臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表以及應(yīng)用

1、關(guān)于臨床護(hù)理評(píng)價(jià)量表及應(yīng)用第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月學(xué)習(xí)內(nèi)容高?；颊咦o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施護(hù)士安全行為準(zhǔn)則特殊環(huán)節(jié)安全控制小結(jié)致謝第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月學(xué)習(xí)內(nèi)容高?；颊咦o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施護(hù)士安全行為準(zhǔn)則特殊環(huán)節(jié)安全控制小結(jié)致謝第三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4護(hù)理安全管理重于泰山安全無處不在第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)1、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)2、跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)3、有疼痛的危險(xiǎn)4、人工氣道脫出危險(xiǎn) 5、誤吸、窒息危險(xiǎn) 發(fā)生猝死危險(xiǎn)6、靜脈炎、血栓危險(xiǎn)7、深靜脈脫管、堵管危險(xiǎn) 8、有感染的危險(xiǎn) 9、有痰堵的危險(xiǎn) 10、

2、有出血的危險(xiǎn)11、有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Question 15Braden量表No第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 7 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂 ，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)歐洲壓瘡專家組推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。國(guó)內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評(píng)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一

3、種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 8Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 項(xiàng)目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 沒有改變 潮濕 持久潮濕 經(jīng)常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動(dòng)能力 臥床不起 受限于輪椅活動(dòng) 偶爾步行 經(jīng)常步行 移動(dòng)能力 完全無法 自行翻身 大部分需要他人協(xié)助翻身 少部分需他人協(xié)助翻身 可自行翻身 營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)非常差 營(yíng)養(yǎng)差 營(yíng)養(yǎng)稍差 營(yíng)養(yǎng)好 摩擦和剪切力 有此問題 有潛在問題 沒有明顯問題 第八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5Bra

4、den量表原文翻譯表No第九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 10第十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5Braden量表應(yīng)用指南No第十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 12Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病?；颊?、意識(shí)不清患者第十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 13測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：為每一位新入院患者實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.2、再次評(píng)估：新入院病人評(píng)估，評(píng)分17分，每周評(píng)估一次；帶入壓瘡根據(jù)患者壓瘡分期每周至少評(píng)估兩次，12分班班記錄；病重患

5、者當(dāng)日評(píng)估一次，并每周二再次評(píng)估。病?；颊呙恐茉u(píng)估兩次。3、病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。第十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 14評(píng)估方法問原發(fā)病持續(xù)時(shí)間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩r第十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 15評(píng)估方法視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)第十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 16評(píng)估方法查溫度痛覺潮濕度第十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 17評(píng)估方法論第十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 18評(píng)估方法斷19-23分無危險(xiǎn)1518分低危1周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期1314分

6、中危1周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期1012分高危；9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡 Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。第十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 19注意事項(xiàng)1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，每周復(fù)評(píng)1次，如果無危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定，可以終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。5、高?；颊弋?dāng)班護(hù)士需要交接記錄:Braden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動(dòng)態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。第十九張，

7、PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗3分3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床1分4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位1分5.營(yíng)養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力2分第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有皮膚損傷（壓瘡）危險(xiǎn)措施1接收新入院、轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。高?；颊撸恐苤辽僭僭u(píng)估一次，病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)估。2保持床單位平整、干燥、無屑，及時(shí)更換潮濕的衣服與床單，保持皮膚清潔。對(duì)于水腫部位及紅腫的皮

8、膚，不要盲目行局部皮膚按摩，以免損傷皮膚。3改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥。4.及時(shí)更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓，選擇合適的減壓裝置第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月9NoMorse跌倒評(píng)估量表第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Page 23 Morse跌倒評(píng)估量表Morse量表是由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Morse等人1989年制訂 ，并在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施，為護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。第二十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2

9、022年6月9NoMorse跌倒評(píng)估量表應(yīng)用指南第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)估方法行走輔助平衡能力活動(dòng)能力第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)估方法步態(tài)第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)估方法認(rèn)知狀態(tài)第二十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Morse跌倒評(píng)估量表注意事項(xiàng) 不同的護(hù)士對(duì)于Morse跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)行走輔助、“步 態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念 2、以詢問代替觀察 3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性。第二十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)

