心臟瓣膜病ppt課件-ppt課件

1、心臟瓣膜病2020/12/121概述瓣葉瓣環(huán)腱索乳頭肌瓣 膜病 因 結(jié)構(gòu)/功能 異常瓣膜狹窄、關(guān)閉不全2020/12/122精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘 ”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早”正常心臟血液循環(huán)2020/12/125心臟瓣膜病受累瓣膜單純二尖瓣 70%二尖瓣并主動(dòng)脈瓣 20-30%單純主動(dòng)脈瓣 2-5%肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣 少2020/12/126心臟瓣膜病 病因風(fēng)濕（90）其它: 先天性 鈣化/退行

2、性變 其他結(jié)締組織疾?。篠LE, RA2020/12/127心臟瓣膜病流行病學(xué)變化病因： 風(fēng)濕性心臟病 退行性改變（老化）受累瓣膜： 二尖瓣 主動(dòng)脈瓣2020/12/128內(nèi)容:二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2020/12/129 二尖瓣狹窄2020/12/1210病因常見病因：風(fēng)濕熱性別：2/3患者是女性病史：風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生，有反復(fù)鏈球菌 扁桃體炎或咽峽炎病史2020/12/1211病理風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄，狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口”狀 瓣膜交界處黏連 瓣膜游離緣黏連 腱索黏連融合 多部位的復(fù)合病變2020/12/121

3、2 正常二尖瓣瓣口面積 4-6cm2 輕度狹窄： 瓣口面積 1.5-2.0cm2 中度狹窄： 瓣口面積 1.01.5cm2 重度狹窄： 瓣口面積 25mmHg左心衰期2020/12/1215右心衰期右房壓右室肌源性擴(kuò)張、肥大（失代償）三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全血液倒流上下腔靜脈回流大循環(huán)淤血2020/12/1216 升高的左心房壓被動(dòng)后向傳遞； 左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮 （反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓）; 長期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動(dòng)脈 收縮，最終導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞重度肺動(dòng)脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動(dòng)脈關(guān)閉不全和右心衰竭 病生二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于：2020/12/12171、癥狀

4、代償期：無癥狀 失代償期：肺淤血癥狀，嚴(yán)重出現(xiàn) 急性肺水腫 右心功能不全期：體循環(huán)淤血表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)2020/12/12181、癥狀（一）呼吸困難 勞力性呼吸困難 陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸 臨床表現(xiàn)2020/12/12191、癥狀（二）咯血 突然大量咯血（重度二狹）； 血性痰或痰中帶血絲； 大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）； 肺梗死伴咯血臨床表現(xiàn)2020/12/12201、癥狀（三）咳嗽 支氣管粘膜淤血水腫致慢性支氣管炎 壓迫左主支氣管（四）聲嘶 壓迫左喉返神經(jīng)臨床表現(xiàn)2020/12/12212、體征臨床表現(xiàn)“二尖瓣面容”雙顴紺紅、面色灰暗、口唇輕度發(fā)紺 機(jī)制：體循環(huán)淤血，面部的血減慢，還

5、原血 紅蛋白的含量增多組織缺氧,同時(shí)面部表淺血管反應(yīng)增強(qiáng)2020/12/1222二尖瓣面容表現(xiàn)2020/12/1223（一）二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖搏動(dòng)正常或不明顯 舒張期震顫 心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提 示前葉柔順、活動(dòng)度好 心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜 音，局限，不傳導(dǎo) 2、體征臨床表現(xiàn)2020/12/1224第一心音亢進(jìn)血流經(jīng)狹窄的二尖瓣進(jìn)入左房受到阻礙，舒張期左室充盈較少，心室收縮前二尖瓣尚處于最大的張開狀態(tài)，二尖瓣葉的游離緣遠(yuǎn)離瓣口，心室收縮時(shí)游離緣移動(dòng)幅度較大產(chǎn)生較大的振動(dòng)。機(jī)制：2020/12/1225（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征 P2亢進(jìn)或分裂 右心

6、室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全 時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。2、體征臨床表現(xiàn)2020/12/1226并發(fā)癥房顫：早期常見并發(fā)癥。心衰：是本病主要致死原因之一， 尤其是急性肺水腫栓塞：以腦栓塞最多見肺部感染：可誘發(fā)或加重心衰亞急性感染性心內(nèi)膜炎：較少見2020/12/1227實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、X線左房大,胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失,呈梨形晚期右心室大2020/12/12282、心電圖 重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度0.12s，伴切跡。（左心房肥大）QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚 （右心室肥大）房顫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2020/12/1229三、超聲心動(dòng)圖 為

