心力衰竭的診治(研究生課程)

1、心力衰竭的診治同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 羅明心衰的概念心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的概念心力衰竭是各種嚴(yán)重心臟疾病所共有的一個(gè)主要“最后共同通道”心衰的概念心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要,器官、組織血液灌注不足,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)一收縮功能下降性由于異常增高的左心室充盈壓,使肺靜脈回流受阻,而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血舒張性心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全心衰的概念一種以心室功能障礙和神經(jīng)激素變化為特點(diǎn),臨床上伴有運(yùn)動(dòng)耐量降低,液體潴留,存活率降低的綜合征心衰的流行病學(xué)（一）美國(guó)近500萬(wàn)人患心衰（每年新發(fā)50萬(wàn)人

2、）65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡65歲心衰的患病率在逐年增加Framingham研究中心衰患者的死亡率 診斷時(shí)間 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67%根據(jù)NYHA分級(jí)每年心衰死亡率 NYHA - 級(jí) NYHA 級(jí) 10-25% 40-50%1980、1990、2000年上海地區(qū)2178例心力衰竭患者病因分布- 不同病因在3個(gè)年度住院患者中的構(gòu)成比(%) - 1980年 1990年 2000年- 風(fēng)濕性瓣膜病 46.8 24.2* 8.9*冠心病 31.1 40.6 55.7高血壓 8.5 10.3 13.9#擴(kuò)張型心肌病 6.0 6.9 7.5其他

3、 7.6 18.0 14.0-*注：與1980年比較，*P0.0001；與1990年比較，*P40%LVEF 40%LVEF 35%LVEF 30%累計(jì)存活率時(shí)間 (天)Log rank=50; p0.00011.00.90.80.7036573010951460生存率和 LVEF1.00.90.8036573010951460Log rank = 6.2p=0.012BNP 17.9 pg/mlBNP 900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearp0.0001Overallp50%,舒張功能(E/A值)不應(yīng)小于1.2 定量或定性房室內(nèi)徑,心臟幾

4、何形狀室壁厚度,室壁運(yùn)動(dòng)心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu),瓣膜狹窄定量、關(guān)閉不全程度測(cè)量LVEF,左室舒張末期容量 (LVEDV)和收縮末期 容量 (LVESV) 心衰的識(shí)別 左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診 * 運(yùn)動(dòng)耐量降低:呼吸困難和/或疲乏需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別 * 液體潴留: 下肢或腹部腫脹 * 無(wú)癥狀，在評(píng)估心衰以外疾病時(shí)(如心肌梗死、心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有 心臟擴(kuò)大或心衰證據(jù)心衰患者臨床評(píng)估(一） 心臟病性質(zhì)及程度判斷* 病史及體格檢查* 二維超聲心動(dòng)圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多

5、巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn) 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET心衰患者臨床評(píng)估(二) 心功能不全程度判斷* NYHA 心功能分級(jí)* 6分鐘步行試驗(yàn)心衰患者臨床評(píng)估(三) 液體潴留的評(píng)估* 體重* 頸靜脈怒張* 下肢及骶部水腫* 腹水. 胸水心衰患者臨床評(píng)估(四) 實(shí)驗(yàn)室檢查* 血尿常規(guī)* 電解質(zhì)(包括鈣和鎂) * 血脂、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時(shí)）* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時(shí)）* HIV（HIV高危時(shí)）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)）* 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)）心衰患者臨床評(píng)估（五） 不宜采用的方法* 常規(guī)使用心

6、內(nèi)膜心肌活檢 * 常規(guī)Holter* 已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影* 常規(guī)測(cè)量去甲腎上腺素或內(nèi)皮素水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)PROMISE（Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation）目的 評(píng)估米力農(nóng)對(duì)重度慢性心衰存活率的療效。 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照，多中心。 1088例NYHA III-IV級(jí) LVEF 0.35的病人，在基礎(chǔ)治療同時(shí)給予米力農(nóng)10mg x 4d或安慰劑，隨訪平均6.1個(gè)月。結(jié)果死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV級(jí)者死亡率增加53%（P=

