糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療--協(xié)和ppt課件

1、糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療The Diagnosis and Treatment of Diabetic Ketoacidosis中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學 北京協(xié)和醫(yī)院 糖尿病酮癥酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病較為嚴重的急性并發(fā)癥之一，以高血糖和酮癥為特征，主要緣由為胰島素絕對和相對缺乏。?？梢娪诟餍吞悄虿?，但多見于 1 型糖尿病。病 因糖尿病酮癥酸中毒的主要緣由是：胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素的添加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和生長激素 激素與代謝LiverMuscleAdipose tissueGluconeogenesisKe

2、togenesisGlucose UtilizationLipolysisInsulinGlucagonEpinephrineCortisolGrownth hormone酮 體 的 生 成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進: 一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進入肝臟，由于肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性 。酮體的生成脂肪分解肌肉細胞肝外組織氧化血FFA糖異生+甘油肝細胞線粒

3、體酮體CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOHOOOHAcetoneAcetoacetate-hydroxybutyrate丙酮乙酰乙酸-羥丁酸酮體的構(gòu)造和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系酮體可被肝外組織骨骼肌、心肌、腦、腎等利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.35mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限制，當肝外組織利用酮體到達飽和，假設肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，那么酮體從尿中排出。胰島素缺乏絕對或相對蛋白質(zhì)分解氨基酸氮喪失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)喪失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥浸透性

4、利尿水分喪失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理酸 中 毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羥丁酸的過量產(chǎn)生呵斥的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進入細胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿貯藏，使得碳酸氫根的濃度降低和堿貯藏減少酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合方式存在，酮體的堆積呵斥陰離子間隙Anion Gap,AG型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子： AG=(Na+k+)-( CL-+HCO3- ) AG正常值為12 2 mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和-羥丁酸取代， HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達17mEq/L 以上。脫 水由于高血糖呵斥的高血

5、漿浸透壓使細胞內(nèi)的水分進入細胞外液，細胞外液擴展，添加腎臟水分的排出；高血糖超越腎糖閾而導致大量尿糖排出，浸透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時浸透性利尿喪失的水約為75150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。糖尿病酮癥酸中毒時血容量缺乏導致腎前性氮質(zhì)血癥，普通是可逆的。個別病例會開展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補充可迅速降至正常。低 血 鉀糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的喪失，其緣由主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻

6、繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，普通為正?；蚱撸紶柨梢姌O高的血鉀。主要緣由為酸中毒時大量H離子從細胞外液進入細胞內(nèi)，經(jīng)過H+-K+交換使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，以及病人脫水，血容量缺乏。在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復即應積極補鉀。糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因 誘因 大約百分比 感染 30-40 中斷胰島素治療 15-20 新發(fā)現(xiàn)的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中風 其他疾病 無誘因 20-25診 斷根據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查， 以化驗檢查為主高血糖高血漿浸透壓代謝性酸中毒細胞內(nèi)外水分喪失低血鉀臨 床

7、 表 現(xiàn)1酮癥酸中毒開場時，糖尿病的病癥 加重，明顯地多尿、多飲、疲憊無 力、食欲不振、惡心、嘔吐。有的 病人伴有猛烈腹痛，腹肌緊張，無 反跳痛， 酷似急腹癥。2病情繼續(xù)開展，血漿pH降低至7.2或 更低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸， 呼氣中帶有丙酮味。病人的神智形狀 由冷淡、嗜睡，乃至昏迷。(3) 明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶 凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時失 水約為體重的5%。繼續(xù)脫水，如到達 體重的10%以上，那么血容量減少，心 率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克 形狀。(4) 部分少年兒童發(fā)病的1型糖尿病人，無 糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)病癥。病 人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家

