危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單【神經(jīng)外科】--ppt課件

1、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單危重病人定義： 危重病人是指那些有一個(gè)或多個(gè)/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進(jìn)的儀器 ，需要監(jiān)測(cè)和治療。危重病人生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動(dòng)抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物轉(zhuǎn) 運(yùn)病人離開安全環(huán)境，轉(zhuǎn)運(yùn)到其他地方存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，增加并發(fā)癥、死亡率、傷殘率。禁止轉(zhuǎn)運(yùn)心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。41%5%19%38%與病情相關(guān)的危險(xiǎn)事件循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁

2、其他出血、高熱等與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件通氣設(shè)備呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備斷開、電池不足、長(zhǎng)度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護(hù)儀功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負(fù)壓系統(tǒng)無負(fù)壓吸引或吸引力不夠評(píng)估危重患者情況和轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方式和措施，使患者安全順利地轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地。加強(qiáng)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)處理措施,減少風(fēng)險(xiǎn)程度和風(fēng)險(xiǎn)帶來的危害。因此，制訂危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單很重要。護(hù)理目標(biāo)記錄內(nèi)容個(gè)人資料評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果轉(zhuǎn)運(yùn)要求個(gè)人資料姓名、性別年齡診斷評(píng)估項(xiàng)目1、生命體征：T、P、R、BP 穩(wěn)定 5分，藥物或儀器維持穩(wěn)定 3分，高危狀態(tài) 1分

3、2、神志：清 5分，昏睡或譫妄 3分，昏迷 1分3、瞳孔：正常 5分，不等大對(duì)光反射存在或消失或等大對(duì)光 反射消失 3分，散大對(duì)光反射消失 1分4、靜脈通道：無靜脈通道 5分，用頭皮針或淺靜脈留置針 通道12條 3分，用深靜脈留置針通道或靜脈通道3條以上 1分5、各種管道（腦室引流管、胃管、氣管插管、氧管、胸腔引流管、尿管等）： 無管道 5分，有13條管道 3分，有3條以上管道 1分評(píng)估項(xiàng)目6、氣道支持：無采取氣道支持措施 5分，通氣導(dǎo)管或面罩供氧通氣或氣管插管與切開供氧通氣 3分，氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣 1分7、出血部位固定：不需要 5分，普通止血包扎 3分，止血包扎夾板固定或加壓

4、包扎止血或止血帶止血 1分8、臥位（無采取氣道支持措施）： 自由體位 5分，平臥頭側(cè)位或半臥位 3分，端坐、平臥頭后仰位或頭低足高位 1分9、頭部、脊柱、肢體保護(hù)： 自由體位 5分，絕對(duì)臥床限制活動(dòng) 3分，上頸托或脊椎板 1分 評(píng)估項(xiàng)目10、移動(dòng)患者的方式：指導(dǎo)協(xié)助下挪動(dòng) 5分，需要2人或2人以上搬動(dòng) 3分，需要3人或3人以上平行同軸搬動(dòng) 1分11、患者安全防護(hù)：只上床欄 5分，上床欄及四肢約束 3分，上床欄及全身約束 1分12、呼吸機(jī)：正常運(yùn)轉(zhuǎn) 5分,1項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警 3分，2項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警 1分13、監(jiān)護(hù)儀：正常運(yùn)轉(zhuǎn) 5分,1項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警 3分，2項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警 1分評(píng)分結(jié)果危重

5、病人轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前10分鐘內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成。根據(jù)評(píng)估得分，滿分為65分。計(jì)算評(píng)估的總得分，根據(jù)得分判斷能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)并采取相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)安全措施。評(píng)分結(jié)果得分小于30分，醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，需要主管醫(yī)生對(duì)患者再次評(píng)估并提出處理意見；應(yīng)對(duì)其或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)；攜帶急救物品做好急救準(zhǔn)備方可轉(zhuǎn)送。評(píng)分結(jié)果得分3040分，有監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較高，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生呼吸、心血管、胃腸等系統(tǒng)病情變化及并發(fā)癥，以及管道脫開，給藥延遲或中斷，患者跌傷等意外；應(yīng)對(duì)其或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)；做好應(yīng)急準(zhǔn)備，預(yù)先聯(lián)系相關(guān)科室，與醫(yī)生一同轉(zhuǎn)送。評(píng)分結(jié)果得分4150分，醫(yī)生護(hù)士陪同下轉(zhuǎn)送：提示有風(fēng)險(xiǎn)的可能性