7、0.006 ）心功能III級(jí)者死亡率增加3% （P=0.86）住院率增加44% VS 39%（P=0.041）心血管不良反應(yīng)增加 11.4% VS 6.5%（P=0.006） 有關(guān)ACEI的臨床實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)名稱 ACEI n 年份 隨訪時(shí)間 結(jié)果SOLVD 依那普利 2569 1991 2255月 死亡率下降16%（P=0.0036） （平均41.4月） 心血管死亡率下降18%（P0.002） 進(jìn)行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFT II依那普利 804 1991 0.55.7年 2年死亡率18% VS 25%（ P=0.016） VS （平均2.5年） +硝酸酯ATLAS 賴諾普利

8、 3164 1999 3958月 死亡率+住院率下降12%（P=0.002） （平均45.7月） 住院率下降13%（P=0.021） 心血管住院率下降16%（P=0.05） 心衰住院率下降24%（P=0.002） ACEI 治療心力衰竭試驗(yàn)例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II *804IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利41 m 16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX603IIIII雷米普利 59 m 36%0.002*

9、 與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常前瞻性五大臨床試驗(yàn)死亡率資料總結(jié)*ACEI組對(duì)照組機(jī)會(huì)比P 值（n=6391） （n=6372）（95% CI）6周212 (3.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)0.0001總計(jì)1467 (23.0%)1710 (26

10、.8%)0.80 (0.74-0.87)0.0001MDCMetoprolol in Dilated Cardiomyopathy目的:評(píng)估Metoprolol 對(duì)擴(kuò)張型心肌病存活率的影響383例DCMP（年齡1675歲，LVEF0.40）在基礎(chǔ)治療同時(shí)隨機(jī)雙盲給予Metoprolol 100-150mg/d 1218個(gè)月或安慰劑MDC結(jié)果死亡或需心臟移植 20.1%VS12.9% 下降34%,P=0.058 需心臟移植 10.1%VS1.0%(P=0.0001) 死亡率 10.1% VS 11.9% (NS) LVEF(6個(gè)月)0.260.11 VS 0.320.13 (P0.0001) (

11、12個(gè)月)0.280.12 VS 0.340.14 (P0.0001) 生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P0.01和P=0.046)比索洛爾治療心衰的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱 藥物 病例數(shù) 年份 結(jié) 果 CIBIS 比索洛爾 641 1994 死亡率20.9% VS 16.6% (NS) 5mg/d 猝死率5.3% VS 4.7% (NS) 室速室顫 2.2% VS 1.3% 住院率 28 VS 19.1% (P0.01） 心功改善1級(jí)以上 15% VS 21.3% (P0.03) CIBIS II 比索洛爾 2 647 1999 死亡率下降34% (P0.0001） 10mg/d 心血管死亡下降29%

12、(P=0.0049) 住院率下降29% (P=0.0006)卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)名稱 年份 病例數(shù) 結(jié)果Carvedilol 1996 1094 總死亡率下降64(P0.001)Heart Failure Study （EF 0.35) 進(jìn)行性心衰3.3% VS 0.7% 猝死3.8% VS1.7% 聯(lián)合終點(diǎn)下降38%（P0.001) MOCHA 1996 345 總死亡率下降73% (P0.001) （EF 0.35) 18-85歲 US Carvedilol 1996 366 心衰進(jìn)展 下降48% (P=0.008) Heart Failure Study （EF 0.35) 死

13、亡率 下降77% (P=0.048) 18-85歲 PRECISE 1996 278 死亡率4.5% VS 7.6% (P=0.26) （EF 0.35) 死亡和住院 19.6% VS 31% (P=0.029) 心功能惡化 3% VS 15% (P=0.001) COPERNICUS 2001 2289 總死亡 下降35 (P=0.0014) （EF 0.25) 死亡或住院 下降24% (P0.001) MERIT-HFMetoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure目的評(píng)估美托洛爾CR/XL

14、治療充血性心衰對(duì)死亡率，住院率、生活質(zhì)量和改善癥狀的療效。3991例，4080歲，LVEF0.40NYHA IIIV級(jí)，在ACEI和利尿劑,地高辛基礎(chǔ)上用美托洛爾或安慰劑（隨機(jī)雙盲）結(jié)果總死亡率下降34 (P0.00009)心血管死亡下降38% (P0.00003)猝死下降41% (P0.0002)心衰惡化死亡下降49% (P0.0023)RALES目的 評(píng)價(jià)螺內(nèi)酯是否能降低重度心衰病人的死亡率1663例NYHA III-IV級(jí)，LVEF0.35在接受ACEI、襻利尿劑基礎(chǔ)上,隨機(jī)雙盲給予螺內(nèi)酯25mg/d和安慰劑結(jié)果 死亡率下降30% (P0.001) 進(jìn)行性心衰和猝死減少30% 住院率減少

