異常子宮出血-PPT課件

1、異常子宮出血-AUB治療指南解讀與臨床應(yīng)用概念異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding，AUB) 是婦科常見的癥狀和體征，主要指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何 1 項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，以及絕經(jīng)后出血。術(shù)語更新 1、正常子宮出血：月經(jīng)指標(biāo)包括4 個要素（周期的頻率、規(guī)律、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量） 我國暫定的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)包括：經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。廢用術(shù)語 廢用“功血”，廢用 metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經(jīng)過多）等具有希臘或拉丁字根的術(shù)語。保留術(shù)語 (1) 經(jīng)間

2、期出血；(2) 不規(guī)則子宮出血；(3) 突破性出血：出血較多者為出血，量少者為點(diǎn)滴出血。新術(shù)語誕生(1) 慢性 AUB：指近 6 個月內(nèi)至少出現(xiàn) 3 次 AUB，不需要緊急臨床處理但需進(jìn)行規(guī)范診療。(2) 急性 AUB：指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的 AUB，可見于有或無慢性 AUB 病史的患者。 須同時判斷有無急性和或慢性AUBAUB 病因診斷流程AUB 器質(zhì)性改變AUB 子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診A

3、UB 全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O） 子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖 月經(jīng)過少-子宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應(yīng)卵巢雌激素分泌不足無排卵手術(shù)創(chuàng)傷炎癥粘連經(jīng)間期出血 (IMB)： 指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診療要點(diǎn) 1、子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）70%-90% 的子宮內(nèi)膜息肉有 AUB可經(jīng)盆腔

4、 B 超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第 10 天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。直徑 40 歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)。年輕、有生育要求的患者，全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36 個月后行診刮加吸宮（以達(dá)到全面取材的目的）。診療要點(diǎn) 5、全身凝血相關(guān)疾病所致 AUB（AUB-C）血液科會診同時婦科協(xié)同處理Help診療要點(diǎn) 6、排卵障礙引起的AUB（ AUB-O）基礎(chǔ)體溫測定（BBT）血孕酮水平測定（下次排卵前59天）早卵泡期性激素5項(xiàng)+TSH診療要點(diǎn) 6、排卵障礙引起的AUB（ AUB-O）治療原則是出血期止血并糾正貧血血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮

5、內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)有生育要求者促排卵治療止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時間長、量多致血紅蛋白80 g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生促排卵治療：適用于無排卵有生育

6、要求者，具體方法取決于無排卵病因手術(shù)治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮月經(jīng)過少診治流程月經(jīng)稀發(fā)診治流程診療要點(diǎn) 7、子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（ AUB-E）有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致藥物治療和手術(shù)治療（手段多樣，各顯神通）診療要點(diǎn) 8、醫(yī)源性AUB（ AUB-I）避孕藥的漏服放置宮內(nèi)節(jié)育器LNG-IUS 使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等診療要點(diǎn) 9、原因未明的AUB（ AUB-N）2014 中國AUB診斷與治療指南參考FIGO指南(2011)，規(guī)范了AUB相關(guān)術(shù)語，引進(jìn)了病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)該指南詳

7、細(xì)梳理了各類型AUB的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法不同類型AUB治療方法多樣，臨床療效不一，在實(shí)際治療中需根據(jù)疾病及癥狀的嚴(yán)重程度、患者的年齡及有無生育要求等因素進(jìn)行選擇謝 謝 ！宮 頸 癌 篩 查*全球女性惡性腫瘤的第二位*發(fā)展中國家惡性腫瘤的第一位*生殖道惡性腫瘤的第一位*全世界每年新發(fā)病例數(shù)約46萬多，其中發(fā)展中國家占80%，我國占1/3，15萬宮頸癌流行病學(xué)： 宮頸癌的高危因素性生活過早早孕多產(chǎn)或多次人工流產(chǎn)自己或性伴侶有多個性伴侶曾經(jīng)或正患有生殖道HPV感染HIV感染有或曾經(jīng)患有其它性病（STD）內(nèi)分泌紊亂或免疫力低下吸煙、吸毒和營養(yǎng)不良有過宮頸病變（CIN、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或

8、外陰癌）等病史低社會經(jīng)濟(jì)階層 宮頸病變定義泛指：在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷 、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。特指：宮頸上皮內(nèi)瘤變（包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌），以及HPV感染和亞臨床濕疣。陰道鏡下：宮頸腺癌陰道鏡下：宮頸鱗癌宮頸細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢查病理組織檢查“三階梯”檢查宮頸細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢查病理組織檢查宮頸病變規(guī)范化診治遵循的原則三階梯診療：細(xì)胞學(xué)陰道鏡 病理學(xué)細(xì)胞學(xué)：篩查，發(fā)現(xiàn)問題陰道鏡：檢查，評估問題病理學(xué)：診斷，明確問題治療學(xué)：決策，解決問題HR-HPV：提高診療的敏感性，質(zhì)控和監(jiān)測掃帚狀取樣器一次能取到140萬個細(xì)胞保存液1.保證醫(yī)生的健康：15分鐘內(nèi)徹

