感染性休克病例討論徐巧敏課件

1、病例討論 麗水市人民醫(yī)院麻醉科 徐巧敏患者，男性，56歲主訴：間斷下腹部疼痛1月余，停止排氣、排便2天，下腹部持續(xù)劇烈疼痛并進行性加重8小時既往：30年前腎移植手術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服激素及免疫抑制劑高血壓5年，口服美托洛爾12.5mg Bid控制，平素血壓控制在110 130/6080mmHg。查體：T 37.5C，P 150 次/分，R 40 次/分，BP 90/40mmHg;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音弱。術(shù)前診斷：急性彌漫性腹膜炎、（下）消化道穿孔？ 感染性休克、腎移植術(shù)后、高血壓病。擬行急診剖腹探查術(shù)。腹 部CT:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。血生化：WBC8.

2、4X10VL，NE73. 3%，PLT 86X109/L, Hb 84g/L, Cr 128Umol/L, Alb 15g/L, PT 13.1s, APTT 37. 8s, INR 1. 37，pH 7. 29，PaCO2 43mmHg, PaO2102mmHg， Lac4. 5mmol/L。問 題 術(shù)前評估？下消化道穿孔8小時 急性彌漫性腹膜炎體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快 感染中毒性休克。腸梗阻 嚴(yán)重的容量不足和電解質(zhì)紊亂。問 題 還需要哪些化驗和檢查？血型化驗及備血血氣分析評估意識狀態(tài)、呼吸、外周循環(huán)情況。聽診兩側(cè)呼吸音，雙肺底濕啰音提示肺感染或左心衰問 題 還需要了解哪些病史？

3、診治經(jīng)過禁飲禁食術(shù)前尿量和神志變化情況，液體復(fù)蘇情況，血管活性藥物的使用情況。既往有無心臟病史， 了解目前心功能情況。了解患者腎移植的時間，腎移植術(shù)后腎功能變化及每日尿量，是否存 在腎性貧血等合并癥，近兩日是否有少尿的情況。患者有無意識變化。問 題 需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備？ 建立通暢的外周靜脈通路積極補液特別是膠體液， 進行早期液體復(fù)蘇治療。早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是： CVP812mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/(kg*h) Scv270%或Sv0265%。如單純液體復(fù)蘇未能達到上述目標(biāo)， 輸注濃縮紅細胞至血細胞比容30%，或者輸注多巴酚丁胺。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，實施有

4、創(chuàng)橈動脈壓力監(jiān)測，并準(zhǔn)備進行中心靜脈壓監(jiān)測。監(jiān)測體溫。血管活性藥物：阿托品 麻黃堿 去氧腎上腺素 腎上腺素問 題 如何進行麻醉誘導(dǎo)？患者腸梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝血異常、血小板降低，宜直接選擇全身麻醉?；颊叽嬖谀c梗阻應(yīng)該采用琥珀膽堿快速誘導(dǎo)。意識不清的患者應(yīng)該保持氣道通暢和正常通氣，備好吸引器，防止患者嘔吐誤吸。患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定：依托咪酯、氯胺酮或咪達唑侖注意患者早期心排血量的增加和低蛋白狀態(tài)使得 使用少于正常劑量的麻醉藥就可以達到麻醉效果。麻醉誘導(dǎo)的時候最好有有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測動脈血壓的波動，根據(jù)血壓變化給予或者泵入血管活性藥物。問 題 如何麻醉維持？麻醉維持以淺麻醉加肌

5、松藥為宜。麻醉性鎮(zhèn)痛藥中應(yīng)該選用對循環(huán)影響較小的藥物，例如舒芬太尼具有強的鎮(zhèn)痛活性，有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)。麻醉鎮(zhèn)靜藥物可以選擇吸入性麻醉藥或者靜脈麻醉藥，但是均應(yīng)該選擇對循環(huán)影響較小的藥物，同時降低劑量，且根據(jù)術(shù)中患者的循環(huán)狀況調(diào)節(jié)藥物劑量。但是患者存在腸梗阻不宜復(fù)合吸入N20。 術(shù)中應(yīng)監(jiān)測哪些指標(biāo)？動脈血壓監(jiān)測（ABP):嚴(yán)重感染的患者術(shù)中容易出現(xiàn)低血壓。ABP可以評估患者的麻醉深淺、容量狀態(tài)，而且MAP是導(dǎo)向性目標(biāo)治療的指標(biāo)之一。Sp02:不僅可以提供氧合的定量信息，而且可以作為組織灌注的定性指標(biāo)，另外氧飽和波形隨呼吸的變化可以提示患者 處于低容量。中心靜脈

6、壓監(jiān)測（CVP): CVP的變化可以幫助判斷患者的容量狀態(tài)，而且在需要快速補液的時候也可以提供很好的輸液通路。PAP和PAWP:如果患者嚴(yán)重低血壓可 以置人肺動脈導(dǎo)管以連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓、心室充盈壓、心排血量和氧輸送。尿量：監(jiān)測尿量的變化，患者既往做過腎移植手術(shù)，感染和 腸梗阻引起的相對容量不足容易造成腎臟灌注不足。血氣分析：監(jiān)測患者的血紅蛋白變化和 電解質(zhì)、酸堿平衡情況。必要時給予輸血和糾正電解質(zhì)失衡的治療。 術(shù)中是否考慮給予糖皮質(zhì)激素？患者有腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險因素：30年前腎移植手術(shù)，長期服用激素、免疫 抑制劑，消化道穿孔、感染性休克，依托咪酯誘導(dǎo)，術(shù)中應(yīng)該給予補充糖皮質(zhì)激素。 患者入

7、室以后給予了早期的容量復(fù)蘇！1000ml的晶體液，1000ml的膠體液。麻醉誘導(dǎo)藥物的選擇：依托咪酯20mg、芬太尼0.2mg、羅庫溴銨50mg。血管升壓藥物的選擇： 去氧腎上腺素：13mg/h，多巴胺：510ug/(kg.min)。血壓維持在100130/40 70mmHg。糖皮質(zhì)激素的考慮：此患者有腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險因素，術(shù)中給予地塞米松10mg，琥珀酸氫化可的松50mg。11月25日入院當(dāng)天急診行全麻下開腹探查術(shù)術(shù)中所見：乙狀結(jié)腸腫瘤4cm，侵犯腸壁全層； 腫瘤近端穿孔； 腹腔內(nèi)大量糞便樣物質(zhì)。乙狀結(jié)腸切除，直腸封閉，結(jié)腸造瘺。術(shù)中吸出腹腔液1500ml，出血100ml，尿450ml。術(shù)中輸