7、明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后 葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚 二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積實(shí)驗(yàn)室及其他檢查城墻樣改變2020/12/1230診斷要點(diǎn)心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄 UCG檢查可確診2020/12/1231治療 一、一般治療 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉 素120萬u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（612個(gè) 月）復(fù)查一次 4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理2020/12/1232 二、并發(fā)癥的處理

8、1.急性肺水腫 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物。 正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率。 2.房顫 控制心室率及抗凝 控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日?；顒?dòng)時(shí)的心率在90次/min左右；長期服用華法林抗凝。2020/12/1233三、介入和手術(shù)治療 包括經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)。為治療本病的有效方法。 當(dāng)二尖瓣口有效面積1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。2020/12/1234預(yù)后 在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘

9、平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率.2020/12/1235 二尖瓣關(guān)閉不全2020/12/1236病因和病理病因：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、 AMI并乳頭肌壞死等。病理：瓣葉僵硬、變性、瓣緣卷縮、連接 處融合及腱索縮短、心室收縮時(shí)瓣葉 不能緊密閉合。 左心增大。2020/12/1237病理生理一、急性 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償左心室舒張末壓急劇 急性左心衰竭2020/12/1238二、慢性 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，

10、左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長 持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷左心衰竭肺淤血肺動(dòng)脈高壓右心衰竭病理生理2020/12/1239臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀較輕；嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克2020/12/1240臨床表現(xiàn)一、癥狀（二）慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1. 風(fēng)心病 無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2. 二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出

11、現(xiàn)左心衰竭2020/12/1241二、體征（一）急性 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響。臨床表現(xiàn)2020/12/1242（二）慢性 1. 心尖搏動(dòng) 呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 2. 心音 風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音 3. 心臟雜音 可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)?？砂檎痤?。臨床表現(xiàn)二、體征2020/12/1243二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)2020/12/1244并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)二、心力衰竭 急性者早期出

12、現(xiàn)，慢性 者晚期發(fā)生三、感染性心內(nèi)膜炎 較二窄多四、體循環(huán)栓塞 較二窄少五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者2020/12/1245實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。2020/12/1246實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、心電圖 急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改變。房顫。少數(shù)有右心室肥大征。2020/12/1247 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于 二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流 束，診斷

13、二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100%。 二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有 助于明確病因。 8cm2為重度反流。 三、超聲心動(dòng)圖2020/12/1248四、放射性核素心室造影 測(cè)定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量2.5提示嚴(yán)重反流五、左心室造影 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)” 2020/12/1249診斷1.心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立。2.確診有賴UCG。2020/12/1250治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 治療目的 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科 擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑

14、（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科 緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或 修復(fù)術(shù)）2020/12/1251 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療 1. 預(yù)防心內(nèi)膜炎；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)。 2. 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期 隨訪。 3. 心房顫動(dòng) 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、 阻滯劑、洋地黃（二）外科治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施2020/12/1252外科手術(shù)方法1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、 但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2. 人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二

15、尖瓣狹窄者2020/12/1253預(yù)后 急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高。 年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差。2020/12/1254 主動(dòng)脈瓣狹窄2020/12/1255一、風(fēng)心病 幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄， 大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。二、先天性畸形 先天性二葉瓣畸形。三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣 環(huán)鈣化。 病因2020/12/1256病生成人主動(dòng)脈瓣口3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。

16、主窄左室射血受阻左室肥厚左心衰心低排血量2020/12/1257臨床表現(xiàn) 一、癥狀：三聯(lián)征 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā) 性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫。 （二）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解 （三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。 多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻， 少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。2020/12/1258二、體征：（一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消 失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期吹風(fēng)樣雜音 為吹風(fēng)樣、響亮、粗糙。 胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)， 常伴震顫。（三）其他 細(xì)遲脈、SBP 、脈壓 2020/12/1259并發(fā)癥

17、一、心律失常：房顫。二、心臟性猝死：房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律 失常。三、心力衰竭：主要為左心衰，少為右心衰。四、感染性心內(nèi)膜炎 少見。五、體循環(huán)栓塞 少見。2020/12/1260實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查 心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴STT改變和左心房大。2020/12/1261三、超聲心動(dòng)圖 明確診斷、確定狹窄程度 二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因； 用連續(xù)多普勒測(cè)定通過主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平