15、30%(P0.001)心力衰竭治療目的提高生存率降低病殘率提高運(yùn)動(dòng)能力，改善癥狀提高生活質(zhì)量減少神經(jīng)激變化延緩或阻斷充血性心力衰竭的發(fā)展，降低危險(xiǎn)因素改變病情的治療 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 腎素 AT I AT II血管收縮 醛固酮ACEATII 一類(lèi)受體保鈉 排鉀 纖維化交感神經(jīng)系統(tǒng) 去甲腎上腺素 腎上腺素-1-腎上腺素能受體 HR; -受體下調(diào) ;心臟毒性 -B慢性心力衰竭治療策略的選擇 A期治療策略: A期可稱為心衰前期預(yù)防心衰的發(fā)生是這一階段的主要治療策略。積極有效的控制高血壓及其他心血管危險(xiǎn)因素,如糖尿病、高脂血癥等,可有效預(yù)防心衰的發(fā)生 慢性心力衰竭治療策略的選擇B期治療策略

16、: B期病人有心臟結(jié)構(gòu)改變但無(wú)心衰癥狀血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE I)加受體阻滯劑是這一階段的標(biāo)準(zhǔn)治療如果不能耐受ACE I,可換用血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 對(duì)并有猝死高危險(xiǎn)性,特別是左室射血分?jǐn)?shù) 0. 3的病人預(yù)防性植入ICD,可通過(guò)減少心臟性猝死而降低總死亡率, 已被AHA /ACC列入ICD植入的a類(lèi)適應(yīng)癥慢性心力衰竭治療策略的選擇C期治療策略:同B期治療,即ACEI加受體阻滯劑;醛固酮拮抗劑,用于中、重度心衰;利尿劑和洋地黃用于改善癥狀; 對(duì)并有心臟收縮不同步者,如QRS寬度120ms者,采用CRT治療;對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)30%或250mol/L應(yīng)當(dāng)特別小心。監(jiān)測(cè)間隔：治療前、每

17、一劑量治療1-2周后、治療3月、6月；收縮壓降低（90mmHg）應(yīng)當(dāng)特別小心。 受體阻滯劑慢性心力衰竭的基本治療Risk factors(HT, LDL , DM, etc)AtherosclerosisLVHCADMyocardialischaemiaCoronary thrombosisMyocardial infarctionArrhythmia &Loss of muscleRemodellingVentriculardilatationEndstageheart diseaseHeart failureSudden death心血管病的發(fā)展歷程b blockade(a blockad

18、e)15.612.411.97.8SOLVD (1991)CIBIS-IIMERIT-HF (1999)利尿劑地高辛利尿劑地高辛ACEI利尿劑地高辛ACEI利尿劑地高辛-受體阻滯劑ACEI1510 5 0一年死亡率（%）NYHA INYHA IINYHA IIINYHA IV嚴(yán)重程度左室功能 死亡率US CarvedilolCIBIS IIMerit HFCOPERNICUSCAPRICORN Post MI ASLVD/HF -受體阻滯劑與心功能不全 阻滯劑在心衰的應(yīng)用慢性心力衰竭，LVEF35-40%NYHA、級(jí)患者，病情穩(wěn)定者NYHA 級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無(wú)液體

19、潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。無(wú)禁忌癥或不能耐受阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者，包括難治性心衰需靜脈給藥者。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用 Time course of effect of blockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration123456789101112Months阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（心率60次/分）度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用受體阻滯劑的副作用體液儲(chǔ)留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2

20、周后常致心衰惡化?？杉哟罄騽┯昧俊７απ膭?dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯：和阻滯劑劑量大小成正比。如心率 55次/分，或出現(xiàn)、度房室阻滯，應(yīng)將阻滯劑減量或停用。 低血壓：特別是同時(shí)阻滯受體的藥物，首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。阻滯劑的起始和維持治療 起始治療前病人已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量 阻滯劑必須從極小劑量開(kāi)始（美托洛爾12.5mg/日、比索洛爾1.25mg/日、 卡維地洛3.125mg一日二次）。每2-4周劑量加倍。 達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持。不按照病人的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。受體阻滯

