臨床診斷思維(1課時(shí))ppt課件

1、臨床診斷思想方法上海交通大學(xué)附六院 沈策.問題發(fā)現(xiàn)問題是一種才干是創(chuàng)新是處理問題的前提是處理問題的一半.例題問題一，自行車不能騎了問題二，電腦打不開了問題三，小男孩生病了男性14歲，發(fā)熱1天，伴少尿。X胸片正常。血常規(guī)：白細(xì)胞1.2萬/mm,中性92%。體檢：神清，精神萎，雙瞳孔等大，對光反射正常，皮膚無皮疹及黃染。血壓76/58mmHg。心率96次/分，節(jié)律整齊。雙肺清，無羅音。腹部平坦，無壓痛，未捫及包塊。四肢末端發(fā)冷，雙下肢不腫。.神志冷淡、少尿和低血壓為主要病癥病例的診斷過程第一步，根據(jù)神志冷淡、少尿和低血壓，醫(yī)生就會與大腦中的休克診斷規(guī)范相比較，兩者相吻合，立刻作出休克的診斷。此時(shí)運(yùn)

2、用的是模板診斷法第二步，醫(yī)生根據(jù)休克的發(fā)病緣由和機(jī)理進(jìn)一步分析判別。知休克可分為：神經(jīng)源性、低血容量性、感染性、心源性、代謝性及過敏性休克。在已有的臨床資料中尋覓線索發(fā)現(xiàn)，患者的白血細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類百分比顯著增高，提示存在感染，就此診斷為感染性休克。此時(shí)運(yùn)用的是病因機(jī)制診斷法第三步，醫(yī)生開場查找感染的部位。此時(shí)運(yùn)用的是病變部位診斷法在肺部及皮膚等部位未發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)。當(dāng)時(shí)正值夏季，醫(yī)生思索到有菌痢的能夠性此時(shí)運(yùn)用的是概率診斷法，雖然患者沒有腹瀉，但醫(yī)生仍進(jìn)展了肛門指診，糞檢發(fā)現(xiàn)了大量膿細(xì)胞。最后的診斷是菌痢并感染性休克。 .診斷的根本環(huán)節(jié)實(shí)際認(rèn)識再實(shí)際再認(rèn)識的過程，是從景象到本質(zhì)的不斷

3、深化過程。 .醫(yī)生的職業(yè)越來越規(guī)范現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速開展，各種先進(jìn)的診斷技術(shù)不斷運(yùn)用于臨床。仿佛臨床的日常診斷任務(wù)變得更為簡單了。人們希望有朝一日，臨床診斷任務(wù)變得就象一加一一樣容易，這是極不現(xiàn)實(shí)的。實(shí)踐上隨著醫(yī)學(xué)知識和科學(xué)技術(shù)的不斷開展，對人體和疾病的認(rèn)識更加深化，各項(xiàng)檢查技術(shù)不斷涌現(xiàn)，要求臨床醫(yī)生掌握的各項(xiàng)技術(shù)也日趨增多，對一個(gè)精益求精的醫(yī)生也就越來越難作，這是信息爆炸的結(jié)果。 .注重檢查輕視人的景象由于現(xiàn)代高科技在臨床診斷中的運(yùn)用，自然而然地使醫(yī)生在現(xiàn)代診療過程中，越來越強(qiáng)調(diào)各種輔助檢查的作用，換句話來說就是越來越強(qiáng)調(diào)各種復(fù)雜、龐大和昂貴機(jī)器的作用，越來越輕視人在醫(yī)療活動中的作用。醫(yī)生越來

4、越懶得動腦，輕視病史、輕視體檢以致輕視詳細(xì)病人，腦中只需疾病和各種檢查，一對一的入座，潰瘍病就是胃鏡在胃或十二指腸發(fā)現(xiàn)潰瘍，肺癌就是在胸片上發(fā)現(xiàn)腫塊?；颊咭苍絹碓桨鸭膊〉脑\斷寄托在各種昂貴的檢查上，而不自動向醫(yī)生詳細(xì)表達(dá)本人的各種病癥。 .醫(yī)生可以知道患者的過去和未來無論醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)怎樣開展，它都不能得知病人的過去，無法預(yù)測病人的未來，它只能通知醫(yī)生在檢查的那一詳細(xì)時(shí)辰，病人機(jī)體的病理生理和病了解剖學(xué)的變化。只需掌握豐富醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的人-臨床醫(yī)生，經(jīng)過動態(tài)了解病人的病史、體征和各種輔助檢查的結(jié)果，經(jīng)過反復(fù)多次的推理判別，才干知道患者疾病的演化過程、疾病對患者的全身影響和患者目前的全身安康情況。

