基層院感檢查標準(共8頁)

1、PAGE PAGE 92014年衡陽市基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理工作督導(d do)檢查標準被檢查醫(yī)院： 時間(shjin)： 年 月 日 得分： 檢查人：考核項目分值考核標準檢查方法扣分原因得分 組織管理（24分）10一、縣市區(qū)衛(wèi)生局組織管理1.制定本地基層醫(yī)院感染管理專項整治行動工作方案，有組織機構和保障措施。(2)2.成立縣級醫(yī)院感染管理質控中心，有文件。(2)3.有培訓計劃并組織實施，培訓人數(shù)占轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員總人數(shù)的50%，對參加市里競賽成績不合格人員有再次培訓和補考記錄。(3)4.組織開展基層醫(yī)療機構院感管理工作督查，有現(xiàn)場督查記錄和通報，有整改反饋。(3)現(xiàn)場查看、資料查

2、看無或不完善每項酌情扣分5二、建立健全醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理體系：1有醫(yī)院下發(fā)于各科室的文件，法人代表為第一負責人，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。(1)2有上述組織及專（兼）職人員工作制度與崗位職責并知曉。(1)3在醫(yī)院會議中，有兩次以上單列的研究醫(yī)院感染管理有關事項的記錄。(1)4相關人員應當經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓并經(jīng)考核合格。（1）5有醫(yī)院感染管理工作計劃與總結。（1）查看資料無或不完善每項扣1分5三、制定符合本院具體情況的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，至少有“醫(yī)院感染管理制度”、“消毒隔離制度”、“手衛(wèi)生管理制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度”、“醫(yī)

3、院感染監(jiān)測與報告制度”、“職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度”、“醫(yī)療廢物與污水管理制度”、“醫(yī)院感染知識培訓制度”、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度”“抗菌藥物管理制度與實施細則”“重點部門和重點科室管理制度”現(xiàn)場查看查看資料每少1個扣0.5分考核項目分值考核標準檢查方法扣分原因得分4四、醫(yī)院感染知識培訓制度落實情況1有培訓計劃或醫(yī)院培訓計劃中有單獨院感培訓內(nèi)容。(1)2培訓計劃落實好：有簽到單、培訓資料或培訓記錄中有簽名與內(nèi)容。(2)3有院感考試試卷或醫(yī)院考試試卷中醫(yī)院感染內(nèi)容占30%。(1)查看資料每少1個扣1分基礎措施（50分）6一、醫(yī)院及各科室內(nèi)部布局合理，符合潔污分開原則。行政辦公區(qū)、診療

4、區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。治療室、換藥室、處置室等工作室布局合理，分區(qū)明確.，標識清楚。(6)查看現(xiàn)場1處不合格扣1分6二、檢查考核、監(jiān)測匯總與反饋1醫(yī)院感染病例監(jiān)測有登記記錄，至少每半年匯總統(tǒng)計、分析、反饋一次。(1)2定期檢查醫(yī)院感染管理工作，有考核、分析及改進記錄，每年不少于4次。(2)3醫(yī)院感染報告、醫(yī)院感染暴發(fā)報告、醫(yī)療廢物院內(nèi)外交接記錄等原始資料保存完好整齊，時限為三年。(1)4相關人員知曉院感報告及院感暴發(fā)報告流程。(2)查看資料無或不完善每項扣1分查看現(xiàn)場，考核1名工作人員?？己隧椖糠种悼己藰藴蕶z查方法扣分原因得分基礎措施（50分）16

5、三、清潔衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術、職業(yè)防護執(zhí)行情況：1科室布局合理，標識清楚，環(huán)境清潔。(2)2無菌物品與清潔物品分區(qū)或分柜放置，污染物品與無菌、清潔物品分區(qū)放置。無菌與清潔物品擺放整齊，清潔干燥保存，一用一潔一消毒，標識清楚；(2)3無菌物品與清潔物品的使用、清洗消毒、監(jiān)測遵循無菌原則、無菌技術規(guī)范、消毒技術規(guī)范、供應室管理規(guī)范等相應條款要求執(zhí)行；(2)4消毒藥械的使用、更換、監(jiān)測、維護等，遵循消毒技術規(guī)范與供應室管理規(guī)范等相應條款要求執(zhí)行或遵循產(chǎn)品說明書要求執(zhí)行。(2)5物品與環(huán)境清潔、消毒、容器更換、監(jiān)測等有記錄。(2)6病區(qū)環(huán)境、床單位清潔整齊，感染病人與非感染病人分開安置，有隔離標識