21、劑的起始劑量、目標(biāo)劑量和遞增程序受體阻滯劑名稱 起始劑量 遞增劑量 目標(biāo)劑量 遞增間期 (mg) (mg/day) (mg/day)比索洛爾 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 數(shù)周-月美托洛爾 6.25 12.5，25， 50，75，100 150 數(shù)周-月美托洛爾琥珀酸鹽緩釋劑 12.5 25， 50， 100，200 200 數(shù)周-月卡維地洛 3.125 6.25，12.5，25，50 50 數(shù)周-月證據(jù)表明與低危亞組相比，高危CHF患者，如高齡，嚴(yán)重的心衰，腎功衰竭和糖尿病同樣受益。高?；颊邞?yīng)該接受BB。而許多普通的醫(yī)生卻在這類(lèi)患者應(yīng)用BB時(shí)猶豫不決。ErdmannBB

22、應(yīng)用不充分臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題 開(kāi)始用藥時(shí)是否有心率的限制？ 大多數(shù)的專(zhuān)家一致認(rèn)為，即使心率低至45-50次/分， 只要患者能耐受完全可以應(yīng)用。 但要注意應(yīng)從小劑量開(kāi)始并緩慢地增加劑量。在心 率慢的患者可能需要停用或調(diào)整地高辛的劑量。臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題 開(kāi)始用藥時(shí)是否有收縮期血壓的限制？ 在這一問(wèn)題上專(zhuān)家們有輕微的意見(jiàn)分歧； 一些專(zhuān)家認(rèn)為只要無(wú)癥狀，血壓80-90mmHg可應(yīng)用；而另一些人則推薦100mmHg為界點(diǎn)。在血壓偏低的患者，可能需要調(diào)整其他降低血壓的藥物如：利尿劑和硝酸酯，以便使用-受體阻斷劑。 首次應(yīng)用時(shí)如何向患者解釋?zhuān)?患者應(yīng)該被告知可能出現(xiàn)的副作用如：體位

23、性低血壓。但還應(yīng)說(shuō)明大多數(shù)人均耐受良好，出現(xiàn)副作用時(shí)可對(duì)癥處置，不需停藥。還應(yīng)告知-受體阻斷劑短期內(nèi)不會(huì)改善癥狀甚至可能輕度惡化，而3-4個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)療效，癥狀減輕、生活質(zhì)量提高，有助于延長(zhǎng)存活期。臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題 阻滯劑長(zhǎng)期治療心衰的效應(yīng)與短期治療的負(fù)性肌力作用截然不同：治療3月，一致改善收縮功能，LVEF增加治療412月，能逆轉(zhuǎn)心肌重塑臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題 患者因心衰入院后是否應(yīng)該停止-受體阻斷劑？ 這要根據(jù)具體情況：最佳的選擇是充分應(yīng)用利尿劑治療體液潴留。遇到嚴(yán)重的心衰，如肺水腫或需要應(yīng)用正性肌力藥物時(shí)，應(yīng)該停用-受體阻斷劑。不十分嚴(yán)重的心衰，通常無(wú)須撤藥，但可能需要減量。臨床實(shí)

24、踐中的主要問(wèn)題 慢阻肺（COPD）的患者能否應(yīng)用-受體阻斷劑？ 只要沒(méi)有氣管痙攣因素參與，-受體阻斷劑可應(yīng)用于COPD患者。因此，多數(shù)的吸煙者可獲益于-受體阻斷劑。最近，一項(xiàng)對(duì)心梗后患者的研究發(fā)現(xiàn)，-受體阻斷劑對(duì)有無(wú)COPD均可降低死亡率。為減小氣管痙攣的危險(xiǎn)，選擇性1-受體（bisoprolol和metoprolol）優(yōu)于非選擇性的制劑。但是，哮喘是所有-受體阻斷劑使用的禁忌癥。 BB應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)低血壓：特別是有阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的2448小時(shí)內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與阻滯劑在每日的不同時(shí)間應(yīng)用。一般不將利尿劑減量。液體潴留的心衰惡化：常在起始治療35天

25、體重增加，如不處理，12周常致心衰惡化。應(yīng)告知病人每日秤體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題 BB治療心衰的最大耐受劑量Bisoprolol 1.25mg Qd 10mg/day CIBIS IIMetoprolol 12.5mg Qd 200mg/day MERIT-HFCarvedilol 3.125mg Bid 25mg Bid/day US Carvedilol program達(dá)最大耐受量或靶劑量后長(zhǎng)期維持。根據(jù)患者的耐受性進(jìn)行劑量調(diào)整，而不是按照病人的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題洋地黃在心力衰竭治療中的再評(píng)價(jià)地高辛地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用