9、底殺滅所有的病菌及微生物；2.同時能分解黏液，確保制備的標(biāo)本背景清晰；3. 可重復(fù)制片達(dá)10張細(xì)胞學(xué)術(shù)語：CIN1CIN2 -CIN：宮頸上皮細(xì)胞內(nèi)瘤變CIN輕度非典型增CIN中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌 LSIL：低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括： CIN和HPV感染HSIL：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括： CIN和CINIIICIN3ASCUSASC-HASCUS：未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞ASC-H：不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞。采樣：3-5圈漂洗：10次擰緊：防漏記錄:姓名 采集步驟 膜式液基細(xì)胞學(xué)檢查1病人準(zhǔn)備：采樣前24小時之內(nèi)禁止性生活，檢查前停止外用

10、藥，并清洗外陰部2采樣步驟：用窺陰器擴(kuò)開陰道，血液、粘液較多者要先用棉簽清擦干凈，用TCT采樣器抵住宮頸表面轉(zhuǎn)動3-5圈，取出采樣器迅速放入保存液瓶內(nèi)均勻搖動數(shù)次，再蓋好瓶塞，在瓶身上寫上被檢測者姓名。注意事項(xiàng)1經(jīng)期不能取材2分泌物太多時要用棉簽擦干凈3宮頸糜爛嚴(yán)重的患者 旋轉(zhuǎn)不能超過5圈，以免出血過多沖淡細(xì)胞4旋轉(zhuǎn)式只能向同一方向旋轉(zhuǎn)、不要來回轉(zhuǎn)動以免加大創(chuàng)傷引起出血病毒學(xué)2008年10月6日瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎評審委員會宣布將本年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予三位科學(xué)家，其中一位就是德國癌癥研究中心的哈拉爾德楚爾豪森。人乳頭瘤病毒(HPV)與宮頸癌的關(guān)系的第一次明確，使宮頸

11、癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。1、宮頸癌的病因?qū)W人乳頭瘤病毒（HPV） 是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖.目前已分離出130多種，不同的型別引起不同的臨床表現(xiàn)，根據(jù)侵犯的組織部位不同可分為: （1）皮膚低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等與尋常疣、扁平疣、跖疣等相關(guān)； （2）皮膚高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38與疣狀表皮發(fā)育不良有關(guān)，其他還與可能HPV感染有關(guān)的惡性腫瘤包括：外陰癌、陰莖癌、肛門癌、前列腺癌、膀胱癌； （3）黏膜低危型：

12、如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等與感染生殖器、肛門、口咽部、食道黏膜； （4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39與宮頸癌、直腸癌、口腔癌、扁桃體癌等。 人乳頭瘤病毒感染（HPV）感染幾種狀態(tài)一過性潛伏性持續(xù)性 HPV的傳播途徑：唾液、性接觸和皮膚接觸傳播，避孕套也不能有效防止其傳播； 在空氣中可存活10+小時 綜合一生有80%90%的婦女曾感染過HPV病毒；大部分婦女在感染HPV后，在916個月被自身免疫力所清除； 婦女感染了HPV，約有30%50%的婦女會出現(xiàn)宮頸上皮細(xì)胞的病變，但大部分婦女會在病毒清除后3-4個月時間內(nèi)轉(zhuǎn)為

13、正常； 持續(xù)感染的婦女就是宮頸癌的高風(fēng)險人群，其中約有30%會發(fā)展成CIN I，10%發(fā)展成為CIN II，10%的進(jìn)一步發(fā)展成CIN III，約有1%最后發(fā)展成為宮頸癌。從感染HPV到發(fā)展成為宮頸癌需要925年的時間。HPV感染的特點(diǎn)：三個因素：HPV感染的型別HPV感染的含量HPV感染的時間HPV是不是能促成病變發(fā)展成為子宮頸癌，取決于：波特蘭凱撒醫(yī)療中心數(shù)據(jù)：HPV預(yù)測宮頸癌和癌前病變無HPV感染，風(fēng)險將非常低追蹤時間（年）發(fā)生率（%）Sherman et al. (JNCI 2003) HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的必要因素，可以認(rèn)為，沒有HPV持續(xù)性感染的婦女幾乎沒有宮頸癌

