急危重癥護理學-創(chuàng)傷-PPT課件

1、主講：崔 波急危重癥護理學 創(chuàng) 傷 創(chuàng)傷的救治是急救醫(yī)學、急救護理學最為重要的內容。 廣義:機體遭受外界某些物理、化學、生物致傷因素作用后所引起的結構功能的破壞。 狹義:機械能量作用于人體所造成的結構完整性破壞和功能障礙。第一節(jié) 概 述一、創(chuàng)傷的分類 （一）按致傷原因分類 冷熱兵器傷、燒燙傷、凍傷、沖擊傷、化學傷、放射傷、復合傷 （二）按損傷類型分類 開放傷+閉合傷 （三）按致傷部位分類 顱腦傷、胸腹傷、骨盆傷、脊柱傷、四肢傷、多發(fā)傷 （四）按傷情分類 1、 危重傷員 以紅色標記。 2 、重傷員 以黃色標記。 3 、輕傷員 以綠色標記。二、創(chuàng)傷后病理生理變化 創(chuàng)傷后數小時發(fā)生，4872小時達到

2、高峰； 毛細血管壁通透性增加，血漿滲至組織間質； 局部中性粒細胞、巨噬細胞浸潤； 表現(xiàn)為局部的腫脹和疼痛； 纖維蛋白原纖維蛋白，填充和支架作用； 中性粒細胞吞噬和殺滅細菌； 巨噬細胞清除組織碎片、死菌、異物； 局部血液灌注增加營養(yǎng)成分供給大量血漿滲出血容量；閉合傷炎癥反應組織內壓力血液循環(huán)；大量組織細胞的裂解產物，可通過血液循環(huán)損害其他器官。三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（一）、院前評分 主要用于現(xiàn)場急救和后送的分類。 1、 創(chuàng)傷指數（TI）是采用損傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對病人進行評分，每項指標為4級記分（1、3、5、6分）。 2 、創(chuàng)傷記分（TS）選擇的生理指標有循環(huán)、呼吸、意識等

3、參數，每項0-5分，五項分值相加為TS。TS為1416者，生理變化小，存活率高（96%） 13者，生理變化很大，死亡率高（96%） 413者，生理變化明顯，救治效果顯著 TS15cmH2O+動脈壓降低）。2、護理 1） 保持呼吸道通暢 2 ）病情觀察 3）吸氧 4）胸腔閉式引流的監(jiān)護（200ml/h及時匯報） 5）鎮(zhèn)靜止痛 6）保持輸液通暢 7 ）體位 8）飲食三、腹部損傷 (一)分類 1、開放性損傷： 穿透傷：有腹膜破損者 有腹膜刺激征；有腹內組織、內臟自腹壁創(chuàng)口突出 非穿透傷：無腹膜破損者 2、閉合性損傷： 腹壁傷 伴臟器的損傷 3、根據投射物分：貫通傷+盲管傷 根據致傷的性質分：銳器傷+

4、鈍性傷（二）傷情評估 1、受傷史 （1）腹部受傷、由鈍性暴力引起。 （2）下胸部暴力打擊而導致腹部內臟損傷。 （3）脾破裂肝破裂腸破裂 2、臨床表現(xiàn) （1）腹痛：腹膜刺激征（+） （2）惡心、嘔吐 （3）腹脹：積血、積氣 （4）內出血 肝破裂時膽汁污染腹痛、腹膜刺激征。 胰管斷裂腹腔出血、腹膜刺激征重。 泌尿系臟器損傷血尿。 肝脾包膜下破裂腹部包塊 實質性臟器和空腔臟器同時破裂出血和腹膜炎兩種表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。 3、輔助檢查 （1）血常規(guī)、紅細胞壓積、白細胞計數 （2）診斷性腹穿：麥氏點及對側 （3）診斷性腹腔灌洗 （4）其他輔助檢查：B超、CT、X線、MRI、腹腔鏡、后穹隆穿刺. （三）救治

5、與護理 1、救治順序和原則： 首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）實質臟器損傷空腔臟器損傷； 對實質臟器損傷、失血性休克應在抗休克的同時進行手術； 在感染、空腔臟器的損傷應最好在休克糾正以后再進行手術。觀察時做到：禁食 禁動 禁用止痛劑（1）非手術治療措施 輸血補液防治休克，嚴密觀察生命體征和病情變化 應用廣譜抗生素：預防或治療可能存在的腹內感染； 禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時。 營養(yǎng)支持 （2）手術治療 進行剖腹手術 剖腹探查指征：（1）腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢

