中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義-問(wèn)診

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義-問(wèn)診問(wèn)診的重要性 （一）問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段 通過(guò)問(wèn)診獲取的資料對(duì)疾病的診斷具有極其重要的意義。一個(gè)具有深厚醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常通過(guò)單獨(dú)問(wèn)診就能對(duì)許多病人提出相當(dāng)準(zhǔn)確的診斷。 特別是在某些疾病的早期，機(jī)體還只是處于功能或病理生理改變的階段，此時(shí)還缺乏器質(zhì)性或組織、器官形態(tài)學(xué)方面的改變，而病人卻可以更早地陳述某些特殊的感受，如頭暈、乏力、食欲改變、疼痛、失眠、焦慮等癥狀。然而在此階段，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、甚或特殊檢查皆無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，問(wèn)診所得的資料卻能更早地作為診斷的依據(jù)。實(shí)際上，在臨床工作中有相當(dāng)一部分疾病，如感冒、支氣管炎、心絞痛、消化性潰瘍、糖尿病、癲癇

2、、間日瘧疾、膽道蛔蟲(chóng)癥等，通過(guò)確切詳細(xì)的問(wèn)診，多能得出確切診斷。 （二）問(wèn)診是了解病情的主要方法 通過(guò)問(wèn)診可全面了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診治經(jīng)過(guò)及既往健康狀況等全過(guò)程；可以了解患者的思想情緒及其對(duì)疾病的影響，有利于作好患者的思想工作，消除顧慮及不良影響，從而提高診療效果。 （三）問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供線索 如患者以咳嗽、咯血為主要癥狀時(shí)，若同時(shí)伴有午后低熱、盜汗等病史，則提示可能為肺結(jié)核。根據(jù)這一線索，進(jìn)行詳細(xì)的肺部體格檢查和（或）X射線檢查，一般即可明確診斷。相反，忽視問(wèn)診，必使病史采集粗疏，病情了解不夠詳細(xì)確切，勢(shì)必造成臨床工作中的漏診或誤診。對(duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深

3、入、細(xì)致的問(wèn)診就顯得更為重要。由此可見(jiàn)，問(wèn)診是一個(gè)很重要的診斷步驟，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，切實(shí)熟練掌握。問(wèn)診的內(nèi)容即是住院病歷所要寫(xiě)內(nèi)容的病史部分。包括七項(xiàng)（或九項(xiàng)）。一般項(xiàng)目由許多項(xiàng)目組成，常在病歷首頁(yè)紙上列出。病史陳述者應(yīng)寫(xiě)明患者本人或與患者的關(guān)系；年齡寫(xiě)實(shí)足年齡。問(wèn)診時(shí)不一定首先詢(xún)問(wèn)此項(xiàng)。主訴是病人本次就診最主要的原因（即感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征）及持續(xù)的時(shí)間。（舉例）主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，通常不超過(guò)15個(gè)字；通過(guò)主訴，醫(yī)生常常可初步了解病人是哪一系統(tǒng)的或哪種性質(zhì)的疾病。應(yīng)用醫(yī)學(xué)述語(yǔ)記錄，不可用土語(yǔ)、方言。主訴中有前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序排列?，F(xiàn)病史是病史

4、中的主體部分。是從起病到來(lái)本院就診這段時(shí)間內(nèi)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。問(wèn)診時(shí)應(yīng)圍繞主訴進(jìn)行?，F(xiàn)病史包括的內(nèi)容起病情況：起病的具體時(shí)間、急緩、原因或誘因等。主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素等。病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn)，總的發(fā)展趨勢(shì)。伴隨癥狀診療經(jīng)過(guò)一般情況既往史既往的健康狀況（此次患病以前）和曾經(jīng)患過(guò)的疾?。贿€包括傳染病史及接觸史、外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史、過(guò)敏史、輸血史等。為避免遺漏，可進(jìn)行系統(tǒng)回顧（完整住院病歷需要有記錄）。個(gè)人史個(gè)人情況：社會(huì)經(jīng)歷，工作性質(zhì)，習(xí)慣嗜好，冶游史，吸毒史等?；橐?、月經(jīng)、生育史婚姻狀況及配偶健康狀況（男性記錄在個(gè)人史

