糖尿病規(guī)范診治(ppt)課件

1、糖尿病規(guī)范診治(ppt)（優(yōu)選）糖尿病規(guī)范診治中國(guó)：30年回首，糖尿病發(fā)展迅速1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年 21萬 2564歲WHO19852.28%2002年 10萬 18歲WHO1999城市4.5% 農(nóng)村1.8 %糖尿病患病率2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論版2007-08年 4.6萬18歲WHO1999接近10%一、 糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查4

2、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L1）典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）加上隨機(jī)血糖11.1 或加上2）空腹血糖（FPG）7.0 或加上3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT。 5糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IG

3、T）7.07.8-1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30 分鐘中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)運(yùn)動(dòng)后心率: 最大心率的50-70% 最大心率=220-年齡養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖2

4、82型糖尿病高血糖治療路徑（2013）降糖藥物的分類30中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第115頁.必須藥物治療口服降糖藥31中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第115頁.磺脲類的特點(diǎn)32中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第116頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;287-8,290.常用磺脲類藥物33常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間格列本脲 2.515 mg 13次 餐前半小時(shí)格列吡嗪 2.530 mg 13次餐前半小時(shí)格列吡嗪控釋片 520 m

5、g 1次早餐時(shí)，以適量的水整片吞服格列齊特 80320 mg 13次餐前半小時(shí)格列齊特緩釋片 30120 mg 1次早餐時(shí)格列喹酮 30180 mg 13次餐前半小時(shí)格列美脲 18 mg 1次早餐前或餐時(shí)服中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.格列奈類的特點(diǎn)34中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第118頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;337-340.格列奈類藥物的種類35常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間瑞格列奈116 mg3次進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥那格列奈12

6、0360 mg3次主餐前服藥米格列奈鈣片3060 mg3次餐前5分鐘內(nèi)口服中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242頁.藥物說明書.DPP-4抑制劑的特點(diǎn)36中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第119頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;344. DPP-4抑制劑37中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第242頁.藥物說明書.常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間西格列汀100mg1次服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響沙格列汀5mg1次維格列汀50100 mg12次

7、 雙胍類的特點(diǎn)38中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第116頁.二甲雙胍39常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間二甲雙胍片5002000mg23次隨餐服用二甲雙胍膠囊5002000mg23次隨餐服用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書. 噻唑烷二酮類的特點(diǎn)40中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第117頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;335.噻唑烷二酮類藥物41品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間羅格列酮48mg12次進(jìn)食對(duì)總吸收量

8、無明顯影響，但達(dá)峰時(shí)間延遲吡格列酮1545mg1次與進(jìn)食無關(guān)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.-糖苷酶抑制劑的特點(diǎn)42中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119頁.許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;325-326.-糖苷酶抑制劑43常用品種劑量范圍/日服用次數(shù)/日用藥時(shí)間阿卡波糖100300 mg3次隨第一口飯嚼服，小劑量開始，逐漸加量伏格列波糖0.20.9 mg3次餐前口服，服藥后即刻進(jìn)餐米格列醇100300 mg3次在每頓正餐開始時(shí)服用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

9、.2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第241頁.藥物說明書.胰島素的使用指征所有的1型糖尿病患者2型糖尿病患者出現(xiàn)以下情況時(shí)：存在口服降糖藥使用禁忌時(shí)口服降糖藥失效時(shí)新診斷但血糖很高時(shí)，尤其是體重下降明顯者44中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁. 胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）1560min24h58h速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015min12h46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min1.01.5h45h中效胰島素（NPH）2.53h57h1316h長(zhǎng)效胰島素（PZI）34h810h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰

10、島素類似物(甘精胰島素)23h無峰長(zhǎng)達(dá)30h長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）34h314h長(zhǎng)達(dá)24h 胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間預(yù)混胰島素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h預(yù)混胰島素（50R）0.5h23h1024h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素 30)1020min14h1424h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 25)15min3070min1624h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 50)15min3070min1624h 胰島素強(qiáng)化治療 GLP-1受體激動(dòng)劑的特點(diǎn)48中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第120頁.

