常見(jiàn)抗菌藥物的合理應(yīng)用課件

1、主要內(nèi)容常用抗菌藥物簡(jiǎn)介分級(jí)管理抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則幾個(gè)概念抗生素：一般是指“由微生物產(chǎn)生的，極微量即具有選擇性地抑制其它微生物的化學(xué)物質(zhì)”，如青霉素G；經(jīng)化學(xué)方法改造已知抗生素而獲得者稱(chēng)為半合成抗生素，如苯唑西林?？咕幬铮喊股嘏c化學(xué)合成抗菌藥物，如氟喹諾酮類(lèi)、磺胺藥。抗感染藥物：治療各種病原體所致感染的藥物。抗菌藥物分類(lèi)方法根據(jù)來(lái)源根據(jù)效果根據(jù)藥代、藥效參數(shù)根據(jù)臨床應(yīng)用管理根據(jù)作用機(jī)制根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)根據(jù)致病菌 抗菌藥物分類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)林可霉素和克林霉素萬(wàn)古霉素類(lèi)硝基米唑類(lèi)抗真菌藥四環(huán)素類(lèi)氯霉素類(lèi)合成抗菌藥抗結(jié)核藥和抗麻風(fēng)病藥-內(nèi)酰胺類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi)是指化學(xué)結(jié)構(gòu)

2、式中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類(lèi)抗生素，通過(guò)干擾細(xì)胞壁合成而殺滅細(xì)菌。-內(nèi)酰胺環(huán)作用特點(diǎn)抗菌作用是通過(guò)作用于細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）而實(shí)現(xiàn)的，主要是PBP1和PBP3。此類(lèi)藥物具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種細(xì)菌感染。-內(nèi)酰胺類(lèi)分類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯類(lèi)頭霉素類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)分類(lèi)藥物特點(diǎn)普通青霉素青霉素G鈉芐星青霉素抗菌譜窄、殺菌劑、價(jià)廉、過(guò)敏、耐藥血藥濃度較低，一般用于輕中度感染，半衰期長(zhǎng)耐酶青霉素甲氧西林、氯唑西林、苯唑西林對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，作用較弱，不用于中樞感染氨基青霉素氨芐西林、阿莫西林廣譜（G+球菌和G-桿菌）

3、、耐酸、不耐酶、組織分布較好、皮疹、幽門(mén)螺桿菌有效廣譜青霉素哌拉西林、阿洛西林、羧芐西林、美洛西林廣譜（銅綠、厭氧菌）、對(duì)酶不穩(wěn)定 不良反應(yīng)過(guò)敏性休克、皮疹、哮喘發(fā)作等大劑量或鞘內(nèi)注射2萬(wàn)U可引起青霉素腦病（肌肉陣攣、抽搐、昏迷等）青霉素鉀鹽不宜靜脈注射，大劑量鈉鹽可致高血鈉、低血鉀二重感染注意事項(xiàng)過(guò)敏問(wèn)題藥效特征與給藥方案：半衰期較短，無(wú)明顯的抗生素后效應(yīng)，作用呈時(shí)間依賴(lài)性，療效的關(guān)鍵是濃度大于MIC的時(shí)間，日劑量宜分次給藥。聯(lián)合用藥：與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用，呈協(xié)同作用；與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用，可擴(kuò)大抗菌譜。對(duì)產(chǎn)生物膜的菌如銅綠，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可破壞生物膜，而使-內(nèi)酰胺類(lèi)易達(dá)到膜內(nèi)而起效。頭孢菌素類(lèi)分代常用

4、藥物作用特點(diǎn)第一代頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫咪、頭孢羥氨芐對(duì)G+球菌作用強(qiáng)（包括MSSA）對(duì)G-桿菌作用較弱，對(duì)內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，主要從尿中排出，不適于膽道、腸道、中樞感染，有一定腎毒性。第二代頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢孟多、頭孢替安對(duì)內(nèi)酰胺酶較第一代穩(wěn)定，對(duì)G+球菌作用比第一代稍弱，對(duì)G-桿菌作用不如第三代，比第一代強(qiáng)，對(duì)厭氧菌有一定作用。頭孢菌素類(lèi)分代 常用藥物 作用特點(diǎn)第三代頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢匹胺、頭孢泊肟、頭孢克污、頭孢布稀對(duì)內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，不動(dòng)桿菌屬常耐藥，對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，對(duì)G+作用弱，頭孢他定和頭孢哌酮對(duì)綠膿