5、中）。月經(jīng)初潮、周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)日期，白帶情況。生育情況。家族史與患者有血緣關(guān)系的人的健康狀況，有無(wú)類(lèi)似疾病及遺傳病史等。問(wèn)診的方法與技巧 問(wèn)診（病史采集）在實(shí)踐技能考試中是必考的內(nèi)容，而問(wèn)診的方法對(duì)疾病的診斷有重要的價(jià)值。 詢(xún)問(wèn)病史，應(yīng)直接詢(xún)問(wèn)病人或知情人（家屬、陪人等）。 問(wèn)診的方法是否得當(dāng)與獲取信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，從而直接影響診斷治療及病人的依從性。（一）問(wèn)診前的過(guò)渡性交談問(wèn)診前要溝通 醫(yī)生要先向病人作自我介紹和說(shuō)明職責(zé)，了解病人的要求與愿望，并表示愿意為解除他的病痛和滿(mǎn)足病人的要求盡自己的所能。如交談開(kāi)始應(yīng)正確稱(chēng)呼病人為“先生”、“小姐”或其他更合適的稱(chēng)呼；詢(xún)問(wèn)姓名時(shí)，如

6、：先生您貴姓，怎么稱(chēng)呼？這可能很快就會(huì)縮短醫(yī)患間的距離，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到醫(yī)生的親切與可信，自然就會(huì)產(chǎn)生樂(lè)意提供真實(shí)、詳細(xì)的病史經(jīng)過(guò)，愿意配合檢查和服從治療的心態(tài)，這對(duì)順利進(jìn)行問(wèn)診是十分重要的。 （二）問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始詢(xún)問(wèn)病史要程序化 采取逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序詢(xún)問(wèn)。 問(wèn)診多從簡(jiǎn)易問(wèn)題開(kāi)始，待病人對(duì)環(huán)境適應(yīng)和心情穩(wěn)定后，再問(wèn)需要思考和回憶才能回答的問(wèn)題。 如“你病了幾天了？哪里不舒服？”。 如病人主訴頭痛，可問(wèn)：“你頭痛有多長(zhǎng)時(shí)間了？能說(shuō)出痛的性質(zhì)與特點(diǎn)嗎？”、“多在什么情況下發(fā)病？”、“什么情況下疼痛可加重或減輕？”、“疼痛發(fā)作時(shí)還有無(wú)其它癥狀？”、“經(jīng)過(guò)些什

7、么方法治療？”、“你認(rèn)為效果怎樣？”。 （三）注意時(shí)間順序、癥狀特點(diǎn) 詢(xún)問(wèn)時(shí)間要準(zhǔn)確 主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢(xún)問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，跟蹤首發(fā)癥狀至目前的演變過(guò)程。根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演變可避免遺漏重要的資料。例如：有時(shí)環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素。 仔細(xì)按時(shí)間線索詢(xún)問(wèn)病情可使詢(xún)問(wèn)者更有效地獲得這些資料。詢(xún)問(wèn)者可用以下方式提問(wèn)，如：“以后怎么樣？”、“然后又”，這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。（三）注意時(shí)間順序、癥狀特點(diǎn) 詢(xún)問(wèn)癥狀要詳細(xì) 主要癥狀要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素等。 如有幾個(gè)癥狀同時(shí)

8、出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。 例如：一56歲男性病人，胸骨后疼痛逐漸加重2小時(shí)就診。2年前，病人首次活動(dòng)后發(fā)生胸痛，于幾分鐘后消失。一年前，發(fā)作更頻繁，診斷為心絞痛，口服心痛定（10mg）每日三次，治療半月后疼痛消失。 （四）問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善耐心與患者交談，細(xì)心聽(tīng)取患者的陳述。對(duì)病人的回答不確切和不滿(mǎn)意時(shí)要耐心啟發(fā)病人思考回憶。如“不用急，再想一想，能不能再確切些？如發(fā)病時(shí)間，病情變化等”。 更不要因急于了解情況進(jìn)行套問(wèn)和逼問(wèn)，以免病人為滿(mǎn)足醫(yī)生而隨聲附和或躲避回答，如“你腹痛時(shí)伴有惡心嘔嗎？”，“你上胸痛時(shí)向左肩放射嗎？”。（五）避免重復(fù)提問(wèn) 避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、