6、，應(yīng)給予高度重視并做好相應(yīng)的預(yù)防措施。評(píng)分結(jié)果得分50分以上，可以轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較小，做好相應(yīng)的預(yù)防措施安全轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院之間危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)存在讓病人發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)以及增加的發(fā)病率和死亡率。通過適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵? 個(gè)問題可以減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生：1、需要誰來陪護(hù)這個(gè)病人？2、需要哪些設(shè)備，設(shè)備是否已檢測(cè)和設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常?3、你對(duì)你的病人的病情了解程度以至于能在運(yùn)送途中預(yù) 知與其相關(guān)的問題的發(fā)生嗎？4、你已做好了一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃嗎？5、你已詳細(xì)地記錄了整個(gè)過程嗎？?轉(zhuǎn)運(yùn)人員的要求護(hù)送人員的資格和能力關(guān)系到病人的安全。危重病人的運(yùn)送除了一般工勤人員外，還應(yīng)要有具備現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇(CPR)技術(shù)的醫(yī)師

7、、護(hù)士共同前往，且有一定搶救經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)急能力。運(yùn)送途中要根據(jù)病情變化及時(shí)準(zhǔn)確地做出判斷和處理。在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)有一條清晰的責(zé)任鏈。轉(zhuǎn)出單位的病人主管醫(yī)生與接送病人的醫(yī)生及接收醫(yī)院的醫(yī)生之間的關(guān)于病人情況的好的交接是關(guān)鍵。所需設(shè)備和藥物呼吸支持設(shè)備循環(huán)支持設(shè)備其他設(shè)備藥物準(zhǔn)備呼吸支持設(shè)備氧氣裝置（氧袋、氧氣管），面罩呼吸球囊鼻/咽通氣道吸引設(shè)備（吸痰管、吸痰機(jī)）氣管切開手術(shù)器械氣管插管包環(huán)甲膜穿刺針脈搏血氧計(jì) 呼氣末CO2監(jiān)測(cè)便攜式呼吸機(jī)成人/兒童呼吸回路循環(huán)支持設(shè)備便攜監(jiān)護(hù)儀/除顫儀備有合適型號(hào)袖帶的血壓計(jì)開通靜脈通道用具動(dòng)脈監(jiān)護(hù)器具(如果需要)體外起搏器(例如：心臟手術(shù)后的病人)其他設(shè)備胃管

8、和引流袋尿管和引流袋血糖儀及試紙血?dú)夥治鰞x及試紙約束帶、手套輸注泵保暖用具藥物準(zhǔn)備根據(jù)病人的病情準(zhǔn)備不同的搶救藥品如鹽酸腎上腺素、鹽酸異丙腎上腺素、硫酸阿托品、鹽酸利多卡因、尼可剎米、洛貝林、地西泮、胺碘酮、乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉等，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑 轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估 危重病人病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、變化快，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能有不同程度并發(fā)癥及一些意外情況的發(fā)生。因此，護(hù)士在運(yùn)送病人前準(zhǔn)確地綜合評(píng)估病人病情是安全轉(zhuǎn)送的關(guān)鍵。所有病人轉(zhuǎn)運(yùn)前當(dāng)班護(hù)士必須對(duì)病情充分地了解和評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容主要包括病人的意識(shí)狀況、生命體征、用藥情況、呼吸道情況以及根據(jù)病人病情預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的潛在性安全隱患

9、等。根據(jù)評(píng)估的情況，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前的病人準(zhǔn)備 首先，向病人及家屬做好自我介紹，解釋轉(zhuǎn)運(yùn)的目的及必要性，取得他們最大的配合。其次，保持病人呼吸道通暢，檢查人工氣道是否固定牢固，以防轉(zhuǎn)運(yùn)途中不慎使導(dǎo)管滑脫。防止窒息和誤吸，保證充足的供氧。運(yùn)送前吸盡氣道內(nèi)分泌物。另外，保持各種管道通暢、連接緊密、妥善固定，防止扭曲、受壓、脫出。保證輸液管道通暢，藥物輸入勻速，以便轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不間斷治療。轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)前要認(rèn)真檢查病人攜帶的各種治療管道連接是否緊密，靜脈用藥有無滲漏，途中是否夠用，留置氣管插管者要標(biāo)明深度的刻數(shù)，必要時(shí)記錄，防止移位等，同時(shí)依據(jù)不

