神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識(shí)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識(shí)2015-08-13中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組中華神經(jīng)科雜志, 2015,48(06)臨床研究已經(jīng)證實(shí)心肺復(fù)蘇后昏迷患者低溫治療安全有效，其腦保護(hù)和改善神經(jīng)功能作用與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。然而，還有更多的腦損傷后昏迷患者或脊髓損傷患者需要開展低溫治療臨床研究，并加強(qiáng)低溫治療規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組對成人低溫治療的相關(guān)文獻(xiàn)(20002013年Medline數(shù)據(jù)庫)進(jìn)行了檢索與復(fù)習(xí)，采用2011版牛津循證醫(yī)學(xué)中心

2、(Oxford Center for Evidence Based Medicine，CEBM)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)級別確認(rèn)和推薦意見確認(rèn)1，對證據(jù)暫不充分，但專家討論達(dá)到高度共識(shí)的意見提高推薦級別(A級推薦)。低溫治療適應(yīng)證低溫治療具有降低顱內(nèi)壓(intracranial pressure)和神經(jīng)保護(hù)作用，并經(jīng)多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)。一項(xiàng)心肺復(fù)蘇(包含心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、心搏驟停)后昏迷患者的系統(tǒng)綜述和薈萃分析5項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，481例顯示：與對照組相比，低溫治療組出院時(shí)生存率更高(RR1.35，95%CI 1.101.65)，

3、神經(jīng)功能預(yù)后更好(RR1.55，95%CI 1.221.96；1級證據(jù))2。另一項(xiàng)心肺復(fù)蘇(不可電擊復(fù)律心律)后昏迷患者的系統(tǒng)綜述和薈萃分析(1 382例)顯示：低溫治療有降低病后6個(gè)月病死率(2項(xiàng)RCT，RR0.85，95% CI 0.651.11)、院內(nèi)病死率(10項(xiàng)隊(duì)列研究，RR0.84，95%CI 0.780.92)和出院時(shí)神經(jīng)功能不良預(yù)后(腦功能分級35分，RR0.95，95%CI 0.901.01)的趨勢(1級證據(jù))3。目前，心肺復(fù)蘇后昏迷患者低溫治療已成為美國心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南推薦的治療手段4。一項(xiàng)大腦半球大面積(大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的2/3)腦梗死(massive cerebr

4、al hemispheric infarction，MCHI)患者的RCT研究顯示：部分顱骨切除減壓術(shù)聯(lián)合低溫治療6個(gè)月后神經(jīng)功能預(yù)后(美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分)好于單純手術(shù)組，其并未增加治療風(fēng)險(xiǎn)，且出現(xiàn)了改善生存患者神經(jīng)功能預(yù)后的趨勢(P25 ml)腦出血(supratentorial spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH)患者的歷史對照研究顯示：低溫組與對照組90 d存活率分別為100%和72%；低溫組14 d內(nèi)腦水腫體積保持不變1 d：(5343) ml；14 d：(5745) ml，而對照組顯著增加1 d：(4028) ml；14 d：(

5、8847) ml，提示低溫治療可避免腦血腫周邊水腫加重，從而改善預(yù)后(4級證據(jù))8。隊(duì)列研究顯示：發(fā)病48 h內(nèi)低溫治療患者mRS評分優(yōu)于常溫組(6個(gè)月：低溫組3.00分，常溫組3.87分；12個(gè)月：低溫組2.25分，常溫組3.40分；P25 ml)患者、重癥顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評分38分，顱內(nèi)壓20 mmHg；1 mmHg0.133 kPa)患者、重癥脊髓外傷(ASIA評分A級)患者、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者因病情嚴(yán)重可以考慮低溫治療(C級推薦)，而低溫治療的確切效果還需多個(gè)優(yōu)質(zhì)臨床研究證實(shí)。低溫治療操作規(guī)范一、低溫技術(shù)選擇1、全身體表低溫技術(shù)：全身體表低溫為無創(chuàng)性低溫技術(shù)，包括傳統(tǒng)體表低溫