9、目的性和必要性。 醫(yī)生應(yīng)全神灌注地傾聽(tīng)病人的回答，不應(yīng)問(wèn)了又問(wèn)，雜亂無(wú)章的提問(wèn)是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)，這樣會(huì)降低病人對(duì)醫(yī)生的信心和期望。 更要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如端坐呼吸、里急后重、間歇跛行等，這些醫(yī)用術(shù)語(yǔ)即使文化程度較高的病人也難免發(fā)生錯(cuò)誤理解，以致病史資料不確切，困擾了診斷思維。（六）注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況如果病人提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問(wèn)明診斷是如何作出的及用藥劑量。 還要核實(shí)其他一些信息，包括飲酒史、吸煙史、興奮藥品和咖啡因服用史，以及過(guò)敏史。有關(guān)習(xí)慣和嗜好方面的情況應(yīng)包括名稱(chēng)、用量和時(shí)間。例如：飲酒史，應(yīng)問(wèn)清喝什么酒、喝多少、多長(zhǎng)時(shí)間、以及喝酒的方式等。特殊情況的問(wèn)

10、診技巧 （1）緘默與憂傷 有時(shí)患者緘默不語(yǔ)，甚至不主動(dòng)敘述其病史，并不意味著病人沒(méi)有求醫(yī)動(dòng)機(jī)和內(nèi)心體驗(yàn)，它可能是由于疾病使患者對(duì)治療喪失信心或感到絕望所致。對(duì)此，醫(yī)師應(yīng)注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢(shì)，為可能的診斷提供線索；另一方面，也要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明醫(yī)師理解其痛苦并通過(guò)言語(yǔ)和恰當(dāng)?shù)能|體語(yǔ)言給病人以信任感，鼓勵(lì)其客觀地?cái)⑹銎洳∈贰?有時(shí)醫(yī)師所提的問(wèn)題觸及到患者的敏感方面而使其傷心；也可能由于問(wèn)題未切中要害或批評(píng)性的提問(wèn)使患者沉默或不悅；或因醫(yī)師用過(guò)多、過(guò)快的直接提問(wèn)，使患者惶惑而被動(dòng)，對(duì)這些都應(yīng)及時(shí)察覺(jué)，予以避免。如患者因生病而傷心或哭泣，情緒低落，醫(yī)生應(yīng)予安撫、理解并適當(dāng)?shù)?/p>

11、待、減慢問(wèn)診速度，使患者鎮(zhèn)定后繼續(xù)敘述病史。（2）焦慮與抑郁 應(yīng)鼓勵(lì)焦慮患者講出其感受，注意其語(yǔ)言的和非語(yǔ)言的各種異常的線索，確定問(wèn)題性質(zhì)。給予寬慰和保證應(yīng)注意分寸，如說(shuō)“不用擔(dān)心，一切都會(huì)好起來(lái)的”這一類(lèi)話時(shí)，首先應(yīng)了解患者的主要問(wèn)題，確定表述的方式，以免適得其反，使患者產(chǎn)生抵觸情緒，交流更加困難。如詢(xún)問(wèn)患者通常的情緒如何，對(duì)未來(lái)、對(duì)生活的看法，如疑及抑郁癥，應(yīng)按精神科要求采集病史和作精神檢查。（3）多話與嘮叨 病人不停地講，醫(yī)生不易插話及提問(wèn)，一個(gè)問(wèn)題引出一長(zhǎng)串答案。由于時(shí)間的限制及患者的回答未得要領(lǐng)，常使采集病史不順利。對(duì)此，應(yīng)注意以下技巧：一是提問(wèn)應(yīng)限定在主要問(wèn)題上；二是根據(jù)初步判斷，

