醫(yī)院規(guī)章制度與核心制度新版

1、醫(yī)院規(guī)章制度 與(Yu)醫(yī)療核心制度第一頁，共七十八頁。 法：規(guī)章(Zhang)制度 （管理制度、規(guī)矩）法治：制度化管理 國(guó)有(You)國(guó)法，家有(You)家規(guī)沒有規(guī)矩，不成方圓第二頁，共七十八頁。道路(Lu)如果沒有紅綠燈的約束， 就會(huì)陷入混亂一個(gè)單位如果沒有制度的約束， 就無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)要保持單位的穩(wěn)定和效率， 就必須建立一套合理的規(guī)章制度！第三頁，共七十八頁。 卓越的管理必然是科學(xué)的管理，科學(xué)的管理就是要用制度管人、按規(guī)章辦事，要依靠合理的制度和運(yùn)營(yíng)機(jī)制來規(guī)范(Fan)員工行為。 確定明確的崗位管理?xiàng)l例，讓大家知道要做什么、怎么去做、怎么能做好；哪些事情能做，哪些事情不能做。第四頁，共七十

2、八頁。 秩序很重要。缺乏明確的規(guī)章、制度、流程，工作容易混亂。 有令不行，有章不循，按照個(gè)人意愿辦(Ban)事，容易造成無序浪費(fèi)。 做事要有法(Fa)可依第五頁，共七十八頁。 （1）職責(zé)不清造(Zao)成無序 （2）業(yè)務(wù)能力低下造成無序 （3）業(yè)務(wù)流程無序 （4）協(xié)調(diào)不力造成無序 （5）有章不循造成無序醫(yī)院(Yuan)常見的無序第六頁，共七十八頁。劍橋大學(xué)一條(Tiao)鞭子一個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 讓(Rang)制度說話 制定出完整的規(guī)章制度，做事有條款可據(jù)，體現(xiàn)“公平”、“嚴(yán)格” 規(guī)章條文不僅通過員工耳朵來聽，更需要員工用心去體會(huì)、去牢記、去執(zhí)行諸葛亮揮淚斬馬謖第七頁，共七十八頁。 規(guī)章(Zhang)制度

3、的特點(diǎn)？在規(guī)章制度面前人人平(Ping)等是協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項(xiàng)工作的依據(jù)是有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定規(guī)章制度是規(guī)范非針對(duì)個(gè)別人、個(gè)別事件第八頁，共七十八頁。醫(yī)院規(guī)章制度的建立，不僅維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升(Sheng)醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。第九頁，共七十八頁。規(guī)章制(Zhi)度與醫(yī)療安全 規(guī)章(Zhang)制度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全醫(yī)患溝通高素質(zhì)的員工漏洞漏洞第十頁，共七十八頁。規(guī)章制度在日常工作中帶來(Lai)的困惑如何做？臨床工作者如何制定？如何檢查？管理者第十一頁，共七十八頁。核心制度監(jiān)督檢查培訓(xùn)考核臨床落實(shí)臨床醫(yī)師反饋：知道核心

4、制度很重要，但(Dan)是背得很多，有時(shí)記不住。做的時(shí)候還是按照老師帶教的習(xí)慣去執(zhí)行，背的與做的會(huì)有出入。管理者反饋：反復(fù)強(qiáng)調(diào)、反復(fù)培訓(xùn)與考核，總是掌握的不好，尤其在查落實(shí)的過程中，存在更多的問題，令人頭痛。院領(lǐng)導(dǎo)反饋：為什么這個(gè)核心制度天天抓、天天查，還是落實(shí)不到位呢？問題在于執(zhí)行？監(jiān)督？培訓(xùn)？熟練(Lian)背誦第十二頁，共七十八頁。如(Ru)何制定？根據(jù)部門規(guī)范要求，結(jié)合本院工作實(shí)際進(jìn)行修訂和(He)完善；醫(yī)院規(guī)章制度的制定，原則上應(yīng)明確以下幾個(gè)方面： 1、時(shí)：在何時(shí)、在什么情況下、什么時(shí)限內(nèi) 2、人：責(zé)任人、領(lǐng)導(dǎo)人、執(zhí)行人 3、事：做什么事、做該事的目的、要求、規(guī)范流程 4、責(zé)任追究：