6、。(2)7職業(yè)防護應遵循標準預防措施與隔離技術規(guī)范相應條款。職業(yè)暴露處置遵循醫(yī)院相應制度或規(guī)范流程。(2)8衛(wèi)生工具分區(qū)使用/或分室使用，標識清楚，用后定位放置，清潔消毒懸掛涼干。(2)查看現(xiàn)場、制度、職責、工作流程。無制度、職責、工作流程扣10分；其他每處扣1分，至此項分扣完為止。12四、手衛(wèi)生制度落實情況1各診療室應設有流動水洗手設施設備，使用便捷。洗手圖、干手物品、皂液等用物齊全、完好、清潔。（4）2快速手消毒劑配備適當，使用便捷，開瓶后有開瓶時間；(2)3醫(yī)務人員掌握洗手和衛(wèi)生手消毒指征，洗手方法正確。(6)查看現(xiàn)場考核2名醫(yī)務人員。回答少一個要點扣1分、手衛(wèi)生少或錯一步驟扣0.5分考

7、核項目分值考核標準檢查方法扣分原因得分基礎措施（50分）3五、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度執(zhí)行情況1有出入庫登記賬冊，項目登記齊全。(1)2一次性使用無菌醫(yī)療用品應有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證等證明文件。消毒藥械應有消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告等證明文件。(1)3儲存符合要求。(1)查看資料出入庫登記賬冊無全扣，項目不齊全扣0.5分；查2種醫(yī)療用品，一種用品無三證全扣，不全扣0.5分2六、抗菌藥物管理：抗菌藥物的用藥原則現(xiàn)場抽查：詢問2名醫(yī)生抗菌藥物的用藥原則5七、醫(yī)療廢物與污水管理制度執(zhí)行情況1醫(yī)療廢物處置、存放處

8、有醫(yī)療廢物處置流程圖或說明，工作區(qū)用于醫(yī)療廢物及普通垃圾的容器或收集處標識清楚。2醫(yī)療廢物分類清楚，包裝、收集、交接、存放規(guī)范。3醫(yī)療廢物暫存處應設置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。4自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。.5有條件或20張床位及以上的醫(yī)療機構應配備污水處理設施，設專（兼）職人員，制度、職責健全，設備運行正常，藥品按時投放、定期進行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機構產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的

9、排放標準后方可排放。現(xiàn)場查看、查看資料處置流程圖或說明、標識、分類、包裝、交接、存放、醫(yī)療廢物暫存處或自行處置、污水處理或消毒有一項未達標扣1分考核項目分值考核標準檢查方法扣分原因得分重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況（10分）10八、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況1、醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌應符合規(guī)范要求。(2)2、醫(yī)護人員診療操作時嚴格遵守無菌操作原則。(2)3、診療工作應當遵循醫(yī)院隔離技術規(guī)范（WS/T 311-2009）,按照標準預防的原則做好防護工作。(2)4、配藥、皮試、注射、免疫接種等操作應符合規(guī)范要求。(2)5、各種插管后的感染預防控制措施執(zhí)行到位。(1)6、手術病人手

10、術前準備到位、手術操作規(guī)范。(1)現(xiàn)場查看重點科室或重點部門（16分）5一、手術室1.獨立設置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理。(2）2.凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行,如在同一手術間進行,應先安排非感染手術、再安排感染手術。1分3.手術器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規(guī)定。（1）4.麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮陀煤礴R、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。（1）現(xiàn)場查看、查看資料

11、5二、產(chǎn)房、人流室1.區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。（2）2.凡進入產(chǎn)房（人流室）人員應更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應“一人一換”。(2)現(xiàn)場查看、查看資料考核項目分值考核標準檢查方法扣分原因得分重點科室或重點部門（16分）3.對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進行助產(chǎn)，所用物品做好標識單獨處理。分娩結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。(1)3三、口腔科1.

12、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。(1)2.進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。(1)3.口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應立即清潔消毒。(1)現(xiàn)場查看、查看資料3四、中醫(yī)針灸室1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和干手用品。(1)2.進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。(1)3.進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