11、 GLP-1受體激動(dòng)劑49中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版),第242頁.相關(guān)藥物說明書品種劑量范圍/日注射次數(shù)/日用藥時(shí)間艾塞那肽0.010.02 mg2次早/晚餐前1h 皮下注射，或中/晚餐前1h 皮下注射，兩餐間隔6h以上利拉魯肽0.61.8 mg1次皮下注射，與進(jìn)餐無關(guān)糖尿病綜合治療51中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南超重/肥胖者體重減輕5%-10%，可明顯改善因肥胖導(dǎo)致的心血管危險(xiǎn)因素控制血糖因人而異中年/病程短/無嚴(yán)重心血管疾病者，可嚴(yán)格控制血糖反復(fù)低血糖/年齡大/病程長(zhǎng)/嚴(yán)重心血管疾病者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬中國(guó)2型糖尿病

12、控制目標(biāo)糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變（一般管腔直徑500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變糖尿病足局部情況血管病變神經(jīng)病變感染創(chuàng)面缺損骨、關(guān)節(jié)破壞水腫功能障礙 全身情況血糖異常血壓異常血脂異常全身感染心、腦、腎功能異常營(yíng)養(yǎng)不良、貧血休克高齡、不良嗜好、貧窮、知識(shí)缺乏、溝通困難 概述全身情況因素評(píng)估不夠或不糾正，將出現(xiàn)病情加重，影響預(yù)后，可出現(xiàn)“意外”險(xiǎn)情或死亡“事故”。局部傷口的處理也很重要，處理不當(dāng)將導(dǎo)致截肢、加重全身情況。對(duì)有足病危險(xiǎn)因素的DM患者進(jìn)行篩查，按照他們足病危險(xiǎn)性的強(qiáng)度，進(jìn)行足保護(hù)和避免足潰瘍的預(yù)防教育。發(fā)生潰瘍的高危因素：周圍神經(jīng)病變、周圍血

13、管病變、既往有足潰瘍史、足畸形（鷹爪足、Charcot足）、胼胝、失明或視力嚴(yán)重減退、合并腎病等尤其是腎衰竭、獨(dú)立生活的老人、糖尿病知識(shí)缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者。 總體思路內(nèi)分泌科：1. 對(duì)首次接診糖尿病足病患者進(jìn)行全身狀況評(píng)估，盡快控制血糖、血壓、感染等，及必要的換藥、清創(chuàng)，同時(shí)為需要兄弟科室協(xié)作治療的患者創(chuàng)造條件；2.對(duì)足部病變情況做出評(píng)估，尤其是足病原因和分期；3. 在足病治療方面起著重要的協(xié)調(diào)作用。骨科：對(duì)于神經(jīng)性足潰瘍，減輕病變足的局部壓力（減壓）；大清創(chuàng)需骨科幫助。和骨科合作可以降低截肢水平，保證手術(shù)成功。血管外科：選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行血管介入或外科治療可以促使足潰瘍的愈合和降低截肢率。燒傷科：大的創(chuàng)面，需與燒傷科合作進(jìn)行植皮手術(shù)。多學(xué)科協(xié)作分工內(nèi)分泌科對(duì)入院有糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行全身情況、足病病因分析、創(chuàng)面的檢查及評(píng)估，確定全身狀況及潰瘍性質(zhì)、嚴(yán)重程度，并確定初步的診療計(jì)劃，必要時(shí)會(huì)同相關(guān)學(xué)科確定?？傮w思路總體思路保命保肢保功能59各型糖尿病足診治思路60各型糖尿病足診治思路干性壞疽內(nèi)科治療：降血糖、降血脂、擴(kuò)血管、抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗心衰等治療；外科治療：球囊擴(kuò)張成形、踝周神經(jīng)阻滯麻醉下行左踇趾截趾修復(fù)術(shù)。住院期間出現(xiàn)過心衰“意外”治療前球囊擴(kuò)張成形+導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)后踝周神經(jīng)阻滯麻醉下行左踇趾截趾修復(fù)術(shù)足前部感染的膿性分泌物可以聚集在中