5、法律責(zé)任、獎(jiǎng)懲規(guī)定醫(yī)療不良事件報(bào)告制度 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告與激勵(lì)機(jī)制第十三頁，共七十八頁。如(Ru)何培訓(xùn)？一、將相關(guān)制度分類匯總，便于臨床查詢、記(Ji)憶、掌握；二、制度一一進(jìn)行培訓(xùn)，從何時(shí)、何地、何人、何事、流程及責(zé)任等方面進(jìn)行培訓(xùn)；（人人掌握）三、對(duì)于核心制度印制“口袋書”；四、強(qiáng)化監(jiān)督考核。第十四頁，共七十八頁。 制度建立并不(Bu)困難，難的是長(zhǎng)期執(zhí)行。 自覺為主，處理從嚴(yán)。 在競(jìng)爭(zhēng)中求生存不允許失誤，哪怕是一次。 更不能容忍“事不過三” 。 執(zhí)行制度(Du)要嚴(yán)格 人情歸人情，事情歸事情第十五頁，共七十八頁。各科室工作制度醫(yī)院會(huì)議制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度請(qǐng)示報(bào)告制度院領(lǐng)導(dǎo)接

6、待日制度.基本工作制度導(dǎo)醫(yī)人員崗位職責(zé)心理咨詢師崗位職責(zé)住院醫(yī)師崗位職責(zé)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)崗位職責(zé)電工崗位職責(zé).各級(jí)各類人員崗位職責(zé)第十六頁，共七十八頁。醫(yī)生用藥排名規(guī)定抗感染藥物分級(jí)使用 管理制度醫(yī)院信訪工作制度會(huì)診制度消毒隔離制度.各部門、專業(yè)制度、規(guī)范、流程醫(yī)患糾紛處置預(yù)案突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院突然停電應(yīng)急預(yù)案電梯困人應(yīng)急預(yù)案緊急醫(yī)療事件藥品供應(yīng)預(yù)案超聲室危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案.應(yīng)急預(yù)案、流程第十七頁，共七十八頁。醫(yī)療制度部分(Fen)匯總一、入出院制度1入院制度2出院制度3非自愿住院治療病人入院治療制度4急診轉(zhuǎn)運(yùn)制度5急診留觀制度6急危重癥患(Huan)者優(yōu)先入院制度7與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制8轉(zhuǎn)院制度與流程9轉(zhuǎn)科制度與流程10出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度11住院超過24周的患者管理與評(píng)價(jià)制度12重性精神病人應(yīng)急醫(yī)療處置13三無”急診病人的接診與處理程序14 首診負(fù)責(zé)制第十八頁，共七十八頁。 二、處方、醫(yī)囑制度1處方制度2麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定(Ding)3醫(yī)囑制度4緊急情況下使用口頭醫(yī)囑制度5模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程6麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定7處方權(quán)審批制度8醫(yī)師使用抗菌藥物處方權(quán)限管理制度9 查對(duì)制度10 抗菌藥物分級(jí)管理制度第十九頁，共七十八頁。 三、會(huì)診、討論、查房制度1會(huì)診制度與會(huì)診程序2診斷與復(fù)核診斷制度3疑難會(huì)診制度4多個(gè)亞?？凭C

8、合門診制度5對(duì)伴有軀(Qu)體疾病的精神病患者請(qǐng)會(huì)診制度6 疑難病例討論制度7 死亡病例討論制度8 三級(jí)查房制度第二十頁，共七十八頁。四、醫(yī)療文件書寫制度1疾病診斷證明書出具管(Guan)理制度2疾病證明書管理規(guī)定3死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范4病歷書寫基本規(guī)范第二十一頁，共七十八頁。五、病案管理制度1病歷管理規(guī)定2病歷借閱與復(fù)(Fu)制制度3病歷的封存與啟封制度第二十二頁，共七十八頁。 六 醫(yī)療技術(shù)管理制度1醫(yī)療技術(shù)管理制度2臨床新技術(shù)準(zhǔn)入制度3醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案4醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制5防范使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的醫(yī)療技術(shù)管理制度6高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度與審批程序7中止與重

9、新實(shí)施診療技術(shù)項(xiàng)目管理制度8實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)和精神科特殊診療活動(dòng)管理制度9無(Wu)抽搐電休克治療室管理要求10無抽搐電休克治療醫(yī)師授權(quán)及審批程序11無抽搐電休克治療流程12無抽搐電休克治療安全核查制度13臨床麻醉工作制度14 臨床用血審核制度第二十三頁，共七十八頁。管 人(Ren), 用制度說話第二十四頁，共七十八頁。醫(yī)療核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征(Zheng)求意見稿） 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前(Qian)病例討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度

