兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征(PPT課件)(98頁P(yáng)PT)

1、Dr.Feng兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征2020-12-091兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第1頁，共98頁。新生兒呼吸窘迫綜合征教學(xué)目的與要求【掌握】 掌握新生兒肺透明膜病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合新生兒肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及病理改變，講解其臨床表現(xiàn)，尤其是呼吸困難及紫紺出現(xiàn)的特點(diǎn)。診斷需依據(jù)病史 (早產(chǎn)兒、剖腹產(chǎn)兒、糖尿病母親的新生兒等)、癥狀、泡沫穩(wěn)定性試驗和胸部X線特點(diǎn)。 介紹肺透明膜病與濕肺、吸入性肺炎和B群溶血性鏈球菌感染的鑒別要點(diǎn)?！玖私狻?1.新生兒肺透明膜病的病因及發(fā)病機(jī)理，說明新生兒肺透明膜病的病因與缺乏 肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)。一般介紹肺透明膜病的發(fā)病機(jī)理及病理改變。 2.新生兒肺透明膜

2、病治療，扼要介紹新生兒肺透明膜病的治療原則，包括一般 治療（護(hù)理、保溫、喂養(yǎng)），供氧(CPAP或機(jī)械呼吸)，糾正酸中毒及電解 質(zhì)紊亂，對癥治療，并介紹肺表面活性物質(zhì)的臨床應(yīng)用和對持續(xù)動脈導(dǎo)管 開放的處理。結(jié)合新生兒肺透明膜病的易發(fā)因素，介紹該病的預(yù)防，如防 早產(chǎn)、窒息，產(chǎn)前或產(chǎn)后靜注糖皮質(zhì)激素和對高危兒氣管內(nèi)滴注肺表面物質(zhì)。2020-12-092兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第2頁，共98頁。NRDS概述缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)，引起呼氣末肺泡萎陷所致。（1959年由Avery和Mead首次發(fā)現(xiàn)）多見于早產(chǎn)兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高。 36周 5 3234

3、周 15一30 28周 6080 24周 80。病理：出現(xiàn)肺透明膜（嗜伊紅的透明膜）臨床特點(diǎn)：生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺和呼衰。我國活產(chǎn)兒發(fā)病率約1%，較歐美國家低。2020-12-093兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第3頁，共98頁。2020-12-094兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第4頁，共98頁。2020-12-095兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第5頁，共98頁。2020-12-096兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第6頁，共98頁。PS合成分泌2020-12-097兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第7頁，共98頁。2020-12-098兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第8頁，共98頁。肺泡II型細(xì)胞：LB

4、板層小體，Mi線粒體，MV多泡體，分泌2020-12-099兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第9頁，共98頁。2020-12-0910兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第10頁，共98頁。2020-12-0911兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第11頁，共98頁。發(fā)病機(jī)理2020-12-0912兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第12頁，共98頁。發(fā)病機(jī)理2020-12-0913兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第13頁，共98頁。發(fā)病機(jī)理2020-12-0914兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第14頁，共98頁。2020-12-0915兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第15頁，共98頁。PS發(fā)揮的生理作用一、降低表面張力，增加肺順應(yīng)性，降

5、低吸氣阻力， 減少吸氣作功。二、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓，維持肺泡大小和形態(tài)，穩(wěn)定 肺泡容積，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡 萎陷。三、減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出，減少肺間質(zhì) 和肺泡內(nèi)組織液生成，防止肺水腫。2020-12-0916兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第16頁，共98頁。2020-12-0917兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第17頁，共98頁。病因早產(chǎn)圍生期缺氧妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)肺部炎癥遺傳因素其它因素2020-12-0918兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第18頁，共98頁。病因一、早產(chǎn)PS合成（24周左右）35周后迅速增加35周易發(fā)生肺透胎齡越少發(fā)病率越高2020-12-0919兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合

6、征第19頁，共98頁。病因二、圍生期缺氧 缺氧、酸中毒、低灌注等 急性肺損傷 抑制 II型肺泡上皮細(xì)胞 PS2020-12-0920兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第20頁，共98頁。病因三、妊娠期糖尿病腎上腺素 胎兒高胰島素 促進(jìn) PS 拮抗發(fā)生肺透比正常兒增加5-6倍2020-12-0921兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第21頁，共98頁。病因四、剖宮產(chǎn) 正常宮縮腎上腺素分泌 刺激PS合成 加速肺液清除2020-12-0922兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第22頁，共98頁。病因五、肺部炎癥肺部炎癥II型肺泡上皮細(xì)胞PS合成破壞影響2020-12-0923兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第23頁，共98頁。病