6、技術(shù)和新型體表低溫技術(shù)。傳統(tǒng)體表低溫技術(shù)有水循環(huán)降溫毯、空氣循環(huán)降溫毯、水墊、冰袋、冰水或酒精擦浴等。臨床試驗(yàn)證實(shí)：傳統(tǒng)體表低溫技術(shù)簡便易行，目標(biāo)溫度可維持在3233 16,17，但對皮膚溫度感受器刺激較大，容易導(dǎo)致嚴(yán)重寒戰(zhàn)，故需大劑量抗寒戰(zhàn)藥物對抗18。此外，傳統(tǒng)體表低溫技術(shù)對溫度調(diào)控的精準(zhǔn)度有限，存在過度降溫或低溫不達(dá)標(biāo)等問題19。新型體表降溫技術(shù)具有溫度反饋調(diào)控系統(tǒng)，2004年和2011年2項(xiàng)體表控溫研究顯示：與降溫毯相比，新型體表降溫裝置(Arctic Sun Temperature Management System)對溫度控制效果更好20，平均降溫速度1.1 /h，維持低溫目標(biāo)時(shí)間

7、可達(dá)96.7%，設(shè)備相關(guān)輕度皮膚損傷6%21。2、血管內(nèi)低溫技術(shù)：血管內(nèi)低溫技術(shù)為有創(chuàng)低溫技術(shù)(invasive techniques of cooling)。20012006年4項(xiàng)臨床研究(100例)表明：血管內(nèi)低溫技術(shù)安全可行、耐受性好、控溫精準(zhǔn)22,23,24,25，且允許體表加溫，從而使寒戰(zhàn)程度減輕，抗寒戰(zhàn)藥物劑量減少，但存在有創(chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、深靜脈血栓形成等。與傳統(tǒng)體表低溫技術(shù)相比，血管內(nèi)低溫技術(shù)達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短(190 min比370 min，P0.023)26，很少不達(dá)標(biāo)或過度降溫，維持溫度波動(dòng)更小、復(fù)溫控制更好27,28；與新型體表降溫技術(shù)(Arctic Sun Te

8、mperature Management System)比較，達(dá)標(biāo)(34 )時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(270 min比273 min)29。3、生理鹽水靜脈輸注低溫技術(shù)：已有6項(xiàng)臨床研究(300例)顯示：缺氧性腦病、腦梗死和顱腦外傷患者在誘導(dǎo)低溫時(shí)，用4 生理鹽水(約2 L，1530 ml/kg)經(jīng)外周靜脈快速(3060 min)輸注，可在60 min內(nèi)將核心體溫降至目標(biāo)溫度(3334 )，且耐受性良好，不增加并發(fā)癥30,31,32,33,34,35。2014年，一項(xiàng)心肺復(fù)蘇后昏迷患者(1 359例)RCT研究顯示：盡管院前輸注4 生理鹽水(2 L)可降低到達(dá)急診時(shí)患者的核心體溫，并縮短低溫(34

9、 )達(dá)標(biāo)時(shí)間，但并不提高生存率和改善神經(jīng)功能預(yù)后，且轉(zhuǎn)運(yùn)途中再次心跳驟停和24 h肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增高36。4、頭/頸表面低溫技術(shù)：2009年一項(xiàng)嚴(yán)重顱腦外傷患者(25例)頭表面低溫的RCT研究顯示：與對照組比較，顱骨完整的頭表面低溫并不能降低腦實(shí)質(zhì)溫度，也不能提高生存率和神經(jīng)功能預(yù)后37。2009年一項(xiàng)顱內(nèi)壓增高常規(guī)治療失敗后接受部分顱骨切除減壓術(shù)患者(23例)的觀察性研究顯示：手術(shù)側(cè)頭表面低溫(放置冰袋)可顯著降低腦實(shí)質(zhì)溫度(從37.1 降至35.2 )，并降低顱內(nèi)壓(從28 mmHg降至13 mmHg)38。2006年一項(xiàng)嚴(yán)重顱腦外傷患者(90例)頭部聯(lián)合頸部表面低溫與常溫治療的研究顯示：低

10、溫組患者24、48和72 h的顱內(nèi)壓顯著低于常溫組(19.14、19.72、17.29 mmHg比23.41、20.97、20.13 mmHg，P0.01)，6個(gè)月良好預(yù)后率(格拉斯哥預(yù)后評分45分)優(yōu)于對照組(68.9%比46.7%，P0.05)39。2013年一項(xiàng)腦卒中患者(11例，51例次)頭部聯(lián)合頸部表面低溫的觀察性研究顯示：頭部聯(lián)合頸部表面低溫雖然可降低腦實(shí)質(zhì)溫度，但也可導(dǎo)致短暫的血壓和顱內(nèi)壓增高40。推薦意見：(1)優(yōu)先選擇具有溫度反饋調(diào)控裝置的新型全身體表低溫技術(shù)或血管內(nèi)低溫技術(shù)開展低溫治療。如不具備條件，也可選擇傳統(tǒng)全身體表降溫(包括冰毯、冰帽、冰袋)完成低溫治療。(2)可選擇