10、、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、分級(jí)護(hù)理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度等。第二十五頁，共七十八頁。什么是醫(yī)療核心制度？醫(yī)療核心制度有什么作用？我們需要醫(yī)療核心制度？需要多少？其實(shí)(Shi)我與你每日都同在！第二十六頁，共七十八頁。 醫(yī)療核心制度： 衛(wèi)生部制定的醫(yī)療行業(yè)規(guī)章制度，是醫(yī)務(wù)人(Ren)員在正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。 其作用(Yong)是：（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量；（2）防范醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全； （3）維護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán)。目的：是想要提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序。

11、第二十七頁，共七十八頁。當(dāng)前(Qian)醫(yī)療核心制度現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善醫(yī)務(wù)(Wu)人員不熟知醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力第二十八頁，共七十八頁。醫(yī)療核心制度的執(zhí)(Zhi)行與監(jiān)管修改、補(bǔ)充、完善醫(yī)療核心制度，并匯集成冊(cè)，發(fā)放員工組織學(xué)習(xí)：科主任、護(hù)士長(zhǎng)首先應(yīng)(Ying)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟知掌握，模范執(zhí)行加大力度：環(huán)節(jié)監(jiān)管、終末監(jiān)管第二十九頁，共七十八頁。 醫(yī)(Yi)療核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1疑難病例討論制度3三級(jí)醫(yī)師查房制度2會(huì)診制度和分級(jí)會(huì)診管理規(guī)定4手術(shù)分級(jí)管理制度6危重病人搶救制度5術(shù)前病例討論制度7第三十頁，共七十八頁。 醫(yī)(Yi)療核心制度死亡病歷討論制度8查對(duì)制度9病歷

12、書寫基本規(guī)范與管理制度10臨床用血審核制度12醫(yī)師值班與交接班制度11手術(shù)安全核查制度13危急值報(bào)告制度14第三十一頁，共七十八頁。醫(yī)療(Liao)核心制度15病歷管理制度16醫(yī)療安全管理制度18分級(jí)護(hù)理制度17新(Xin)技術(shù)準(zhǔn)入制度第三十二頁，共七十八頁?；颊呤紫染驮\的科室為首診科室第一個(gè)(Ge)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師一、首診醫(yī)師負(fù)(Fu)責(zé)制度第三十三頁，共七十八頁。對(duì)急、危重癥病從要做到以下幾點(diǎn)：（1）及時(shí)檢查、盡快處理、準(zhǔn)確記錄，說明病情負(fù)責(zé)到底。（2）特別注意醫(yī)療(Liao)保護(hù)制度，以高度責(zé)任心診治病員，首診醫(yī)師及被邀醫(yī)師或科室均不得借故推諉，尤其對(duì)延誤病情，造成不良后果者，要

13、追究責(zé)任，嚴(yán)肅處理。（3）對(duì)危重病員在病情不允許搬動(dòng)轉(zhuǎn)送急診科的，要分秒必爭(zhēng)就地處理，積極組織搶救。（4）首診科室對(duì)搶救有困難者，可向有關(guān)科室提出急診會(huì)診或按程序請(qǐng)本科二線值班醫(yī)師、主任會(huì)診。由護(hù)士直接或電話通知被邀科室或醫(yī)師，并記錄時(shí)間，被邀醫(yī)師接到急診會(huì)診通知后，在10分鐘內(nèi)趕到搶救地點(diǎn)。一、首診醫(yī)師負(fù)(Fu)責(zé)制度第三十四頁，共七十八頁。 （5）會(huì)診醫(yī)師未到達(dá)之前，首診科室必須積(Ji)極搶救治療，詳細(xì)記錄。（6）會(huì)診確診后，屬于哪一科室即以該科為主，組織搶救，首診科室則應(yīng)向接受科室辦好移交手續(xù)，書寫好病歷及病程記錄，并注明科室，簽全名以示負(fù)責(zé)。（7）醫(yī)技科室及其他輔助科室，遇有搶救患者

14、要全力配合，簡(jiǎn)化手續(xù)，迅速檢查，不得延誤，更不能借故推托。（8）病情允許時(shí)，可考慮進(jìn)一步檢查，轉(zhuǎn)科或住院治療。有關(guān)醫(yī)師要妥善安排，負(fù)責(zé)到底，尤其對(duì)于危重病、外傷、或其它在搬運(yùn)途中有可能發(fā)生意外的患者，要安排擔(dān)架，合理運(yùn)送，并且一定要有醫(yī)師或護(hù)士陪送。一、首診醫(yī)師(Shi)負(fù)責(zé)制度第三十五頁，共七十八頁。二、三(San)級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)(Yi)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師第三十六頁，共七十八頁。1、堅(jiān)持科主任（主任醫(yī)師、副(Fu)主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)責(zé)任查房制。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師參加2

