟病、充血性心力衰竭等心臟病、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高的患者。2.經(jīng)鼻盲探氣管插管清醒合作的困難氣管插管者逆行插管無(wú)法進(jìn)行者3.光棒引導(dǎo)插管4.危急氣道處理末預(yù)知的困難氣道，無(wú)法面罩供氧，無(wú)其他處理措施雖預(yù)知困難氣道，但處理遇到困難，且情況不充許再拖延緊急時(shí),先接呼吸機(jī),然后接高頻噴射機(jī).不可長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，為氣管切開(kāi)爭(zhēng)取時(shí)間。LMA普通型插管型 LMAProSeal