10、同的病種備用不同的急救藥品和設(shè)備以及轉(zhuǎn)運(yùn)工具，保持功能良好。轉(zhuǎn)運(yùn)人員要熟悉途中所進(jìn)行的治療護(hù)理措施，認(rèn)真核對(duì)轉(zhuǎn)送病人藥品和物品，了解病人的心理狀態(tài)，與接收科密切合作聯(lián)系，做好接收準(zhǔn)備，使病人安全的轉(zhuǎn)送到接收科室順利地接受治療。院外轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，盡管病情危急，也要快而穩(wěn)地邊搶救邊檢查留置管道是否牢固，保持長(zhǎng)度適宜，防止途中扭曲拉緊影響治療效果，確保安全轉(zhuǎn)運(yùn) 。轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理病人病情危重，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終留在患者身邊，站在病人頭側(cè)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)密切觀察病情變化，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。保證病人取安全舒適的體位，保持頭在前，上下坡時(shí)保持頭高位，盡可能避免劇烈震蕩；保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏

11、向一側(cè)，防止窒息和誤吸，及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物；保持各種管道通暢、有效、防止扭曲、受壓、滑脫，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。轉(zhuǎn)運(yùn)途中要確保靜脈輸液通暢，以便搶救時(shí)用藥；上好護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶。轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理加強(qiáng)途中急救監(jiān)護(hù)，維持生命體征平穩(wěn) 當(dāng)確定轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，搬運(yùn)要求動(dòng)作準(zhǔn)確，并做到輕、穩(wěn)、快，避免震動(dòng)，病情危重或頸腰椎骨折的病人要34人同時(shí)搬運(yùn)，保持頭部軀干成直線位置。推車搬運(yùn)時(shí)保持頭部在大輪端，可因大輪轉(zhuǎn)速慢、穩(wěn)而減輕震動(dòng)。上下坡時(shí)頭部始終在高處端，以免引起患者不適。急救車搬運(yùn)病人時(shí)，盡量保持快而穩(wěn)速行駛，減少顛簸，不僅有利于實(shí)施急救措施，更有利于病人舒適。體位安置據(jù)病情和傷情而定，一

12、般輕傷員取仰臥位，顱腦損傷者要側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道，胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡位，減輕呼吸困難，腹部傷取仰臥位膝下墊高，使腹部松弛，休克病人取仰臥中凹位等?；杳栽陝?dòng)的患者要用約束帶防止墜傷，酌情蓋好被服以免著涼或過熱。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)護(hù)人員始終守護(hù)在病人上身靠近頭端位置，便于觀察病人的面色、瞳孔、呼吸的變化等。途中應(yīng)做的治療護(hù)理措施不漏掉，保持各種治療措施有效，如途中發(fā)現(xiàn)病情惡化和意外傷時(shí)要立即進(jìn)行處理，并及時(shí)與有關(guān)科室聯(lián)系呼救，以便得到及時(shí)的搶救。轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前已檢查各種引流管并放置好各管道轉(zhuǎn)運(yùn)中要保持各種引流管固定、通暢轉(zhuǎn)運(yùn)后先檢查各種引流管固定、通暢骨科

13、病人要固定好骨折部位，專人托扶肢體或特殊管道帶氣管插管/氣管切開套管的病人，頭部切勿后仰，防止氣管插管/氣管切開套管脫出，特別注意氣管插管的位置轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察看看唇周、面色、呼吸看監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)與屏幕參數(shù)顯示看穿刺部位、補(bǔ)液速度看各種管道有否滑脫扭轉(zhuǎn)看搬運(yùn)用具是否對(duì)病人有損傷病人體位是否正確轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察摸觸摸頭額及四肢皮膚溫濕按壓甲床判斷末梢再充盈時(shí)間輕拍病人肩膀，判斷病人反應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察問詢問病人叫什么名字，現(xiàn)在幾點(diǎn)鐘，現(xiàn)在在哪里，判斷意識(shí)情況有意識(shí)與病人交談，判斷意識(shí)轉(zhuǎn)變情況轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察聽聽機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，有無漏氣聲音聽病人呻吟聲聽病人有無哮鳴音轉(zhuǎn)運(yùn)后的記錄認(rèn)真做好交接班記錄,到達(dá)接收科室后，與相關(guān)人員認(rèn)真做好交接工作。交接的內(nèi)容包括病人的診斷、意識(shí)、瞳孔、生命體征、氧流量、各種管道名稱及植入深度、引流液的情況、特殊用藥及皮膚情況等。 建立交接流程記錄，完善交接班制度 轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，護(hù)送人員將病人運(yùn)送到目的地后，與接收科的醫(yī)護(hù)人員共同安置病人，包括臥位、固定管道、吸氧等，然后進(jìn)行詳細(xì)的床邊交接，包括病歷的交接，轉(zhuǎn)運(yùn)前后和途中的病情，生命體征，用藥情況，特殊治療措施，病人的心理狀態(tài)等，接收科的醫(yī)護(hù)人員了解交接內(nèi)容無誤后，進(jìn)行接班記錄，最后由雙方醫(yī)護(hù)人員簽全名，即完成交接流程。避免了因