12、在病人提供不相關(guān)的內(nèi)容時(shí)，巧妙地打斷；三是讓患者稍休息，同時(shí)仔細(xì)觀察患者有無(wú)思維奔逸或混亂的情況，如有，應(yīng)按精神科要求采集病史和作精神檢查；四是分次進(jìn)行問(wèn)診、告訴患者問(wèn)診的內(nèi)容及時(shí)間限制等，但均應(yīng)有禮貌、誠(chéng)懇表述，切勿表現(xiàn)得不耐心而失去患者的信任 （4）憤怒與敵意 患病和缺乏安全感的人可能表現(xiàn)出憤怒和不滿(mǎn)，而且有時(shí)病人也難說(shuō)他們?yōu)槭裁磻嵟蛻嵟木唧w對(duì)象，可能指向醫(yī)生，僅就因?yàn)獒t(yī)生在他面前或提醒他想到了自己的不適感覺(jué)，或者他們向醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生比向更年老的醫(yī)生表示憤怒更感到安全。如果病人認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬或語(yǔ)言沖撞，更可能使病人憤怒或懷有敵意。 不管對(duì)以上哪種情況，醫(yī)生一定不能

13、發(fā)怒，也勿認(rèn)為自己受到侮辱而耿耿于懷，應(yīng)采取坦然、理解、不卑不亢的態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)患者發(fā)怒的原因予以說(shuō)明，注意切勿使其遷怒他人或醫(yī)院其他部門(mén)。提問(wèn)應(yīng)該緩慢而清晰，內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史為好，對(duì)個(gè)人史及家族史或其他可能比較敏感的問(wèn)題，詢(xún)問(wèn)要十分謹(jǐn)慎，或分次進(jìn)行，以免觸怒病人。（5）多種癥狀并存 有的患者多種癥狀并存，似乎醫(yī)生問(wèn)及的所有癥狀都有，尤其是慢性過(guò)程又無(wú)側(cè)重時(shí)，應(yīng)注意在其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)；另一方面，在注意排除器質(zhì)性疾病的同時(shí)，亦考慮其可能由精神因素引起，一經(jīng)核實(shí)，不必深究，必要時(shí)可建議其作精神檢查。但初學(xué)者在判斷功能性問(wèn)題時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。（6）說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任 患者有意說(shuō)謊是

14、少見(jiàn)的，但患者對(duì)所患疾病的看法和他的醫(yī)學(xué)知識(shí)會(huì)影響他對(duì)病史的敘述，如病人的叔父死于胃癌，那他可能將各種胃病都視為一種致命性疾病，而把病情敘述得很重。有的患者求醫(yī)心切可能夸大某些癥狀，或害怕面對(duì)可能的疾病而淡化甚至隱瞞某些病史。醫(yī)師應(yīng)判斷和理解這些情況，給予恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)苊庥涗浵虏豢煽坎粶?zhǔn)確的病史資料。7）文化程度低下和語(yǔ)言障礙 文化程度低下一般不妨礙其提供適當(dāng)?shù)牟∈罚颊呃斫饬搬t(yī)學(xué)知識(shí)貧乏可能影響回答問(wèn)題及遵從醫(yī)囑。問(wèn)診時(shí)，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，減慢提問(wèn)的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)?；颊咄ǔ?duì)癥狀耐受力較強(qiáng)，不易主動(dòng)陳訴；對(duì)醫(yī)生的尊重及環(huán)境生疏，使患者通常表現(xiàn)得過(guò)分順從，有時(shí)對(duì)問(wèn)題回答“是”不過(guò)

