脊柱四肢骨折影像學(xué)表現(xiàn)和急救方法

1、脊柱四肢骨折影像學(xué)表現(xiàn)和急救方法 脊柱骨折和脊髓損傷骨盆骨折及急救四肢常見骨折筋膜間室綜合征內(nèi)容脊柱損傷和脊髓神經(jīng)損傷以胸腰段脊柱損傷多見可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷特別是頸椎骨折-脫位合并有脊髓損傷者，能嚴(yán)重致殘甚至危急生命。氣管切開插管病因暴力因素 是主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。 X軸：屈、伸和側(cè)方移動(dòng) Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn) Z軸：側(cè)屈和前后方向移動(dòng)脊柱三柱理論按損傷類型分類 單純壓縮骨折 爆裂性骨折 Chance骨折 屈曲-拉伸型骨折脊柱骨折脫位脊柱骨折分類 單純壓縮骨折 前柱損傷脊柱骨折分類 前柱損傷注意MRI表現(xiàn) 單純壓縮骨折脊柱骨折分類 穩(wěn)定性爆裂骨折 前柱、中柱損傷脊

2、柱骨折分類 Chance骨折 前柱、中柱、后柱損傷脊柱骨折分類 Chance骨折前柱、中柱、后柱損傷脊柱骨折分類屈曲-拉伸型骨折 前柱、中柱、后柱損傷脊柱骨折分類骨折脫位 前柱、中柱、后柱損傷脊柱骨折分類骨折脫位 前柱、中柱、后柱損傷按骨折部位分類上頸椎、下頸椎、胸椎 、胸腰椎、腰椎 、骶椎C1骨折C1解剖C1骨折C12脫位C12旋轉(zhuǎn)脫位C2骨折C2骨折椎體骨折C2骨折Hangman骨折上頸椎骨折損傷特點(diǎn)局部疼痛較劇容易漏診原因：病情重的患者多在受傷當(dāng)時(shí)即已經(jīng)死亡 下頸椎解剖下頸椎損傷C34不穩(wěn)下頸椎損傷頸椎椎體骨折下頸椎損傷頸椎骨折脫位下頸椎損傷頸椎椎體及附件骨折胸腰椎損傷胸腰椎骨折脫位脊髓

3、損傷分類完全性損傷：損傷平面以下感覺運(yùn)動(dòng)反射完全消失 不完全性損傷（1）脊髓前部損傷：以運(yùn)動(dòng)損傷為主（2）脊髓中央損傷：上肢運(yùn)動(dòng)重于下肢，以手內(nèi) 肌損害最為明顯，多發(fā)生于頸椎損傷時(shí)（3）脊髓后部損傷：臨床很少見，精細(xì)感覺障礙（4）脊髓半橫貫損傷：Brown-Sequard Syndrome 同側(cè)運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)感覺障礙馬尾神經(jīng)損傷：多為不完全性損傷圓錐損傷：大小便功能障礙脊髓損傷病理脊髓震蕩：無實(shí)質(zhì)性神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷脊髓挫傷：脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷脊髓斷裂：嚴(yán)重的挫傷，MRI示脊髓連續(xù)性中斷脊髓受壓：部分神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷消失（大多為慢性） 脊髓水腫：受傷早期，MRI示髓內(nèi)高信號(hào)臨床表現(xiàn)疼痛，活動(dòng)受限骨折椎棘突壓痛

4、后突畸形（壓縮性骨折或脫位）棘突間隙加寬并壓痛（棘韌帶撕裂）椎前壓痛脊髓損傷癥狀脊髓損傷脊髓半切征（Brown-Squard征）脊髓圓椎損傷馬尾神經(jīng)損傷截癱指數(shù) “0”：功能完全正常或接近正常 “1”：功能部分喪失 “2”：功能完全喪失或接近完全喪失確定脊柱損傷部位、性質(zhì)和程度確定脊髓損傷的平面、性質(zhì)和程度診斷注意多節(jié)段脊柱骨折注意無影像學(xué)異常的脊髓神經(jīng)損傷可能 原因1 .拍攝部位遺漏脫位（非骨折）可能 原因2 .讀片水平不夠可能 原因3 .攝片質(zhì)量不高可能 原因4 .非骨折-脊髓神經(jīng)損傷并非一定合并骨折注意無骨折脫位的脊髓損傷不要輕易下出陰性結(jié)論尤其在戰(zhàn)時(shí)注意合并傷（截癱）及時(shí)糾正自己的診斷