15、、對(duì)危重、急癥病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及科主任隨時(shí)會(huì)診檢查病員。3、查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。三級(jí)醫(yī)師(Shi)查房制度第三十七頁，共七十八頁。三、疑難病例討論制(Zhi)度1、凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡(Jin)早明確診斷，提出治療方案。2、疑難臨床病例（病理）討論會(huì)可以

16、單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。3、舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。第三十八頁，共七十八頁。4、疑難臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解(Jie)答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。 5、會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。 三、疑難病例討論(Lun)制度第三十九頁，共七十八頁。四、會(huì)診制度(Du)和分級(jí)會(huì)診規(guī)定普通會(huì)診普通會(huì)診不得超過24小時(shí) 科內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診全院會(huì)診門診會(huì)診院外

17、會(huì)診外出會(huì)診急診會(huì)(Hui)診不得超過10分鐘第四十頁，共七十八頁。會(huì)診(Zhen)時(shí)限 普通會(huì)診一般要求在當(dāng)日下班前完成(Cheng)，特殊情況下完成(Cheng)普通會(huì)診不得超過24小時(shí) 急診會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到，要求在科室接到電話后會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到申請(qǐng)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診 全院普通會(huì)診：醫(yī)務(wù)部組織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)務(wù)部安排的時(shí)間為準(zhǔn) 全院急診會(huì)診：全院急診會(huì)診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室 第四十一頁，共七十八頁。五、危重病人搶(Qiang)救制度1、對(duì)危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師

18、、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，科(Ke)主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場(chǎng)指導(dǎo)和協(xié)助搶救，遇有疑難問題，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部和主管院長(zhǎng)。3、凡屬危重?fù)尵炔∪?，主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重（危）通知單，一式二份，交家屬一份，病歷保留一份。在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項(xiàng)搶救記錄，若因搶救來不及記錄時(shí)，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。第四十二頁，共七十八頁。4、各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，作好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查、隨時(shí)補(bǔ)充。藥劑科、器械科、總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品、器械的正常供應(yīng)，便于工作。5、搶救時(shí)，當(dāng)

19、班醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。6、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場(chǎng)，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)足，搶救物品合格(Ge)率要達(dá)到100%。五、危(Wei)重病人搶救制度第四十三頁，共七十八頁。7、若遇特殊情況超出

20、一科范圍或本科力量不足時(shí)，科室之間應(yīng)支援配合，必要時(shí)醫(yī)院成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。8、各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時(shí)處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。9、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，接到病人或省、市衛(wèi)生廳（局）的呼叫時(shí)，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。若把病人接運(yùn)回院搶救，本專業(yè)無法加床時(shí)，找到其他專業(yè)借床，必須無條件服從?？傊蛋嘤袡?quán)協(xié)調(diào)處理，如被借床科室有空床而拒絕不借，一切責(zé)任(Ren)由該科室負(fù)責(zé)。五(Wu)、危重病人搶救制度 第四十四頁，共七十八頁。四級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)一級(jí)

21、手術(shù) 六、手術(shù)分級(jí)管理制(Zhi)度第四十五頁，共七十八頁。七、術(shù)前病例討論(Lun)制度1、術(shù)前討論(Lun)會(huì)議一般由科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員主持，科內(nèi)有關(guān)醫(yī)師參加。2、凡中級(jí)以上手術(shù)（即二級(jí)以上手術(shù)）和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。3、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。第四十六頁，共七十八頁。 八、死亡病例討論制(Zhi)度1、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。2、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。3、參加死亡病例討

22、論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。4、死亡病例討論程序：（1）討論前(Qian)經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、 死亡原因。（3）討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷；治療；死亡原因；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 第四十七頁，共七十八頁。 八、死亡病例討(Tao)論制度5、死亡討論記錄：（1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指(Zhi)定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。（2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。（3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。第四十八頁，共七

23、十八頁。 九(Jiu)、查對(duì)制度（一）臨床各科室：1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、效期、濃度、時(shí)間、用法。并注意用藥后的反應(yīng)。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前要注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、查對(duì)時(shí)如發(fā)現(xiàn)不是在本院藥劑科配方發(fā)放的藥品應(yīng)拒絕執(zhí)行，外購(gòu)藥品不得在本院門診及病房使用。6、輸(Sh