7、因六、遺傳因素母親有早產(chǎn)病史早產(chǎn)兒并發(fā)肺透再次出生的早產(chǎn)兒發(fā)病率 2020-12-0924兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第24頁，共98頁。病因七、其它因素胰島素、雄激素、魯米那、高濃度氧、酸中毒、 低體溫、肺血流量等理化因素降低PS合成胎兒血容量減少窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝、母親低血壓發(fā)病率明顯增高重度Rh溶血病 ， SP-A SP-B變異缺陷， 雙胎第二嬰、男嬰2020-12-0925兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第25頁，共98頁。病理變化外觀：肺呈暗紅色，質(zhì)韌如肝，在水中 下沉；光鏡下：廣泛的肺泡萎陷，肺泡壁附著 一層嗜伊紅的透明膜，氣道上皮 水腫、壞死、脫落和斷裂；電鏡下：肺泡II型

8、細(xì)胞中的板層小體成 為空泡。2020-12-0926兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第26頁，共98頁。病理特點(diǎn) 廣泛的肺水腫、肺不張 肺血管淤血、出血 透明膜形成2020-12-0927兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第27頁，共98頁。2020-12-0928兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第28頁，共98頁。2020-12-0929兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第29頁，共98頁。肺泡上皮細(xì)胞壞死2020-12-0930兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第30頁，共98頁。初期絮狀或單片狀后逐漸擴(kuò)散2020-12-0931兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第31頁，共98頁。嗜伊紅無結(jié)構(gòu)透明膜2020-12-0932兒科學(xué)新

9、生兒呼吸窘迫綜合征第32頁，共98頁。大部分肺實(shí)變，肺不張，肺泡嗜伊紅透明膜形成2020-12-0933兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第33頁，共98頁。臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸促（60次/分） （生后12h內(nèi)出現(xiàn)，4-6h最常見） （輕癥者也可遲至2448h） （呈進(jìn)行性呼吸困難） 呼氣呻吟 發(fā)紺（吸氧常不能緩解） 嚴(yán)重時：呻吟減弱或消失、呼吸淺表、不規(guī)則、 呼吸暫停、紫紺加重、四肢松弛。2020-12-0934兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第34頁，共98頁。臨床表現(xiàn)體征： 鼻扇，胸廓扁平、塌陷，吸氣三凹征 呼吸音可正常，也可減弱 深吸氣時可聞及細(xì)濕啰音（滲出、肺水腫） （肺出血、肺炎） 嚴(yán)重時：可有體

10、溫、血壓下降2020-12-0935兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第35頁，共98頁。2020-12-0936兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第36頁，共98頁。2020-12-0937兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第37頁，共98頁。2020-12-0938兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第38頁，共98頁。呼氣呻吟示意圖2020-12-0939兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第39頁，共98頁。病程進(jìn)展本病為自限性疾病通常于生后第2、3天（24-48h）病情最重， 72h后明顯好轉(zhuǎn)。死亡常發(fā)生在第2至7天，有并發(fā)癥時病死率高。 （動脈導(dǎo)管重新開放、肺動脈高壓PPHN、肺部感染、肺出血、 顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良B

11、PD、間質(zhì)性肺氣腫、氣胸）肺氧合功能改善，出現(xiàn)自動利尿往往是開始恢復(fù)的標(biāo)志。2020-12-0940兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第40頁，共98頁。X線改變是目前確診肺透的最佳手段，動態(tài)X線更有助于診斷、鑒別診斷及治療效果的判斷。X線胸片特征：（5h內(nèi)多有改變） 兩肺野透亮度普遍降低 彌漫性均勻分布的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影（毛玻璃樣） 支氣管充氣征2020-12-0941兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第41頁，共98頁。X線改變分級： I級：毛玻璃樣 II級：I + 支氣管充氣征 III級：II + 心膈輪廓不清 IV級：白肺2020-12-0942兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第42頁，共98頁。2020-12

12、-0943兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第43頁，共98頁。2020-12-0944兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第44頁，共98頁。II級2020-12-0945兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第45頁，共98頁。2020-12-0946兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第46頁，共98頁。IV級2020-12-0947兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第47頁，共98頁。超聲波彩色Doppler有助于動脈導(dǎo)管開放和 肺動脈高壓PPHN2020-12-0948兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第48頁，共98頁。實(shí)驗室檢查泡沫實(shí)驗：患兒胃液1ml95%酒精1ml振蕩15秒靜置15分鐘管壁泡沫無（） （ PS 肺未成熟）1/3（）