26、降低血漿去甲腎上腺素降低周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)活性降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性提高迷走神經(jīng)張力促使動(dòng)脈減壓反射正?；蟮攸S治療心衰的適應(yīng)癥房顫：降低心室率有癥狀的心力衰竭：改善心室功能和癥狀尚不推薦用于NYHA I級(jí)聯(lián)合使用地高辛和受體阻滯劑優(yōu)于兩種藥物的單用洋地黃使用的絕對(duì)禁忌癥洋地黃過(guò)敏者洋地黃中毒所致的心力衰竭以下各種心律失常禁用： 顯性預(yù)激綜合征合并心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) 室性心動(dòng)過(guò)速 病態(tài)竇房結(jié)綜合征及度或高度房室傳導(dǎo)阻滯 低鉀血癥所致的心律失常 在復(fù)律前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)停用地高辛。洋地黃使用的相對(duì)禁忌證肥厚型心肌病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病心包縮窄急性心肌梗死高動(dòng)力循環(huán)性心力衰竭

27、肺心病左心室舒張功能障礙重癥心肌炎洋地黃的使用劑量維持量療法：起始和維持劑量為每日0.125-0.25mg70歲、腎功能受損者、瘦?。?.125mg Qd或Qod控制房顫心室率:0.3750.50mg/d地高辛的主要副作用心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）神經(jīng)精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙，昏睡及精神錯(cuò)亂）。螺內(nèi)酯在重度心力衰竭治療中的作用Cardiac and vascular damage*Hypertension, Heart Failure, Ischemia, Ventricular Dysfunction,Arrhythmia, Edema

28、, Stroke, End-Stage Renal DiseaseMyocardialFibrosisCentral Pressor EffectsThrombotic PhenomenaSodiumRetentionVentricularArrhythmiasCatecholaminePotentiationPotassium and Magnesium LossEndothelialDysfunctionVascular FibrosisDELETERIOUS EFFECTSOF ALDOSTERONEDELETERIOUS EFFECTSOF ALDOSTERONEThe Contemp

29、orary ViewDelyani, Exp Opin Invest Drug 1998. Zannad, Eur Heart J 1995.Brown et al, Hypertension 1998.*In the absence of aldosterone-receptor blockade, aldosterone may cause cardiac and vascular damage.螺內(nèi)酯的臨床適應(yīng)癥和劑量1.嚴(yán)重心力衰竭（NYHA-級(jí)）,(經(jīng)過(guò)ACE抑制劑和利尿劑治療）2.檢測(cè)血鉀（5.0mmol/L）和肌酐（250mol/L）3.給予螺內(nèi)酯每日25mg4.使用4-6天后檢

30、測(cè)血鉀和肌酐5.血清鉀在5-5.5mmol/L，劑量減半 血清鉀在5.5mmol/L則應(yīng)停藥。6.如果治療1個(gè)月后癥狀仍持續(xù)存在，而血鉀正常，可增加劑量至每日50mg。1周后復(fù)查血清鉀和肌酐。螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)高血鉀: 易患因素： 血清肌酐大于1.6 mg/dL 血鉀4.2 mEq/L 大劑量ACE抑制劑乳腺增生癥（男性）10%血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在心力衰竭治療中的應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑 - 藥物名稱 每日劑量(mg) - 氯沙坦(Losartan) 50-100 纈沙坦(Valsartan) 80-320 依貝沙坦(Irbesartan) 150-300 坎地沙坦(Candesartan cilexilar) 4-16 替米沙坦(Telmisartan) 40-80 埃普沙坦(Eprosartan) 400-800 -ARB在心衰的應(yīng)用ARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACE 用于不能耐受ACE抑制劑者受體阻滯劑禁忌癥者，可以ARB(Val-Heft 試驗(yàn)的纈沙坦)和ACE抑制劑合用。 ARB 和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及惡化腎功能 鈣拮抗劑在心力衰竭中應(yīng)用只能選擇性使用鈣拮抗劑在心衰治療中的作用缺乏心衰療效證據(jù)，不宜用于心衰治療心絞痛或高血壓，可使用氨氯地平和非洛地平避免