5、對(duì)同事的診斷？預(yù)防漏診的方法：查體，動(dòng)態(tài)觀察診斷輔助檢查 X線：首選，正側(cè)位，不能顯示椎管內(nèi)受壓情況，頸胸交界區(qū)及胸椎容易漏診，老年人有時(shí)難以鑒別新鮮骨折與陳舊骨折。 CT：可顯示椎體骨折情況、有無碎骨片突出 MRI：可見脊髓損傷、水腫及軟組織損傷改變 腦脊液檢查、脊髓造影、血生化檢查、電生理檢查急救急救防止錯(cuò)誤姿勢(shì)迅速脫離險(xiǎn)境急救正確搬運(yùn)姿勢(shì):平臥器械:常用擔(dān)架防壓傷，防燙傷落水傷員的救治急救正確搬運(yùn)姿勢(shì):平臥器械:常用擔(dān)架防壓傷，防燙傷落水傷員的救治急救脊髓損傷早期藥物治療： 大劑量甲基強(qiáng)地松龍 為了明確甲基強(qiáng)地松龍的臨床效果美國曾組織了三次全國脊髓損傷研究 目前國際已將大劑量強(qiáng)的松龍作為

6、8小時(shí)以內(nèi)急性脊髓損傷的常規(guī)治療 機(jī)理：改善微循環(huán)、抑制脂質(zhì)過氧化、減少細(xì)胞鈣內(nèi)流及維持神經(jīng)元興奮等 NASCIS (1997年)甲基強(qiáng)地松龍 所有患者在損傷后3-8h內(nèi)接受治療 30mg/kg 靜脈15分鐘內(nèi)滴注。間隔45分鐘后，維持23小時(shí)。急救戰(zhàn)時(shí)的分級(jí)救治來自于傳統(tǒng)陸戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)海戰(zhàn)傷的救治特色海戰(zhàn)傷的救治現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)有待積累恐怖襲擊的救治有待積累團(tuán)救護(hù)所:禁食、水，破傷風(fēng)抗毒素，防休克，感染，留置尿管師醫(yī)院:如有開放傷清創(chuàng)術(shù)后方專科醫(yī)院:?？浦委煈?zhàn)時(shí)分級(jí)救治（經(jīng)典陸戰(zhàn)）后送手術(shù)急救海戰(zhàn)傷員的救治搜救傷員下頸椎損傷無骨折脫位頸髓損傷海戰(zhàn)傷員救治自救，打撈傷員溺水救治現(xiàn)場(chǎng)救治轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療船救護(hù)后送

7、海戰(zhàn)傷員救治自救，打撈傷員溺水救治現(xiàn)場(chǎng)救治后送醫(yī)療船救護(hù)后送治療非手術(shù)治療手術(shù)治療治療牽引防止過牽手術(shù)治療骨盆骨折Fracture of Pelvis主要由于壓砸、軋碾、撞擠或高出墜落等損傷所至，多系閉合傷。亦可因肌肉劇烈收縮發(fā)生撕脫骨折。槍彈、彈片等火器傷所致者為開放性骨盆骨折，常合并有腹腔臟器損傷。盆壁的血管及靜脈叢很多，骨盆骨折常合并有大量出血，休克發(fā)生率很高，屬嚴(yán)重?fù)p傷。珍稀烈性動(dòng)物碾踏撞擊傷骨盆骨折骨盆解剖髖骨（1）髂骨（2）恥骨（3）坐骨骶骨尾骨盆腔臟器盆后墜靜脈網(wǎng)骨盆骨折骨盆組成兩側(cè)髂骨和骶尾骨骨盆環(huán)各骨借骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合連接前部 聯(lián)結(jié)弓 穩(wěn)定和支持作用后部主弓支撐體重骨盆骨折