11、4 生理鹽水靜脈輸注的低溫技術(shù)輔助誘導(dǎo)低溫，但存在心功能不全和肺水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者慎用。(3)可選擇頭表面低溫技術(shù)對部分顱骨切除術(shù)后患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)低溫治療。選擇頭部聯(lián)合頸部低溫技術(shù)降低腦實(shí)質(zhì)溫度，但須對血壓和顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測。二、低溫目標(biāo)選擇多數(shù)低溫研究的目標(biāo)溫度設(shè)定在3235 。2012年一項(xiàng)心肺復(fù)蘇后昏迷患者(36例)的RCT研究顯示：更低的目標(biāo)溫度(32 )使可電擊復(fù)律心肺復(fù)蘇后昏迷患者獲得更好的預(yù)后(6個(gè)月生存率：32 組61.5%，34 組15.4%，logrank P0.029)41。2013年一項(xiàng)心肺復(fù)蘇后昏迷患者(950例)的多中心RCT研究顯示：極早期(平均1 min開始初級生命支

12、持，平均10 min開始高級生命支持，平均25 min恢復(fù)自主循環(huán))心肺復(fù)蘇后低溫治療(20 mmHg)10,11,44推薦意見：心肺復(fù)蘇后昏迷患者應(yīng)在6 h內(nèi)開始低溫治療，其他患者也應(yīng)盡早(672 h)開始低溫治療，或根據(jù)顱內(nèi)壓(20 mmHg)確定低溫治療開始時(shí)間。四、低溫時(shí)長選擇多數(shù)研究強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)低溫時(shí)長越短越好，通常24 h；目標(biāo)低溫維持時(shí)長至少24 h，如心肺復(fù)蘇后昏迷患者24 h2,3，腦梗死患者2472 h7,45，腦出血患者810 d 8,9,43，顱腦外傷患者2472 h10,11,44，脊髓損傷患者3648 h12,46，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者35 d14,15。復(fù)溫速度采取

13、主動(dòng)控制，心肺復(fù)蘇后昏迷患者0.250.50 /h2,3，腦卒中(腦梗死、腦出血)患者0.5 /1224 h或0.050.10 /h7,8,9,43,47,48,49，顱腦外傷患者0.25 /h10,11,44，脊髓損傷患者0.1 /h12，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者0.5 /4 h14，或根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整復(fù)溫速度。推薦意見：誘導(dǎo)低溫時(shí)長盡可能縮短，最好24 h達(dá)到目標(biāo)溫度。目標(biāo)低溫維持時(shí)長至少24 h，或根據(jù)顱內(nèi)壓(38 或36 時(shí)差異增大51。2013年一項(xiàng)心肺復(fù)蘇后昏迷患者(21例)低溫治療研究顯示：誘導(dǎo)低溫階段，最接近肺動(dòng)脈溫度的依次是膀胱、直腸和鼓膜溫度分別差異(0.241.30)、(0.

14、521.40)和(1.111.53) ；維持低溫階段，最接近肺動(dòng)脈溫度的順序仍然是膀胱、直腸和鼓膜溫度分別差異(0.060.79)、(0.301.16)和(1.121.29) ；復(fù)溫階段，最接近肺動(dòng)脈溫度的是直腸、膀胱和鼓膜溫度分別差異(0.031.71)、(0.080.86)和(0.891.62) 52。推薦意見：首選膀胱或直腸溫度監(jiān)測技術(shù)，以發(fā)揮其無創(chuàng)、易操作和最接近腦溫的優(yōu)勢。六、低溫寒戰(zhàn)控制選擇1、寒戰(zhàn)程度評估：寒戰(zhàn)評估量表(bedside shivering assessment scale, BSAS)分為4級：0級，無寒戰(zhàn)；1級，輕度寒戰(zhàn)，僅局限于頸部和(或)胸部抖動(dòng)；2級，中度

15、寒戰(zhàn)，上肢、頸部和胸部明顯抖動(dòng)；3級，重度寒戰(zhàn)，軀干和四肢明顯抖動(dòng)53。經(jīng)臨床研究(22例患者和5名研究者，100次評估)證實(shí)：BSAS簡單、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)54。2、抗寒戰(zhàn)藥物應(yīng)用：常用的抗寒戰(zhàn)藥物包括：(1)鎮(zhèn)痛劑：鹽酸哌替啶可使寒戰(zhàn)閾值下降1.36.1 ，當(dāng)與丁螺環(huán)酮或右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用時(shí)抗寒戰(zhàn)作用增強(qiáng)55,56；(2)鎮(zhèn)靜催眠劑：咪達(dá)唑侖或丙泊酚可使寒戰(zhàn)閾值下降0.7 57，右美托咪定可使寒戰(zhàn)閾值下降2.0 58；(3)神經(jīng)肌肉阻滯劑：如維庫溴銨。目前，最常用的抗寒戰(zhàn)方案是鹽酸哌替啶聯(lián)合丁螺環(huán)酮和(或)鎮(zhèn)靜催眠劑，當(dāng)寒戰(zhàn)控制仍不理想時(shí)，加用神經(jīng)肌肉阻滯劑59。3、體表保溫措施(surf