15、是一種禮貌和理解的表示，實(shí)際上，可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，對(duì)此應(yīng)特別注意。 語(yǔ)言不通者，最好是找到翻譯，并請(qǐng)如實(shí)翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)。有時(shí)體語(yǔ)、手勢(shì)加上不熟練的語(yǔ)言交流也可抓住主要問(wèn)題。反復(fù)的核實(shí)很重要。（8）重危和晚期患者 重?；颊咝枰叨葷饪s的病史及體格檢查，并可將其同時(shí)進(jìn)行。病情重危者反應(yīng)變慢，甚至遲鈍，不應(yīng)催促患者，應(yīng)予理解。經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可贏得時(shí)間，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。 重癥晚期患者可能因治療無(wú)望有拒絕、孤獨(dú)、違拗、懊喪、抑郁等情緒，應(yīng)特別關(guān)心，引導(dǎo)其作出反應(yīng)。對(duì)診斷、預(yù)后等回答應(yīng)恰當(dāng)和力求中肯，避免造成傷害，更不要與其他醫(yī)生的回答發(fā)生矛盾。如不

16、清楚、不理解，應(yīng)妥善交待或作出適當(dāng)許諾，待以后詳細(xì)說(shuō)明。親切的語(yǔ)言，真誠(chéng)的關(guān)心，表示愿在床旁多呆些時(shí)間，對(duì)患者都是極大的安慰和鼓勵(lì)，而有利于獲取準(zhǔn)確而全面的信息。（9）殘疾患者 殘疾患者在接觸和提供病史上較其他人更為困難；除了需要更多的同情、關(guān)心和耐心之外，需要花更多時(shí)間收集病史。以下技巧有助于采集病史。 對(duì)聽(tīng)力損害或聾啞人，相互理解常有困難，可用簡(jiǎn)單明了的手勢(shì)或其他體語(yǔ)；談話清楚、大聲、態(tài)度和藹、友善；請(qǐng)患者親屬、朋友解釋或代述，同時(shí)注意患者表情。必要時(shí)作書(shū)面提問(wèn)，書(shū)面交流。 對(duì)盲人，應(yīng)更多安慰，先向患者自我介紹及介紹現(xiàn)場(chǎng)情況，攙扶患者就座，盡量保證患者舒適，這有利于減輕患者的恐懼，獲得患者

17、的信任。告訴患者其他現(xiàn)場(chǎng)人員和室內(nèi)家具或裝置，仔細(xì)聆聽(tīng)病史敘述并及時(shí)作出語(yǔ)言的應(yīng)答，更能使患者放心與配合。（10）老年人 年齡一般不妨礙提供足夠的病史，但因體力、視力、聽(tīng)力的減退，部分病人還有反應(yīng)緩慢或思維障礙，可能對(duì)問(wèn)診有一定的影響。應(yīng)注意以下技巧：先用簡(jiǎn)單清楚、通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)；減慢問(wèn)診進(jìn)度，使之有足夠時(shí)間思索、回憶，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)；注意患者的反應(yīng)，判斷其是否聽(tīng)懂，有無(wú)思維障礙、精神失常，必要時(shí)向家屬和朋友收集補(bǔ)充病史；耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)去史及用藥史，個(gè)人史中重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)個(gè)人嗜好、生活習(xí)慣改變；注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關(guān)系等。（11）兒

18、童 小兒多不能自述病史，須由家長(zhǎng)或保育人員代述。所提供的病史材料是否可靠，與他們觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度有關(guān)，對(duì)此應(yīng)予注意并在病歷記錄中說(shuō)明。問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意態(tài)度和藹，體諒家長(zhǎng)因子女患病而引起的焦急心情，認(rèn)真地對(duì)待家長(zhǎng)所提供的每個(gè)癥狀，因家長(zhǎng)最了解情況，最能早期發(fā)現(xiàn)小兒病情的變化。56歲以上的小兒，可讓他補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性。有些患兒由于懼怕住院、打針等而不肯實(shí)說(shuō)病情，在與他們交談時(shí)仔細(xì)觀察并全面分析，有助于判斷其可靠性。（12）精神疾病患者 自知力屬于自我意識(shí)的范疇，是人們對(duì)自我心理、生理狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，在醫(yī)學(xué)上表示患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)能力。對(duì)有自知力的精神疾病患者，問(wèn)診對(duì)象是患者本人。對(duì)缺乏自知力的患者，其病史是從患者的家屬或相關(guān)人員中獲得。由于不是