13、 （一定量PS 成熟度不夠）1/3（） （一定量PS 成熟度不夠）一圈/多層（） （已成熟）（原理：PS利于泡沫形成，酒精起抑制作用）2020-12-0949兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第49頁，共98頁。2020-12-0950兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第50頁，共98頁。實(shí)驗室檢查卵磷脂鞘磷脂（LS）比值： （薄層層析法） NRDS發(fā)生率 產(chǎn)前羊水 1.5 肺未成熟 58%（LS） 1.52.0 可疑過渡期 17% 2.0 肺基本成熟 0.5%2020-12-0951兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第51頁，共98頁。實(shí)驗室檢查血?dú)夥治觯篜H，PO2，SiO2，HCO3，BE PCO2 2020-

14、12-0952兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第52頁，共98頁。診斷要點(diǎn)早產(chǎn)、窒息、孕母糖尿病等病史臨床表現(xiàn)：12h內(nèi)進(jìn)行性呼吸困難肺成熟度差，血?dú)獾脱醺咛妓醁線特征性改變2020-12-0953兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第53頁，共98頁。鑒別診斷濕肺：肺內(nèi)液體積聚引起，國內(nèi)發(fā)病率相當(dāng)高足月兒、剖宮產(chǎn)多見，早產(chǎn)兒也可可有缺氧史（宮內(nèi)窘迫、窒息史）生后2-5h呼吸促，唇周紺，哭聲響，反應(yīng)吃奶好X線表現(xiàn)：以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液 血?dú)夥治龆嗾＃尾看譂駟糇韵扌?，預(yù)后良好不需特別處理,或可適當(dāng)吸氧，2-3d恢復(fù)2020-12-0954兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第54頁，共98頁。2020-12-

15、0955兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第55頁，共98頁。發(fā)病時 癥狀改善后濕肺2020-12-0956兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第56頁，共98頁。鑒別診斷B組鏈球菌肺炎：（國外多見）臨床和X線表現(xiàn)相似，病程經(jīng)過不同母親有胎膜早破或?qū)m內(nèi)感染史多于宮內(nèi)及分娩過程中感染孕母、患兒血培養(yǎng)，宮頸、咽拭子有B組 鏈球菌2020-12-0957兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第57頁，共98頁。鏈球菌2020-12-0958兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第58頁，共98頁。鑒別診斷羊水和胎糞吸入：多見過期產(chǎn)兒宮內(nèi)窘迫病史，胎糞污染史呼吸道清理時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)有胎糞胸廓膨隆，濕啰音斑片陰影肺不張肺氣腫無支氣管充氣征2020

16、-12-0959兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第59頁，共98頁。胎糞吸入綜合征2020-12-0960兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第60頁，共98頁。鑒別診斷顱內(nèi)出血：早產(chǎn)兒顱內(nèi)B超、CT呼吸抑制、不規(guī)則、呼吸暫停胸片無特殊表現(xiàn)2020-12-0961兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第61頁，共98頁。鑒別診斷膈疝：陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺腹部凹陷空虛患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失胸片：可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱膈向健側(cè)移位；鋇餐2020-12-0962兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第62頁，共98頁。先天性膈疝：為嬰幼兒最常見的膈疝,多見于左側(cè)、無疝囊；腹內(nèi)臟器 已大量疝入胸腔，縱隔

17、明顯右移，雙肺受壓體積縮小。 2020-12-0963兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第63頁，共98頁。手術(shù)后2020-12-0964兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第64頁，共98頁。鑒別診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：多繼發(fā)于嚴(yán)重窒息和感染常在原發(fā)病后1-3天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、 呼衰胸片：肺氣腫、浸潤性改變?yōu)橹鲊?yán)重時融合 成大片，肺泡萎陷不明顯，沒有特征性改變。2020-12-0965兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第65頁，共98頁。并發(fā)癥動脈導(dǎo)管重新開放、肺動脈高壓PPHN、肺部感染、肺出血、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管肺發(fā)育不良BPD、氣胸。顱內(nèi)出血、2020-12-0966兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征

18、第66頁，共98頁。治療 目的： 保證通換氣功能正常待自身PS產(chǎn)生增加，病情恢復(fù)PS替代療法及機(jī)械通氣為目前重要手段2020-12-0967兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第67頁，共98頁。治療一般治療PS替代療法氧療并發(fā)癥治療（關(guān)閉動脈導(dǎo)管等）2020-12-0968兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第68頁，共98頁。治療一般治療保溫，呼吸道通暢等心率、呼吸、血氧、血壓監(jiān)測體液及營養(yǎng)支持療法水電解質(zhì)及酸堿平衡必要時選擇敏感抗生素2020-12-0969兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第69頁，共98頁。治療PS替代療法1980年日本Fujiwara首次應(yīng)用取得成功， 現(xiàn)為NRDS的常規(guī)治療手段品種：豬肺提取