24、u)血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后方可輸(Shu)入，輸(Shu)血時(shí)須注意觀察保證安全。第四十九頁，共七十八頁。 十一、醫(yī)師值班(Ban)與交接班(Ban)制度1、三個(gè)對(duì)象：新入院、急危重、預(yù)手術(shù)2、三個(gè)內(nèi)容：已發(fā)生、預(yù)發(fā)生、未發(fā)生3、危重病人搶救書寫搶救記錄，病情變化、診治調(diào)整書寫病程記錄、交班內(nèi)容書寫交接班記錄4、三個(gè)注意：離開科室告知值班護(hù)士，手機(jī)處于功(Gong)能狀態(tài)，危重病人床旁交接第五十頁，共七十八頁。十二、臨床用血(Xue)審核制度1、血液資源必(Bi)須加以保護(hù)，合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必(Bi)要的輸血，提倡成分輸血。2、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用

25、成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。3、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。4、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。第五十一頁，共七十八頁。 十(Shi)三、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)(Jian)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。第五十二頁，共七十八頁。十四(Si)、危急值報(bào)告制度危急值的概念：“危急值”是指表明患

26、者可能正處(Chu)于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。第五十三頁，共七十八頁。危急值項(xiàng)(Xiang)目表及危急界限值 1、檢驗(yàn)科“危急值”的報(bào)告(Gao)范圍（2014年修訂）項(xiàng)目低值危急值高值危急值備注血鉀（mmol/L）6.2血鈉（mmol/L）160血糖（mmol/L）25新生兒1.7血鈣（mmol/L）3.5血紅蛋白（g/L）50白細(xì)胞（/L）30*109血液病、放化療者除外血小板（/L）30活化部分凝血活酶時(shí)間（s）70第五十四頁，共七十八頁?！拔＜?Ji)值”報(bào)告程序1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和(He)檢查過程是否正常，操作是

27、否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2、在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員（護(hù)理站）“危急值”結(jié)果。根據(jù)檢驗(yàn)科的特殊性，必要時(shí)應(yīng)復(fù)檢標(biāo)本，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，如有需要標(biāo)本應(yīng)保留備查。檢驗(yàn)科工作人員在向臨床科室通報(bào)危急值結(jié)果時(shí)應(yīng)向其了解患者病情及標(biāo)本采集情況，如結(jié)果與臨床病情不符或標(biāo)本采集有問題，應(yīng)立即重新采集標(biāo)本再次檢驗(yàn)。第五十五頁，共七十八頁?！拔＜?Ji)值”報(bào)告程序3、臨床科室接到電話人員在確認(rèn)危急值無誤后應(yīng)立即將危急值結(jié)果轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。4、醫(yī)技科室和

28、各臨床科室建立危急值報(bào)告登記本，詳細(xì)記錄報(bào)告情況。 5、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符時(shí)(Shi)，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查并關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)(Shi)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)結(jié)合臨床情況即刻采取相應(yīng)處理措施，必要時(shí)(Shi)及時(shí)(Shi)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。第五十六頁，共七十八頁。“危急值(Zhi)”報(bào)告程序6、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小(Xiao)時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。7、門診檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告“危急值”項(xiàng)目處加蓋“危急值”提示章，門診醫(yī)生見到蓋有“危急值”提示章的檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告應(yīng)引起

29、高度重視并及時(shí)處理。8、各醫(yī)技科室在對(duì)病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動(dòng)急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。第五十七頁，共七十八頁。危急值(Zhi)報(bào)告處理流程圖接獲非書面危急值報(bào)告接獲者做正確記錄患者識(shí)別信息檢查結(jié)果報(bào)告者姓名報(bào)告者電話向報(bào)告者復(fù)述確認(rèn)無誤提供給醫(yī)師醫(yī)師處置、下達(dá)醫(yī)囑 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑第五十八頁，共七十八頁。十(Shi)五、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 1.新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 2.實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供(Gong)理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)

30、部。 3.醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 4.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。第五十九頁，共七十八頁。十五、新(Xin)技術(shù)準(zhǔn)入制度 5.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 6.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 7.科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科

31、室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密(Mi)切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。第六十頁，共七十八頁。十六(Liu)、病歷管理制度(一)建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行(Xing)病歷、存檔病案每月進(jìn)行(Xing)抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行(Xing)量化管理。 3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及