8、骨盆環(huán)的穩(wěn)定性骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折的特點(diǎn)骨盆骨折常常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，比骨折本身更為嚴(yán)重 大出血 膀胱及尿道損傷 神經(jīng)損傷 直腸損傷 骨盆骨折往往合并大出血 休克 骨盆骨折骨盆骨折的特點(diǎn)創(chuàng)傷后全身反應(yīng)嚴(yán)重，傷情變化迅速復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng) 嚴(yán)重的生理紊亂和病理生理變化（創(chuàng)傷性休克低氧血癥、肝腎功能不全、急性呼吸窘迫） 代償能力很小的傷員身上傷情變化快，幾分鐘內(nèi)決定生與死骨盆骨折骨盆骨折的特點(diǎn)較易發(fā)生漏診現(xiàn)象 嚴(yán)重的骨盆骨折常合并有其他部位的創(chuàng)傷 閉合性損傷與開放性損傷同時(shí)存在 明顯外傷與隱蔽性外傷同時(shí)存在 多部位多系統(tǒng)創(chuàng)傷同時(shí)存在 大多數(shù)傷員不能訴說傷情 文獻(xiàn)報(bào)告骨盆骨折漏診率可達(dá)12%骨盆骨

9、折骨盆骨折的特點(diǎn)創(chuàng)傷處理的重點(diǎn)易發(fā)生矛盾 對(duì)危及生命的創(chuàng)傷的處理重點(diǎn)和先后次序往往成為搶救成功與否的關(guān)鍵傷后并發(fā)癥發(fā)生率高骨盆骨折骨盆骨折分類（Title,1998）骨盆骨折骨盆骨折治療 保守治療 手術(shù)治療骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折早期救治中需注意的問題首先判斷是否合并內(nèi)臟及其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷禁食水抗休克的同時(shí)，立即手術(shù)處理，不應(yīng)等待休克糾正。嚴(yán)重骨盆骨折應(yīng)常規(guī)保留導(dǎo)尿，既可了解有無泌尿系統(tǒng)損傷，又可動(dòng)態(tài)觀察和指導(dǎo)抗休克治療。開放傷口及時(shí)清創(chuàng)，防止氣性壞疽等發(fā)生骨盆骨折早期救治中需注意的問題骨盆大出血的處理：處理是否得當(dāng)常為患者能否存活的關(guān)鍵性因素注意骨盆骨折并發(fā)癥的處理、血栓栓塞的處理等骨盆骨

10、折的處理鏈接四肢骨折骨折的診斷外傷史癥狀：全身重于局部體征特殊檢查：X片、CT全面、準(zhǔn)確骨折的急救處理凡有骨折可疑的病人，均應(yīng)按骨折處理。一切動(dòng)作要謹(jǐn)慎、輕柔、穩(wěn)妥。首先搶救生命，如病人處于休克中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù)，注意保暖，有條件時(shí)應(yīng)立即輸血、輸液。對(duì)有顱腦復(fù)合傷而處于昏迷的病人，應(yīng)注意保證呼吸道的通暢。閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。四肢骨折骨折的急救處理創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可止血?？捎眉本劝鷦?chuàng)口，否則就用當(dāng)時(shí)認(rèn)為最清潔的布類包扎。在大血管出血時(shí)，可用止血帶，應(yīng)記錄開始上止血帶的時(shí)間。若骨折端已戳出創(chuàng)口

11、，并已污染，但未壓迫血管神經(jīng)時(shí)，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污物帶進(jìn)創(chuàng)口深處。四肢骨折骨折的急救處理妥善固定：骨折急救處理時(shí)最重要的的一項(xiàng)，就是用妥善方法把骨折的肢體固定起來。若有顯著畸形，可用手力牽引患肢，使之挺直，然后固定。迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：病人妥善固定后，應(yīng)立即迅速運(yùn)往醫(yī)院或請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診處理。四肢骨折骨折治療原則解剖或功能復(fù)位：早期、無痛、標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)強(qiáng)或適當(dāng)?shù)墓潭ǎ和夤潭?、骨外固定、?nèi)固定早期功能鍛煉：無痛、早期、肌肉等長(zhǎng)收縮四肢骨折骨折并發(fā)癥早期：全身創(chuàng)傷反應(yīng)：休克、脂肪栓塞、MOF局部：筋膜間室綜合征、擠壓綜合征、DVT晚期： 全身：骨質(zhì)疏松、泌尿系感染、結(jié)石、褥瘡 局部：愈合延遲、不愈合、畸形愈合、