5、這是任何現(xiàn)代醫(yī)療儀器都無法替代的。 .思想不當(dāng)是誤診的主要緣由有學(xué)者統(tǒng)計(jì)年代臨床誤診率為，而年代約為。還有學(xué)者對各種疾病死亡者作病理檢查發(fā)現(xiàn)生前誤診率達(dá)左右。誤診率如此之高，緣由是多方面的，其中因診斷者的思想不當(dāng)所致的誤診占較大比例，值得臨床醫(yī)生注重。 .臨床診斷分類 病因診斷(etiological diagnosis)是根據(jù)致病要素所致提出的診斷，它對疾病的防治具有重要的指點(diǎn)意義，是最理想的診斷。如鏈球菌肺炎、結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性心臟病等。病了解剖診斷(pathological diagnosis)其內(nèi)容包括病變部位、范圍、器官和組織以致細(xì)胞程度的病變性質(zhì)，如肺纖維化、胸膜肥厚、二尖瓣狹窄

6、、肝硬化及急性腎小球腎炎等。病理生理功能診斷(Pathophysiological diagnosis)是以各系統(tǒng)器官功能的改動、以及機(jī)體與周圍環(huán)境相互關(guān)系的改動為根底的診斷。它反映了病人機(jī)體所處的整體或部分機(jī)能形狀。病理生理診斷亦稱器官功能診斷，如心功能不全、呼吸衰竭、肺性腦病及休克等。 .臨床資料的搜集搜集資料的過程并不是一個(gè)漫無目的、漫無邊境的機(jī)械過程，而是一個(gè)充溢著自動思想的過程。例如：患者主訴胸痛。醫(yī)生應(yīng)該首先從病史中自動尋覓線索，鑒別是什么性質(zhì)和什么緣由引起的胸痛，是由于外傷引起的，還是心絞痛所致？是急性胸膜炎引起的，還是肋軟骨炎？等等。針對性地向病人提出問題，把病人以為重要和不重

7、要的病史環(huán)節(jié)和病癥進(jìn)展客觀、全面的搜集，經(jīng)過去偽存真、去粗取精的過程，以便恰當(dāng)?shù)靥岢鲞M(jìn)一步的檢查工程。這就需求臨床醫(yī)生具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)根底知識，豐富的臨床閱歷，劇烈的責(zé)任心和邏輯、辯證思想才干。 .完好的病史所謂完好的病史不僅包括起病的時(shí)間、誘因、病癥和伴隨病癥，而且還應(yīng)該包括患者受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境、居住環(huán)境、任務(wù)上的壓力等等一系列與診斷治療有關(guān)的資料。應(yīng)該引起注重的是，病人同時(shí)也是社會中的人，因此就要遭到社會環(huán)境的影響，包括受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境、居住環(huán)境、任務(wù)上的壓力等等，這些要素直接影響到病人的主訴，直接影響到病人對疾病的態(tài)度。如教育程度較低、經(jīng)濟(jì)收入較少的膂力勞動者在病史的表達(dá)過

8、程中，較少夸張病情，但經(jīng)常會脫漏很多重要的病史。這就需求醫(yī)生耐心細(xì)致的訊問和搜集.體格檢查是最快捷和廉價(jià)的檢查方法，對評價(jià)患者的全身安康情況具有重要意義。尤其在急診患者的急救中，是起決議性作用的方法。作為臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握。在疾病的早期，體格檢查那么有較大的局限性。有些部位的檢查的準(zhǔn)確性值得商榷。比如肝臟的大小，超聲波的結(jié)果就較為客觀。但肺臟的聽診，到目前為止還沒有一種方法能取代。 .輔助檢查輔助檢查是指除病癥和體檢以外的一切檢查，可分為常規(guī)和特殊檢查，這種劃分方法主要是根據(jù)檢查費(fèi)用的多少。隨著社會經(jīng)濟(jì)的逐漸增長、醫(yī)療條件的改善，有些特殊檢查也逐漸地變?yōu)槌Ｒ?guī)檢查。比如：血、尿、糞三大常規(guī)不斷