6、，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細胞計數上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細胞計數進行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內容 物者；（8）胃腸出血不易控制者 2、護理（1）術后體位：斜坡位（2）生命體征觀察（3）傷口出血、膽漏、腸瘺、吻合口瘺的觀察（4）胃腸功能恢復狀況觀察（5）靜脈輸液連續(xù)性有效性（6）引流管的護理：固定牢固、引流通暢、衛(wèi)生清潔、合理拔管（7）鎮(zhèn)靜止痛（8）預防感染（9）全是情況觀察評估預防護理并發(fā)癥 第四節(jié) 骨關節(jié)損傷 定義：骨完整性、連續(xù)性中斷。 直接暴力骨骼產生橫斷或粉碎性骨折。 間接暴力暴力通過傳導而發(fā)生

7、受力骨骼 遠處的骨折。 肌肉拉力肌肉驟然收縮而發(fā)生的骨折 積累性勞損長期反復輕微的直接或間接 應力作用于骨骼。根據皮膚粘膜完整性： 閉合性 or 開放性一、分 類依據骨折時間： 3w 陳舊 根據骨折的程度和形態(tài)：不完全：裂縫、 青枝完全：橫 斜、 螺旋、 粉碎、 嵌插、壓縮 、凹 陷 、骨骺分離。骨折的穩(wěn)定性：穩(wěn)定性 or不穩(wěn)定性治療的方便：簡單骨折or復雜骨折根據有無移位：無移位骨折or移位骨折二、傷情評估（一）損傷因素 1、負荷種類 2、負荷量 3、負荷速度 4、骨質狀況 5、骨的結構性能 （二）臨床表現(xiàn) 1、全身表現(xiàn)： 休克大出血或合并傷 發(fā)熱38提示 感染2、局部表現(xiàn) 一般表現(xiàn)： 疼痛

8、和壓痛、局部腫脹、功能障礙 特殊表現(xiàn)：畸形、反?；顒印⒐遣粮谢蚬遣烈?、X線、CT、MRI表現(xiàn) 包括相鄰關節(jié) 正側斜軸 兩側對比三、救治與護理（一）救治原則 1、現(xiàn)場急救 搶救生命 保護患肢 迅速轉運 妥善處理 2、創(chuàng)口處理 包扎 止血（1.5h-2h） 破傷風3、妥善固定 止痛 避免繼發(fā)損傷 便于運輸4、轉運（二）骨折復位 標準：解剖復位、功能復位 方法：手法復位、切開復位 牽引、逆創(chuàng)傷機制復位、遠端對近端X線下復位臨床愈合標準：骨拆內固定 功能鍛煉 1、局部無壓痛及縱向叩痛 2、局部無異常活動 3、X線骨折線模糊連續(xù)性骨痂通過 4、拆除外固定后 上肢平舉1kg,1min 下肢 不扶拐平地連

9、續(xù)走30步3min,觀察2周不變形 骨折牽引方法：皮膚牽引；骨骼牽引；特殊牽引 （三）牽引護理： 1、病人臥硬板床，床腳抬高作反牽引。 2、將肢體置于功能位。 3、保持牽引的有效性。 4、注意牽引皮膚有無炎癥、水皰。 （四）內外固定護理： 夾板固定、石膏固定、外固定支架 抬高患肢減少腫脹、密切觀察末梢血運、及時調整夾板或石膏松緊、合理活動與功能鍛煉。（六）功能鍛煉 防止關節(jié)僵直、肌肉萎縮與粘連、促進腫脹消退與骨折愈合。 早期 1-2w等張收縮不動關節(jié) 中期 2w活動關節(jié)逐步加力 晚期 臨床愈合全輻度運動（七）開放性骨關節(jié)損傷的清創(chuàng)護理 徹底清創(chuàng)最關鍵步驟、最根本手段。 1、時機：6-8小時，黃金期。 24小時內抗生素+清創(chuàng) 24小時以上二期處理 2、程序： a、術前準備（備血、抗生素） b、順序：皮膚、皮下、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經、骨骼。 c、創(chuàng)口清洗 d、傷口閉合患肢 e、固定與牽引