18、均和峰跨瓣壓差及瓣口面積。2020/12/1262四、心導(dǎo)管檢查 當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查 常以左心室主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差50mmHg或峰壓差70mmHg為重度狹窄。2020/12/1263診斷 典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病。 單純主動(dòng)脈瓣狹窄、1665歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；65歲者，退行性老年鈣化性病變多見。 確診有賴UCG。2020/12/1264治療一、內(nèi)科治療 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎； 定期復(fù)查（包括UCG定量測(cè)定）； 抗心律失常； 治療心絞痛； 治療心力衰竭 。2020/12/12

19、65二、外科治療 包括人工瓣膜置換術(shù)及經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征。 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者。2020/12/1266預(yù)后 可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右。 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者。2020/12/1267 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2020/12/1268病因和病理病因：風(fēng)心病 約2/

20、3為風(fēng)心病所致。病理：瓣葉纖維化、增厚、縮短、變形、 關(guān)閉不全。2020/12/1269病理生理 主A血返流入左室左室擴(kuò)大肥厚外周A血供不足左心衰灌注不足表現(xiàn)2020/12/1270臨床表現(xiàn)1.癥狀 早期： 心搏出量增加導(dǎo)致：心悸、心前區(qū)不適、頭部動(dòng)脈波動(dòng)感強(qiáng)烈。 晚期： 左心室衰竭的表現(xiàn)。2020/12/12712.體征1. 血管 收縮壓，舒張壓，脈壓周圍血管征常見。2. 心尖搏動(dòng) 向左下移位，呈抬舉性3. 心音 A2減弱或消失4. 心臟雜音 高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到; 常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音 。 （AustinFlint雜音)臨床表現(xiàn)2020/12/12

21、72臨床表現(xiàn) 1.感染性心內(nèi)膜炎 常見 2.室性心律失常 常見 3.心臟性猝死 少見3.并發(fā)癥2020/12/1273實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 X線：左室擴(kuò)大、呈“靴形”心電圖：左室肥厚、勞損超聲心動(dòng)圖 確診依據(jù)升主A造影2020/12/1274 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形。男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm2020/12/1275 診斷 有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 超聲心動(dòng)圖可助診斷 2020/12/1276參照主動(dòng)脈狹窄；人工瓣膜置換為嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全的主要治療方法。治療2020/12/1277

22、預(yù)后 急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全如不及時(shí)手術(shù)治療，常死于左心室衰竭 慢性者無癥狀期長，癥狀出現(xiàn)后，病情常迅速惡化2020/12/1278、 2333床 童祥華 女 83歲 住院號(hào) 以下肢浮腫十余天伴不能平臥三天，擬“瓣膜性心臟病 二尖瓣閉鎖不全 心功能3級(jí) 持續(xù)性心房顫動(dòng)”于2018-06-16收住我科。患者步入病房，精神一般。入院時(shí)T36.8 p 58次/分 R22次/分 Bp 110/72mmHg 患者入科MORSE評(píng)45分，BI評(píng)55分，Braden評(píng)20分，Autar評(píng)9分。入院時(shí)二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，無心包摩擦音。查心電圖示異位心律，心房纖顫，室性早搏。查心超示左房 左

23、室 右房右室擴(kuò)大，主動(dòng)脈彈性減低，肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈瓣輕至中度反流 肺動(dòng)脈瓣中度反流 三尖瓣中度反流 二尖瓣重度反流。既往有二尖瓣關(guān)閉不全，心房顫動(dòng)，貧血病史，無藥物食物過敏史。近十余天無明顯誘因下出現(xiàn)下肢浮腫癥狀，感氣喘伴腹脹，未予治療；三天前上述癥狀加重，伴夜間不能平臥。入院后予1級(jí)護(hù)理 病重 氧氣吸入 拜阿 托拉噻米 螺內(nèi)酯 莫沙必利等口服，米力農(nóng)泵入，06-18日改予新活素泵入。入院查降鈣素為0.22pg/ml 腦利鈉肽12000pg/ml 血鉀3.25mmol/l 肌鈣蛋白0.03ng/ml。入院第二日訴仍時(shí)有氣急。后未訴胸悶氣急，偶有腹脹。予利尿等治療。06-20查血鉀3.95mmol/l,06-21患者