8、長的注 意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被 誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降， 易被誤診為感染性休克。化 驗 檢 查(1) 血糖 血糖升高，普通均超越17mmol/L 300mg/dl； 假設脫水嚴重，腎功能減退，血糖可高達 56mmol/L(1000mg/dl)。(2 尿酮 多采用亞硝基鐵氰化物做酮體定性實驗， 根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺斷定陽性程 度，本法檢查的是尿中的乙酰乙酸，反 映的是尿中乙酰乙酸含量，與-羥丁酸 無反響。酮癥酸中毒病人，尿糖陽性， 尿酮體強陽性。 3血液氣體分析 反映酸中毒的程度，普通的血 pH 低于 7.35，嚴重者血PH值在7.0以下；堿剩 余BE及實踐重碳酸鹽AB

9、降低。 陰離子間隙AG增寬，高于17mEq/L(4) 低血鉀 酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，浸透性利尿，帶走大量鉀離子，因此總體鉀喪失很多。脫水，血容量缺乏，細胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀離子能夠正?；蛟龈?。鉀離子從尿中喪失，而酮癥酸中毒時由于惡心嘔吐等胃腸病癥使鉀的攝入缺乏，血鉀常偏低或正常。(5) 血漿浸透壓 直接測定浸透壓或計算獲得浸透壓值，均顯示 血漿浸透壓升高。計算公式：血漿浸透壓=2Na+K+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl 18=mmol/L,BUN mg/dl 2.8=mmol/L) 血漿浸透壓正常值 280-310mOsm/L(毫

10、滲壓/升治 療糖尿病酮癥酸中毒治療勝利的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。胰 島 素 治 療采用小劑量繼續(xù)胰島素靜脈滴注法，必需運用短效胰島素。開場劑量為 0.1U/kg 體重/h 參與0.9%生理鹽水中靜脈滴注每小時給予胰島素5-10U，直到血糖降至250-300mg/dl。然后減少胰島素的劑量，改為每小時胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖輸入。酮體消逝所需的胰島素遠大于降低血糖所需的胰島素。靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只需酮體存在就闡明肝臟促進游離脂肪酸生成乙酰乙酸和-羥丁酸的酶類活性還沒有降低，仍需求胰島素治療。普通來說血

11、糖降至250-300mg/dl需求4-5h ，而酮體的消逝大約需求12-24h。補 液低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡緣由，因此積極有效的補液非常重要。補液的原那么是先快后慢、先鹽后糖。通常成人的失液量為3-5L，補液量和補液速度應視臨床情況而定。普通來說，開場的2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，如有低血壓、嚴重的高血糖和少尿，補液量還應該添加。第2-4小時輸液500ml/h ，然后將輸液速度減為250ml/h。當血糖降為250-300mg/dl時改為5%葡萄糖或5%糖鹽水補充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判別。糾 正 低血鉀 開場胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及

12、血液中的鉀回到細胞內(nèi)，血鉀程度會明顯下降。因此病人入院時血鉀正常或偏低的，治療開場即補鉀；入院時血鉀偏高的，治療3-4h后開場補鉀。補鉀的原那么之一是必需見尿補鉀。補鉀必需在胰島素治療和補液開場以后，否那么會引起血鉀的迅速升高，甚至呵斥致命的高血鉀。補鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下血鉀3-5mmol/L , 補充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L , 補充kcl 1.0-1.5g/h 低于3mmol/L,補充kcl 1.5-2.0g/h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點滴中輸入，不可靜脈推注。補鉀期間每2 h復查血鉀一次，以調(diào)整鉀鹽的入量。堿 性 藥 物酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自行

13、糾正，不用給予堿性藥物。除非是嚴重的酸中毒pH7.0或HCO3-5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當pH值到達7.2即可停用碳酸氫鈉。過多和過快的補堿可使血pH值迅速上升，是氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出來，進一步加重組織的缺氧，甚至導致乳酸性酸中毒和腦水腫?？?感 染消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又經(jīng)常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細胞計數(shù)增高，應予以抗生素治療。監(jiān) 測嚴密察看血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補鉀的量尿酮測定多采用亞硝基鐵氰化物作為酮體定性檢測實驗，此法測定的是尿中乙酰乙酸，對-羥丁酸無反響。酮體被周圍組織利用時由-羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸。在酮癥治療中，酮體消逝過程乙酰乙酸會添加，使得治療后尿中乙酰乙酸添加，尿酮體測定反