9、繼續(xù)到大約十年前，目前一些經(jīng)濟(jì)條件較差的地域仍是三大常規(guī)。在我院的住院常規(guī)檢查中，除三大常規(guī)外，添加了線胸片、肝腎脾超、肝腎功能、電解質(zhì)等輔助檢查。.輔助檢查的診斷意義分類第一類，特異性檢查目的，根據(jù)這個(gè)檢測結(jié)果就可以一定或否認(rèn)某一疾病。例如線胸片對自發(fā)性氣胸的診斷，超聲波對胸腹水的診斷，血糖對糖尿病的診斷，動脈血?dú)夥治鰧粑ソ叩脑\斷等等。第二類，提示某一或幾個(gè)系統(tǒng)的疾病的目的，根據(jù)這些目的可以診斷某一疾病或某些方面的疾病，但不能否認(rèn)某一疾病。例如：血中白細(xì)胞總數(shù)升高，線胸片上發(fā)現(xiàn)陰影等等。第三類，非特異性目的，這類目的僅能提示機(jī)體機(jī)能不正常，但不能提示異常來自何方。例如：紅細(xì)胞沉降率。 .

10、輔助檢查的局限性 輔助檢查存在時(shí)間與空間上的局限性。輔助檢查中存在偽差，這是任何精細(xì)的儀器都難以防止的。輔助檢查大部份都是非特異性的。輔助檢查本身是沒有目的的，是盲目的。 .臨床思想的根本特征 臨床思想貫徹于診治疾病過程的一直資料的不完好性 主體與客體相互作用 臨床思想的動態(tài)性 臨床思想的個(gè)體性 概然性和易謬性 周期短、反復(fù)多 .病變部位定位診斷法病變部位定位診斷法的臨床診斷思想的前提是，假設(shè)每一位患者的疾病都有一個(gè)病變部位或病灶。病變部位可以是一個(gè)系統(tǒng)，也可以是一個(gè)器官，甚至也可以是細(xì)胞，例如病變部位能夠是肝臟，也可以是膽道，還可以是肝細(xì)胞?；颊叩囊磺信R床表現(xiàn)如病癥、體征和輔助檢查的異常，都

11、是由此病變部位而引起的。 .病變部位定位診斷法的臨床思想過程利用患者現(xiàn)有的病癥、體征和輔助檢查結(jié)果，推斷或假設(shè)患者的病變部位。根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識討論假設(shè)的病變部位的性質(zhì)和應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。將應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與患者現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較。假設(shè)兩者相一致，那么初步診斷成立。假設(shè)不一致，那么可近一步搜集資料或推翻假設(shè)。 .病變部位定位診斷法的事例對主訴黃疸、排陶土樣便和右上腹脹痛的患者。首先，根據(jù)黃疸、排陶土樣便和右上腹脹痛，推斷患者的病變部位在膽道系統(tǒng)。然后，根據(jù)專業(yè)知識，知膽道阻塞的患者除了上述病癥外，還應(yīng)該有血中直應(yīng)膽紅素的升高和形狀學(xué)上的膽道擴(kuò)張。接著，給患者作肝功能和肝臟超或檢查。最后，比

12、較患者的臨床表現(xiàn)與膽道阻塞應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),假設(shè)兩者相一致，那么診斷成立。 .病變部位定位診斷法的特點(diǎn)使籠統(tǒng)的概念詳細(xì)化，有利于臨床診斷思想。提出的假設(shè)或初步診斷易于被有關(guān)輔助證明或否認(rèn)。被廣泛運(yùn)用在臨床診斷任務(wù)中，幾乎對大部分疾病的診斷分析都適用，特別是影像科和外科醫(yī)生經(jīng)常運(yùn)用此種方法。 .病變部位定位診斷法的局限性不可以被用于一切疾病和疾病診斷的全過程。機(jī)體是無數(shù)部分構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)的整體。機(jī)體對任何疾病的反響，總是由相應(yīng)的一系列部分變化構(gòu)成的。反之，這一系列的部分變化就導(dǎo)致了整體的改動。假設(shè)分開了部分變化之間的相互聯(lián)絡(luò)，不是把疾病作為一個(gè)整體動態(tài)過程來加以調(diào)查，就往往會導(dǎo)致疾病認(rèn)識上的錯(cuò)誤