19、（固爾蘇）、牛肺提取、 人工合成應(yīng)用指征：預(yù)防及治療劑量：100200mg/kg/次給藥次數(shù)：可多次按需給藥給藥方法：氣管插管注入2020-12-0970兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第70頁，共98頁。2020-12-0971兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第71頁，共98頁。胎齡28w，出生體重1130g生后第2d，應(yīng)用首次PS后12hr2020-12-0972兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第72頁，共98頁。2020-12-0973兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第73頁，共98頁。治療氧療吸氧：維持PO2 50-70mmHg SiO2 90%鼻塞持續(xù)氣道正壓CPAP：早期及時應(yīng)用，輕中度 壓力：410cm

20、H2O 常頻機(jī)械通氣： 指征：應(yīng)用CPAP后仍反復(fù)呼吸暫停、呼衰沒改善 必要時改用高頻震蕩通氣2020-12-0974兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第74頁，共98頁。CPAP2020-12-0975兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第75頁，共98頁。2020-12-0976兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第76頁，共98頁。機(jī)械通氣2020-12-0977兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第77頁，共98頁。2020-12-0978兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第78頁，共98頁。治療并發(fā)癥治療動脈導(dǎo)管開放2020-12-0979兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第79頁，共98頁。出生后2020-12-0980兒科學(xué)新生兒呼

21、吸窘迫綜合征第80頁，共98頁。動脈導(dǎo)管重新開放2020-12-0981兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第81頁，共98頁。治療動脈導(dǎo)管開放原因：早期酸中毒肺血管阻力 右向左分流 恢復(fù)期肺血管阻力左向右分流發(fā)生率：30-50%，常見于恢復(fù)期臨床表現(xiàn)：肺動脈血流呼吸困難、心衰表現(xiàn)； 心前區(qū)胸骨左緣第2-3肋間收縮期雜音， 少呈連續(xù)性。治療：關(guān)閉動脈導(dǎo)管 1、限制入液量、利尿劑 2、吲哚美辛（消炎痛） 3、布洛芬 4、必要時手術(shù)2020-12-0982兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第82頁，共98頁。預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)促進(jìn)胎肺成熟：35周前地塞米松、倍他米松2434周早產(chǎn)兒早行PS替代療法2020-12-0983

22、兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第83頁，共98頁。練習(xí)題2020-12-0984兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第84頁，共98頁。 1、新生兒肺透明膜病出現(xiàn)呼吸困難的 時間一般為 A.出生后即刻 B.生后36小時內(nèi) C.生后12小時內(nèi) D.生后24小時內(nèi) E.生后72小時內(nèi)C2020-12-0985兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第85頁，共98頁。 2、新生兒肺透明膜病的病因最正確的是 A.肺泡壁嗜伊紅透明膜附著 B.宮內(nèi)吸入羊水中上皮細(xì)胞形成透明膜 C.宮內(nèi)感染導(dǎo)致肺部炎癥滲出 D.孕晚期給孕婦用激素治療 E.肺泡表面活性物質(zhì)缺乏E2020-12-0986兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第86頁，共98頁。3

23、、出生前為估計胎肺成熟度可測羊水中卵磷脂 與鞘磷脂（L/S）的比例，如小于以下值則 新生兒可能患肺透明膜病： A、1.5 B、2 C、2.5 D、3 E、3.5A2020-12-0987兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第87頁，共98頁。4、新生兒肺透明膜病胸部X線檢查有下列哪些 特點(diǎn)： A、兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低 B、有均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影 C、有支氣管充氣征 D、重癥病例出現(xiàn)“白肺” E、以上均有可能E2020-12-0988兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第88頁，共98頁。5、女嬰,孕33周,出生體重1450g,Apgar評分1分鐘, 5分鐘及10分鐘分別為7,8,9分。生后6小時開始 呻吟,呼吸淺促,并呼吸暫停。X線胸片示兩肺均勻 顆粒陰影。血?dú)?PH7.30，PaO2：40mmHg PaCO2：60mmHg SaO2：80%。此時最主要 診斷應(yīng)是 A.新生兒窒息 B.吸入性肺炎 C.肺透明膜病 D.濕肺 E.肺出血C2020-12-0989兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第89頁，共98頁。6、以下哪項檢查為診斷肺透明膜病的最佳 手段： A、胃液泡沫實(shí)驗 B、卵磷脂鞘磷脂（LS）比值： C、胸片 D、血?dú)夥治?E、超聲波檢查C2020-12-0990兒科學(xué)新生兒呼吸窘迫綜合征第90頁，共98頁。7、新生兒肺透明膜病的特點(diǎn)不包括： 一般在生后小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸 困難、 青紫 多