12、攣縮畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、缺血壞死、感染四肢骨折鎖骨骨折損傷機(jī)制：間接、直接暴力分類：中、外、內(nèi)1/3治療：手法復(fù)位石膏固定 開放復(fù)位內(nèi)固定注意：防止合并鎖骨下血管、神經(jīng)損傷的漏診、注意喙鎖韌帶損傷四肢骨折鎖骨骨折肩關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制：間接暴力分類：喙下、肩峰下、盂下、胸腔內(nèi)診斷：方肩、肩峰下空虛感、腋窩肱骨頭、外展內(nèi)旋彈性固定、Dugas征治療：手法復(fù)位、切開復(fù)位注意：麻醉、輕柔、防漏診四肢骨折四肢骨折肱骨外科頸骨折損傷機(jī)制：多為間接暴力分類：無移位、內(nèi)收、外展、合并脫位治療：手法復(fù)位、石膏固定 開放復(fù)位內(nèi)固定四肢骨折四肢骨折肱骨干骨折損傷機(jī)制：直接、間接、旋轉(zhuǎn)暴力治療：手法復(fù)位、石膏固定 開放復(fù)位

13、內(nèi)固定注意：骨折不愈合、神經(jīng)血管傷四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折肘關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制：間接暴力多見分類：后脫位、前脫位、側(cè)方脫位治療：手法復(fù)位、切開復(fù)位四肢骨折四肢骨折侯黎升,黃耀添.肘關(guān)節(jié)后脫位合并肱動(dòng)脈損傷.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.1997;12(1):1821四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折鐵絲夾板固定指掌骨骨折髖關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制：髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋股骨分類：前脫位、后脫位、中心性脫位治療：手法復(fù)位、切開復(fù)位注意：是否合并髖臼骨折四肢骨折四肢骨折中心型脫位四肢骨折股骨頸骨折分類：Garden分型、部位分型治療：牽引復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換注意：早期X片檢查陰性不能排除骨折 注意多

14、發(fā)骨折漏診（例子） 骨折不愈合、缺血性壞死四肢骨折四肢骨折四肢骨折股骨粗隆間骨折分型：Evens分型治療：牽引復(fù)位、閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定 四肢骨折注意多發(fā)骨折四肢骨折股骨干骨折骨折移位根據(jù)損傷機(jī)制及部位變化治療：牽引復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定注意：股骨下1/3骨折易損傷血管、神經(jīng)四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折鏈接筋膜間室綜合征是四肢的一個(gè)或多個(gè)骨筋膜室內(nèi)的組織壓升高到足以阻撓室內(nèi)肌肉和神經(jīng)的血循環(huán)的一系列迅速發(fā)展的早期癥狀和體征。筋膜間室綜合征筋膜間室綜合征 四肢是由骨和骨間膜、肌間隔、深筋膜等組織組成很多閉合而無彈性的骨筋膜室。其內(nèi)容物主要為肌肉，神經(jīng)、血

15、管僅占極小部分。筋膜間室綜合征前臂掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室筋膜間室綜合征小腿掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室筋膜間室綜合征筋膜間室綜合征病因 血管內(nèi)血流阻斷：大血管的損傷和血栓形成 血管外血流阻斷：最常見 骨-筋膜室容積驟減 間室內(nèi)容物體積驟增筋膜間室綜合征骨-筋膜間室容積驟減 敷料包扎過緊 嚴(yán)重的局部壓迫 筋膜缺損縫合術(shù)后筋膜間室綜合征間室內(nèi)容物體積驟增 缺血后水腫 損傷 小腿的劇烈運(yùn)動(dòng) 出血 其他 局部 （1）疼痛 （2）患室表面皮膚略紅，溫度稍高 （3）腫脹不顯著，患室有嚴(yán)重壓痛，感室 內(nèi)張力增高 （4）感覺異常，晚期感覺消失 （5）患室肌力減弱，逐漸消失 （6）遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)管充盈時(shí)間正常筋膜間室綜合征臨床表現(xiàn) 全身 體溫升高，脈率增快，血壓下降，血白球增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等，都不在早期出現(xiàn)，而在肌肉缺血相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間后，已發(fā)生肌肉壞死的情況下才出現(xiàn)。筋膜間室綜合征臨床表現(xiàn) “5P”由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（Painless）蒼白（Pallor）感覺異常（Paresthesia）肌肉癱瘓（Paralysis)無脈（Pulselessness)筋膜間室綜合征臨床表現(xiàn)診斷 時(shí)刻警惕，勤于拆開敷料，詳細(xì)檢查，緊密觀察； 如有懷疑，可測(cè)量組織