14、的危險。 -國際癌癥研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC），2004年 HPV檢測極具臨床篩查意義！篩查建議（1）-最新中國癌癥基金會子宮頸癌防治指南 篩查對象： 任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女最佳篩查起始和終止年齡： 2530歲開始篩查，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)最遲不晚于3540歲，高危婦女篩查需提前；65歲以上可停止篩查。篩查間隔： 1、每年1次，連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)篩查陰性，可 延長至3年； 2、若連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HC2 HPV篩查均陰性，可延長至58年； 3、免疫功能低下者篩查間隔應(yīng)縮短。 篩查建議（2）最佳篩查方案

15、：2012年EUROGIN篩查指南1、HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險人群。 HPV陰性者,發(fā)病風(fēng)險很低 HPV陽性者,風(fēng)險度較高，應(yīng)定期隨訪。2、HPV檢測可單獨(dú)應(yīng)用或與細(xì)胞學(xué)方法聯(lián)合使用進(jìn)行子宮頸癌的初篩，可有效減低CIN3及宮頸癌漏診率；HPV檢測與宮頸癌篩查：小結(jié)：1、HPV檢測比細(xì)胞學(xué)具有更高的敏感度；2、HPV陽性，是預(yù)測發(fā)生宮頸病變的一個非?？陀^的指標(biāo)。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療；3、沒有高危型HPV感染，婦女在3-5年內(nèi)發(fā) 生宮頸癌的風(fēng)險幾乎為零。3、采樣方法及注意事項(xiàng)一方向轉(zhuǎn)三圈 停十秒一方向轉(zhuǎn)三圈 停十秒采樣注意事項(xiàng)：1、取樣：同一方向旋轉(zhuǎn)三圈，停留10s；2、使用專用的DI

16、GENE HPV采樣器；3、采樣前3天內(nèi)不要陰道內(nèi)用藥或沖洗，避免經(jīng)期采樣；4、少量血液不影響檢測結(jié)果；5、在試管壁上標(biāo)明患者名稱和年齡擰緊瓶蓋；6、多種婦科檢測采樣順序：肉眼觀察細(xì)胞采樣HPV采樣醋酸/碘液1、細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用雖然大大減少宮頸癌發(fā)生率，但因其較低的敏感度而不能有效地控制宮頸癌。而且近年宮頸癌有上升趨勢，更有年輕化趨勢。2、HC2 HPV-DNA檢測對發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變具有更高的敏感度和更高的陰性預(yù)測值。3、目前只有HC2 HPV-DNA檢測方法已經(jīng)過臨床驗(yàn)證，獲美國FDA及中國SFDA認(rèn)證，可廣泛應(yīng)用于臨床上。4、HPV陽性，只是一種病毒感染，不是疾病，不需治療，CIN才是病，

17、通過治療CIN，可達(dá)到排除病毒的效果。4、總結(jié)：宮腔鏡探查術(shù)及護(hù)理常規(guī)主講人：錢家鳳宮腔鏡是一項(xiàng)新的、微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)；它是利用鏡體的前部進(jìn)入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應(yīng)，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法。一、手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時間1、異常子宮出血者。包括：絕經(jīng)后子宮出血，為排除子宮內(nèi)膜癌。2、不孕癥、反復(fù)流產(chǎn)者以及懷疑宮腔粘連者。3、評估超聲檢查的異常宮腔回聲及占位性病變。子宮內(nèi)膜息肉子宮肌瘤（粘膜下肌瘤直徑小于7厘米，子宮肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突起，直徑約45厘米，宮頸肌瘤

18、直徑小于34厘米。 ）宮頸管贅生物4、縱隔子宮。5、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的定位及取出。子宮內(nèi)膜息肉CO2膨脹的正常宮腔粘膜下子宮肌瘤宮腔粘連節(jié)育器嵌頓 縱隔子宮宮腔鏡取胚術(shù)手術(shù)時間： 月經(jīng)干凈后3-7天為最佳手術(shù)時間，少量點(diǎn)滴出血也可以檢查。 1、急性及亞急性生殖道炎癥。2、嚴(yán)重心肺功能不全或血液性疾患。3、近期有子宮穿孔或子宮手術(shù)史（三個月內(nèi)）。4、多量子宮出血。 5、術(shù)前測體溫不低于37.5度者，暫緩檢查或手術(shù)。二、手術(shù)禁忌癥1、月經(jīng)后或術(shù)前3天禁止性生活。 2、術(shù)前檢查：測血壓、脈搏，傳染病檢查 (乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝腎功能、 心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，行宮頸刮片。 3、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚、術(shù)日晨各灌腸一次；術(shù)前禁食6小時。4、術(shù)前可適當(dāng)憋尿，便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。三、手術(shù)前準(zhǔn)備1、麻醉及鎮(zhèn)痛。2、檢查