10、作于2022年6月Page 30測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：為每一位新入院患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.2、再次評(píng)估：新入院病人評(píng)估，評(píng)分45分，每周評(píng)估一次；病重患者當(dāng)日評(píng)估一次，并每周二再次評(píng)估。病?；颊呙恐茉u(píng)估兩次。3、病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。第三十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有跌倒/墜床危險(xiǎn)措施:1全面評(píng)估住院患者，墜床高?；颊?，須放置防墜床警示標(biāo)識(shí)，并制定防范計(jì)劃與措施，做好交接班。2為防止患者墜床，對(duì)意識(shí)改變、麻醉未清醒、煩躁等患者加床檔或約束帶，定期觀察約束部位皮膚情況，做好記錄。3定期檢查床單位，除治療及轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)下，保證床在任何時(shí)候均處于最低水平，床的輪子隨時(shí)保持上鎖狀態(tài)。輪椅或平車

11、轉(zhuǎn)運(yùn)病人拉起兩側(cè)扶手確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)第三十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 為防止跌倒/墜床希望您（或您的家人）注意：1、穿合適的褲子，并穿防滑鞋。2、濕性拖地后避免不必要的走動(dòng)。3、睡覺時(shí)請(qǐng)將床欄拉起，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)。4、請(qǐng)您將信號(hào)、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用。5、如您頭暈、或服用鎮(zhèn)靜安眠藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。6、如您在行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。7、改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。8、請(qǐng)您盡量將私

12、人常用物品固定放置，保持走道通暢預(yù)防跌倒/墜床告知書 第三十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有疼痛的危險(xiǎn)33第三十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有疼痛的危險(xiǎn)數(shù)字分級(jí)法(NRS)：用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；I度1-3：輕度疼痛；為間歇痛，可不用藥，生活正常，睡眠無干擾II度4-6：中度疼痛；為持續(xù)痛，影響休息睡眠，需服用止痛藥 III度7-9：重度疼痛；為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；需用鎮(zhèn)痛藥度10：嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化第三十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有人工氣道脫出的危險(xiǎn)插管病人適

13、當(dāng)約束，妥善固定標(biāo)識(shí)管路，每日更換膠布兩次，必要時(shí)隨時(shí)更換。2.班班交接氣管插管外露長(zhǎng)度、位置、狀況并記錄。3.翻身、更換體位時(shí)防止管道扭曲，變形，移位。第三十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常見管道的分類（作用）供給性管道指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源 源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。 如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。 在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。 如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。 常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。 第三十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常見管道的分類（作用）監(jiān)測(cè)性管道 指放置

14、在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少 供給性或排出性管道也兼有此作用。 如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。綜合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能， 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。 例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼； 2.在胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適； 3.當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測(cè)引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。第三十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營(yíng)養(yǎng)管第三十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三

15、腔二囊管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管第三十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管第四十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有誤吸窒息的危險(xiǎn)1患者臥位抬高床頭20-30度保持呼吸道通暢，備好吸引器及吸痰用物。2吞咽困難者進(jìn)食時(shí)精力要集中，進(jìn)食時(shí)小口，少量，慢速。3鼻飼患者鼻飼前抬高床頭30-45度，吸痰，回吸胃液，確定胃管位置，有無胃潴留，鼻飼 100-150ml/h，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出嘔吐物。4.進(jìn)食后半小時(shí)避免吸痰、搬動(dòng)病人及翻身扣背。第四十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有猝

16、死的危險(xiǎn)1.密切觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化，做好急救物品、藥品準(zhǔn)備。2.確保輸液通暢，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.保持呼吸道通暢，低鹽飲食，避免飽食，保持大便通暢。第四十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有發(fā)生靜脈炎靜脈血栓的危險(xiǎn)1.盡量避免下肢輸液，加強(qiáng)輸液監(jiān)測(cè)，避免體液外滲。2.輸入刺激性強(qiáng)的藥物如甘露醇，多巴胺，硝普鈉時(shí)，確保輸液通暢。3.出現(xiàn)靜脈炎的部位禁止再次輸液。4.加強(qiáng)下肢主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第四十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈有堵管、脫管的危險(xiǎn)1.妥善固定，加強(qiáng)巡視，班班交接管路情況。輸入血液制品及蛋白后及時(shí)更換輸液管道。2.按規(guī)定及時(shí)換