32、有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 第六十一頁，共七十八頁。十七、分級(jí)護(hù)理(Li)制度一(Yi)級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理第六十二頁，共七十八頁。十八、醫(yī)療安全管(Guan)理制度一、醫(yī)療事故登記報(bào)告制度(Du)二、醫(yī)療事故的鑒定及處理規(guī)定三、保護(hù)性醫(yī)療制度四、醫(yī)療事故防范措施五、突發(fā)事件處理預(yù)案高深的學(xué)問，醫(yī)務(wù)科主要工作之一第六十三頁，共七十八頁。 *住院患者病情(Qing)評(píng)估管理制度評(píng)估重點(diǎn)范圍：新入住(Zhu)院患者評(píng)估手術(shù)前評(píng)估麻醉評(píng)估危重病人評(píng)估住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估

33、、出院前評(píng)估）第六十四頁，共七十八頁。評(píng)估人員資(Zi)質(zhì)：主治醫(yī)師（二線）以上職稱人員必要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診對(duì)患者病情進(jìn)行綜合性評(píng)估。 *住院患者病(Bing)情評(píng)估管理制度第六十五頁，共七十八頁。評(píng)估時(shí)限(Xian)：普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在住院24小時(shí)內(nèi)完成急診患者在2小時(shí)內(nèi)完成ICU患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成 *住院患者病情評(píng)估(Gu)管理制度第六十六頁，共七十八頁。病情評(píng)估記錄在首次上級(jí)醫(yī)師查房錄中進(jìn)行書寫-新入住(Zhu)院患者評(píng)估對(duì)于病情變化患者應(yīng)在診療方案調(diào)整前進(jìn)行病情評(píng)估，在當(dāng)日病程記錄中進(jìn)行書寫對(duì)于危重病人，應(yīng)隨時(shí)根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，在當(dāng)日病程記錄中進(jìn)行書寫 *住院

34、患者病情評(píng)估管理(Li)制度第六十七頁，共七十八頁。評(píng)估內(nèi)容：包括患者一般情況描述疾病危險(xiǎn)度（除此次就診疾病外，還應(yīng)涉及基礎(chǔ)病、伴發(fā)病等其他危險(xiǎn)影響因素）診療方案的確定依據(jù)和預(yù)后（包括手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)指(Zhi)征的判斷依據(jù)及手術(shù)預(yù)后）等要求做出正確、科學(xué)的評(píng)估 *住院患者病情評(píng)估管理(Li)制度第六十八頁，共七十八頁。 院長(zhǎng)是全院醫(yī)療安全第一責(zé)任人，凡發(fā)生重大質(zhì)量安全問題(Ti)（二級(jí)以上醫(yī)療事故）均要承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 科主任護(hù)士長(zhǎng)作為科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人，發(fā)生四級(jí)以上醫(yī)療事故時(shí)，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 直接操作、處置或發(fā)出醫(yī)囑而導(dǎo)致病人的生命、意識(shí)狀態(tài)及功能狀態(tài)造成損害的醫(yī)護(hù)人員、及在現(xiàn)場(chǎng)的并應(yīng)

35、負(fù)責(zé)任的上級(jí)醫(yī)護(hù)人員是直接責(zé)任人，發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 *醫(yī)療安全(Quan)責(zé)任制度第六十九頁，共七十八頁。 醫(yī)療活動(dòng)過程中或結(jié)束后，未發(fā)(Fa)現(xiàn)其中的差錯(cuò)缺陷，或因非技術(shù)原因未查囈病人的上級(jí)醫(yī)師，相關(guān)科室人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)診，或會(huì)診后未及時(shí)提出會(huì)診意見者，事件發(fā)(Fa)生后隱瞞不報(bào)者，或明知違反診療規(guī)范而不去糾正者是間接責(zé)任人，發(fā)(Fa)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)應(yīng)負(fù)相對(duì)責(zé)任。 由醫(yī)院處理的醫(yī)療糾紛，責(zé)任人的認(rèn)定及處罰意見，最終由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)確認(rèn)，院長(zhǎng)辦公會(huì)根據(jù)糾紛的性質(zhì)及改善人民生活要求，給予相應(yīng)的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰。 *醫(yī)療安全(Quan)責(zé)任制度第七十頁，共七十八頁。

36、*醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告(Gao)制度（一）醫(yī)療（安全）不良事件的定義本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程(Cheng)中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。第七十一頁，共七十八頁。1、根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為7類：（1）病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。（2）不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。（3）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。（4）輔助檢查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)(Biao)本丟失、標(biāo)(Biao)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。（5）手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤，患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、