16、ace counter warming)：寒戰(zhàn)閾值與皮膚溫度呈負(fù)相關(guān)，提高皮膚溫度可降低寒戰(zhàn)閾值，減輕或去除寒戰(zhàn)。提高皮膚溫度包括體表被動(dòng)保溫(佩戴手套和襪套、加蓋棉被等)和主動(dòng)保溫(提高室溫、加蓋升溫毯、輻射熱等)兩種方式。血管內(nèi)低溫治療時(shí)，體表保溫可發(fā)揮最大作用；而體表低溫治療時(shí)，這一方法受限。有研究顯示：體表保溫聯(lián)合抗寒戰(zhàn)藥物(鹽酸哌替啶)可使寒戰(zhàn)閾值明顯下降(從35.5 下降至33.8 )，同時(shí)因藥物減量而使鎮(zhèn)靜深度變淺和呼吸抑制減輕60。體表主動(dòng)保溫可更好地提高體表溫度，降低寒戰(zhàn)閾值，減少皮膚冷刺激61。推薦意見：(1)應(yīng)常規(guī)評估寒戰(zhàn)程度，評估量表可選擇BSAS，以指導(dǎo)抗寒戰(zhàn)策略實(shí)施

17、。(2)可選擇丁螺環(huán)酮(負(fù)荷量30 mg，維持量15 mg，每8小時(shí)1次)、鹽酸哌替啶(負(fù)荷量1 mg/kg，維持量2545 mg/h)、咪達(dá)唑侖(負(fù)荷量0.1 mg/kg，維持量26 mg/h)等聯(lián)合抗寒戰(zhàn)方案。當(dāng)寒戰(zhàn)控制不理想或需要快速降溫時(shí)，加用維庫溴銨(負(fù)荷量0.030.05 mg/kg，維持量0.020.03 mgkg1h1)或羅庫溴銨(負(fù)荷量0.6 mg/kg，維持量0.30.6 mgkg1h1)等。藥物劑量調(diào)整須考慮個(gè)體差異。(3)選擇體表主動(dòng)保溫方式，并與抗寒戰(zhàn)藥物聯(lián)合低溫并發(fā)癥監(jiān)測與處理一、低溫并發(fā)癥監(jiān)測低溫治療期間常見的并發(fā)癥包括：心律失常(竇性心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、心房

18、纖顫、心室顫動(dòng))、低血壓、肺炎、胰腺炎、胃腸動(dòng)力不足、血小板減少、凝血時(shí)間延長、應(yīng)激性高血糖、低蛋白血癥、電解質(zhì)異常(低鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥、低磷血癥)、下肢深靜脈血栓等17,62,63,64。因此，需加強(qiáng)監(jiān)測，如實(shí)時(shí)監(jiān)測生理學(xué)指標(biāo)(心率、心律、血壓、脈搏血氧飽和度、核心體溫、寒戰(zhàn)、顱內(nèi)壓等)，間斷監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、脂肪酶、淀粉酶、凝血功能等)、輔助檢查指標(biāo)(心電圖、胸片、下肢深靜脈超聲等)和低溫操作技術(shù)相關(guān)事件(操作意外、儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)意外等)65。推薦意見：根據(jù)低溫治療期間常見并發(fā)癥制定監(jiān)測方案，根據(jù)所選擇的低溫技術(shù)制定操作和意外事件監(jiān)測方案。二、低溫并發(fā)癥處理2013年中國一項(xiàng)大面積腦梗死患者血管內(nèi)低溫治療的前瞻性研究顯示：部分并發(fā)癥雖然發(fā)生率較高，但并不嚴(yán)重，也無需特殊處理，如心率和血小板輕度下降、活化部分凝血活酶時(shí)間輕度延長、胰淀粉酶和脂肪酶輕度增高等，這些指標(biāo)隨著復(fù)溫可自行恢復(fù)；部分低溫并發(fā)癥則須積極處理，如低血鉀、肺炎、