13、。部分變化又總是處于整體聯(lián)絡(luò)之中，受整體變化的影響和制約，因此部分變化往往以整體變化為前提。例如對于神志冷淡、少尿和低血壓的患者，就較難運(yùn)用病變部位定位診斷法來進(jìn)展診斷分析。此時(shí)，很難斷定是那個(gè)部位或臟器發(fā)生了問題。臨床醫(yī)生此時(shí)經(jīng)常采用病因機(jī)制診斷法來進(jìn)展診斷分析。 .病因機(jī)制診斷法病因機(jī)制診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機(jī)制入手，利用知的醫(yī)學(xué)知識，如病理生理學(xué)知識，進(jìn)展歸納、分析和推理來診斷疾病的方法。.病因機(jī)制診斷法的特點(diǎn)病因機(jī)制診斷法與病變部位定位診斷法正好相反，它是將患者作為一個(gè)整體來思索問題。人體是由無數(shù)細(xì)胞組成的一個(gè)整體，當(dāng)部分病變產(chǎn)生后，必然影響整個(gè)機(jī)體功能的異常。臨床醫(yī)生以這

14、種整體的功能異常為線索，跟蹤疾病的本質(zhì)。特點(diǎn)是：診斷的過程，又是對患者全身功能評價(jià)的過程。需求扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識，特別是病理生和流行病學(xué)知識，豐富的臨床閱歷，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^程。 .病因機(jī)制診斷法的運(yùn)用病因機(jī)制診斷法主要適用于易導(dǎo)致全身病理生理改動的疾病，如高血壓、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及長期發(fā)熱等疾病。運(yùn)用本法需求臨床醫(yī)生具有較豐富的臨床閱歷，較強(qiáng)的推理和判別才干。否那么，由于客觀要素的影響，易導(dǎo)致誤診。因此，在本法的運(yùn)用過程中，要不斷的搜集臨床資料，不斷地驗(yàn)證推理出的假設(shè)，以保證結(jié)論的正確。 .模板診斷法模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中的已有的診斷模板進(jìn)展反復(fù)比較，最終歸結(jié)為相

15、符和不相符。臨床醫(yī)生又將此法稱為“對號入座診斷法或排除診斷法。所謂診斷模板，可以是疾病的共性特征在大腦中的集中反映和概括總結(jié)；也可以是診斷規(guī)范：即由專家集眾人認(rèn)識成果提出的，供臨床醫(yī)生診斷疾病的藍(lán)本；還可以是臨床醫(yī)生的臨床閱歷，如活病譜甲抗時(shí)的突眼、酮癥酸中毒時(shí)的爛蘋果氣味等。 .模板診斷法的診斷過程臨床醫(yī)生在全面的搜集、占有臨床資料后，概括總結(jié)出疾病的臨床特點(diǎn)，提出相鑒別的各種能夠的疾病。然后，用大腦中診斷模板與應(yīng)鑒別的各種能夠疾病逐一比較，同時(shí)，排除能夠性最小的疾病。假設(shè)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果與大腦中的診斷模板完全一致，那么診斷成立。如只是部分一致，那么需進(jìn)一步搜集臨床資料，然后再反復(fù)進(jìn)展比較判別。反復(fù)反復(fù)此循環(huán)，直至診斷成立或否認(rèn)。 .模板診斷法的運(yùn)用范圍本法適用于具有特征性病癥、體征或輔助檢查結(jié)果的疾病。例如，肝硬化時(shí)的肝病面容、帕金森氏病時(shí)的慌張步態(tài)、膽道感染時(shí)的夏道克三聯(lián)征等。然而