17、藥（每周2次），敷料污染、潮濕、松動(dòng)隨時(shí)更換。3.注意藥物配伍禁忌。輸入血液制品及蛋白后及時(shí)更換輸液管道。第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生操作規(guī)范。2.加強(qiáng)體溫檢測(cè)，準(zhǔn)確測(cè)量體溫。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4.聽診器等物品專人專用，防止交叉感染。第四十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有痰堵的危險(xiǎn)1.評(píng)估病人痰液性質(zhì)及咳嗽能力，必要時(shí)做好氣管插管或切開準(zhǔn)備。2.指導(dǎo)病人有效咳嗽、排痰，定時(shí)翻身扣背，可使用排痰儀。3.保持房間溫濕度適宜，無力咳嗽者吸痰，人工氣道加強(qiáng)濕化。第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有出血的危險(xiǎn)1

18、.密切觀察生命體征，面色口唇顏色，皮膚溫濕度。2.觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)瘀斑，口腔有無出血，痰液、大小便顏色。3.采血后延長(zhǎng)按壓針眼時(shí)間，進(jìn)食軟食，必要時(shí)備好止血藥物及吸痰器。第四十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)1.應(yīng)用胰島素及調(diào)整胰島素用量時(shí)加強(qiáng)病情觀察。2.確保病人正確用藥，定時(shí)定量進(jìn)餐。3.按時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，備好50%的葡萄糖。第四十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月學(xué)習(xí)內(nèi)容高?；颊咦o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施護(hù)士安全行為準(zhǔn)則特殊環(huán)節(jié)安全控制小結(jié)致謝第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022

19、年6月51護(hù)士安全行為準(zhǔn)則各項(xiàng)查對(duì)時(shí)防止主觀臆斷行交接班時(shí)防止工作脫節(jié)單獨(dú)值班時(shí)防止精神倦怠假日值班時(shí)防止思想渙散業(yè)務(wù)生疏時(shí)防止隨意蠻干 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則第五十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月多人值班時(shí)防止相互依賴工作清閑時(shí)防止大意散漫臨床帶教時(shí)防止放任自流人員變更時(shí)防止情緒波動(dòng)工作繁忙時(shí)防止草率慌亂 護(hù)士安全行為準(zhǔn)則第五十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月7/16/2022第五十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月學(xué)習(xí)內(nèi)容高?；颊咦o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施護(hù)士安全行為準(zhǔn)則特殊環(huán)節(jié)安全控制小結(jié)致謝第五十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊環(huán)節(jié)的安全控制第五

20、十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月56特殊環(huán)節(jié)的安全控制1.如何正確識(shí)別患者2.藥品管理安全3.輸血輸液安全管理4.醫(yī)囑管理處理第五十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月57三查七對(duì)三查：操作前、操作中、操作后查 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、 用法、時(shí)間 如何正確識(shí)別患者第五十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月58藥品管理安全1.藥品分類放置:2.按失效期先后放置: 先進(jìn)先出3.貴重藥、麻醉藥、劇毒藥專人負(fù)責(zé) 4.包裝相似的藥品:看似標(biāo)識(shí) 5.藥瓶應(yīng)有明顯標(biāo)簽: 6.新藥組織學(xué)習(xí)后再用: 第五十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月59藥品管理安全

21、給藥原則: 是一切用藥的總則，在執(zhí)行藥療時(shí)必須嚴(yán)格遵守 具體要求：1.按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥 2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度3.安全正確用藥4.觀察用藥反應(yīng) 第五十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月60藥品管理安全五個(gè)準(zhǔn)確準(zhǔn)確的藥物（right drug）按準(zhǔn)確的劑量（right dose）用準(zhǔn)確的途徑（right route）在準(zhǔn)確的時(shí)間（right time）給予準(zhǔn)確患者（right client)第六十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月61輸血輸液安全管理 輸液安全管理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對(duì)制度 2.合理安排輸液順序：合理分配藥物3.長(zhǎng)期輸液的患者，注意保護(hù)和合理使用靜脈4.嚴(yán)防造成空氣栓塞 5.注意藥物的配伍