5、桿菌有較好作用，對(duì)厭氧菌作用弱第四代頭孢吡肟、頭孢匹羅對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，對(duì)銅綠在內(nèi)的G-桿菌作用與第三代相似，對(duì)染色體介導(dǎo)型酶穩(wěn)定各代頭孢菌素特點(diǎn)G+G-酶銅綠厭氧菌腎毒性一代+不穩(wěn)定無(wú)效無(wú)效+二代+穩(wěn)定無(wú)效部分作用+三代+穩(wěn)定有效部分作用四代+穩(wěn)定有效部分作用第三代頭孢主要品種比較 品種抗腸桿菌科細(xì)菌抗銅綠假單胞菌等耐酶排泄途徑其他頭孢噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮+不耐肝膽出血傾向，難入CSF頭孢曲松+耐腎、肝膽半衰期長(zhǎng)，易入CSF頭孢他啶+耐腎常用于免疫缺陷者感染不良反應(yīng)一代頭孢有腎毒性頭孢哌酮、頭孢孟多可出現(xiàn)低凝血酶原血癥和雙硫醒樣反應(yīng)二重感染，偽膜性腸炎大劑量偶抽搐過(guò)敏注意事項(xiàng)過(guò)敏問(wèn)題

6、：關(guān)于皮試，國(guó)家沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，我院有相關(guān)規(guī)定。安全問(wèn)題一代頭孢的腎毒性：避免與其他具有腎毒性的藥物合用對(duì)凝血系統(tǒng)的影響：長(zhǎng)期應(yīng)用可加用維生素K戒酒硫樣反應(yīng)：用藥前后一周避免飲酒-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑細(xì)菌阿莫西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦腸桿菌科細(xì)菌+銅綠假單胞菌-+不動(dòng)桿菌-+嗜麥芽窄食假單胞菌-+-黃桿菌+腸球菌+-+5種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較 氨芐西林舒巴坦阿莫西林克拉維酸替卡西林克拉維酸頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦抗腸桿菌科+抗銅綠、沙雷菌-+抗不動(dòng)桿菌+-+-抗腸球菌+-+抗嗜麥芽窄食單胞菌-+-透入腦脊液+-+注意事項(xiàng)用藥前詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，并進(jìn)行青霉素皮試，

7、陽(yáng)性禁用用藥時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，立即停藥；一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克中度以上腎功能不全患者根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒，特治星不推薦用于兒童碳青霉烯類(lèi)抗菌譜廣，對(duì)G+菌、G-菌（包括銅綠假單胞菌）、厭氧菌均有極強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)多數(shù)G+球菌、G-桿菌、銅綠假單胞菌和脆弱擬桿菌等多數(shù)厭氧菌均具活性，對(duì)MRSA腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌無(wú)作用，對(duì)內(nèi)酰胺酶和ESBLs高度穩(wěn)定，用于嚴(yán)重感染。碳青霉烯類(lèi)藥物特點(diǎn)亞胺培南/西司他丁鈉廣譜，作用強(qiáng)，耐酶，對(duì)MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌耐藥，不可用于中樞感染（中樞毒性）美羅培南抗

8、菌作用同泰能，對(duì)腸桿菌科、流感桿菌、銅綠作用強(qiáng)于亞胺培南，不良反應(yīng)較少，可用于中樞感染比阿培南對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性強(qiáng)，可通過(guò)血腦屏障帕尼培南/倍他米隆對(duì)金葡菌作用優(yōu)于亞胺培南，對(duì)銅綠遜于亞胺培南碳青霉烯類(lèi)品種比較 亞胺培南Imipenem美羅培南Meropenem帕尼培南Panipenem商品名泰能美平克倍寧抗革蘭陽(yáng)性菌+抗腸桿菌科+抗銅綠假單胞菌+抗厭氧菌+對(duì)腎脫氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定穩(wěn)定中樞毒性發(fā)生率1.5%0.5%MIC青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、噁唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶時(shí)間依賴(lài)（較長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉

9、素、替加環(huán)素0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MICAUC = Area under the concentrationtime curveCmax = Maximum plasma concentrationPK/PD參數(shù)濃度依賴(lài)性抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的PK/PD美國(guó)Albany Medical Center Hospital按PK/PD模型對(duì)照研究了哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南及頭孢吡肟不同給藥劑量、給藥間隔及給藥時(shí)間獲得（對(duì)具有不同MIC的菌株）靶參數(shù)TMIC的百分率。研究的目的是用較低的

10、日劑量獲取比傳統(tǒng)的給藥方法更佳的TMIC參數(shù)，從而使患者取得最佳療效，其結(jié)果見(jiàn)圖1。結(jié)果表明，對(duì)于哌拉西林/他唑巴坦，3.375g q8h，靜滴4h可達(dá)到非常理想的結(jié)果。這樣給藥，即使對(duì)MIC為16mg/L的菌株，可以保證維持TMIC的時(shí)間在50%以上的可能性為92%，對(duì)于更低MIC的菌株，可100%保證TMIC大于50% 。 圖1 Lodise TP, Lomaestro BM, Drusano GL. Application of antimicrobial pharmacodynamic concepts into clinical practice: foucus on -lactam antibiotics. Insights from the society of infectious diseases pharmacists.2006；26 (9)