醫(yī)學(xué)精品課件常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓篩查

1、繼發(fā)性高血壓的診治流程12021/7/15 星期四難治性高血壓定義難治性高血壓，或稱頑固性高血壓，是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用了足量的利尿劑和其他兩種不同類別的降壓藥物（但不一定包括醛固酮受體拮抗劑），仍不能使SBP和DBP控制在目標(biāo)水平，即140/90mmHg，糖尿病或腎病患者血壓仍不能控制在130/80mmHg 。血壓達(dá)標(biāo)，但已服用4種或更多種降壓藥物，該情況也被列為頑固性高血壓。Hypertension. 2013;51:1403-141922021/7/15 星期四32021/7/15 星期四鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素常見(jiàn)：肥胖（最常見(jiàn)原因）、高鹽、低纖維素飲食、吸煙飲酒等如果經(jīng)過(guò)生活

2、方式的改善（如限鹽、高纖維素飲食、戒煙、限酒、控制體重、運(yùn)動(dòng)、心理放松等）血壓得到控制則不必進(jìn)入下一個(gè)步驟。42021/7/15 星期四減少或終止可以引起血壓升高的物質(zhì)和藥物升高血壓：甘草、麻黃、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他命、促紅細(xì)胞生成素、環(huán)孢菌素和精神病藥物（抗抑郁三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑）等。干擾降壓：消膽胺等。52021/7/15 星期四尋找繼發(fā)性高血壓（常見(jiàn)）一、腎實(shí)質(zhì)性高血壓二、腎血管性高血壓三、原發(fā)性醛固酮增多癥四、神經(jīng)精神因素五、大動(dòng)脈疾病六、庫(kù)欣綜合征七、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤八、睡眠呼吸暫停綜合征九、藥物性十、Liddle綜合征、Gordon綜合征十一、先天性腎上

3、腺疾病其他62021/7/15 星期四繼發(fā)性高血壓的診斷線索肥胖體型、頸部短粗、庫(kù)欣外貌、多血質(zhì)外貌頑固性高血壓血壓呈發(fā)作性升高，伴汗多、心悸低血鉀、高血鉀肌酐升高、血紅蛋白異常、蛋白尿腹部有雜音或頸部有雜音或雙上肢血壓不對(duì)稱下肢血壓低于上肢腎上腺影像學(xué)有異常患者的性格特征、經(jīng)歷臨床無(wú)任何特征72021/7/15 星期四 主要檢查一、體格檢查二、ABPM三、心理評(píng)估四、尿液檢查五、血液檢查六、眼底檢測(cè)七、影像學(xué)檢查八、PSG九、動(dòng)脈功能十、基因檢測(cè)82021/7/15 星期四 體格檢查視：皮膚色澤、形體胖瘦、下頜、頸部、甲狀腺是否腫大、庫(kù)欣或多血質(zhì)外貌、第二性征發(fā)育情況等觸：腫物、結(jié)節(jié)、足背動(dòng)

4、脈搏動(dòng)等聽(tīng)：頸、腹部、下肢血管雜音等四肢血壓測(cè)定：有無(wú)雙上肢血壓不對(duì)稱或下肢血壓低于上肢血壓92021/7/15 星期四 腹部血管雜音特征102021/7/15 星期四ABPM診斷高血壓診斷及鑒別白大衣高血壓診斷隱匿性高血壓勺型或非勺型血壓可靠評(píng)價(jià)降壓療效體位與血壓波動(dòng)的關(guān)系焦慮、抑郁高血壓的“測(cè)壓反射” 112021/7/15 星期四122021/7/15 星期四132021/7/15 星期四心理評(píng)估會(huì)談：評(píng)估情緒、情感最常用的方法 觀察與醫(yī)學(xué)檢測(cè)：觀察與測(cè)量病人情緒與情感的外 部表現(xiàn)與生理變化 評(píng)定量表測(cè)評(píng)：評(píng)估情緒與情感較客觀的方法 （焦慮、抑郁狀態(tài)自評(píng)量表） 有助于精神因素的高血壓診斷

5、142021/7/15 星期四 尿液檢查尿常規(guī)、微量蛋白、鉀、VMA、HVA、CA及尿腎上腺皮質(zhì)激素中間及代謝產(chǎn)物，包括：尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）、 17-酮類固醇（17-KS）、 17-生酮類固醇（17-KGS）及尿孕三醇測(cè)定等診斷腎性高血壓、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤及其他內(nèi)分泌高血壓等152021/7/15 星期四 血液檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功等各種激素測(cè)定（性激素、甲功、皮質(zhì)激素等）FMN、FNMN、CA雙體位RAS、鹽水負(fù)荷等 診斷腎性高血壓、內(nèi)分泌高血壓等162021/7/15 星期四172021/7/15 星期四原醛腎血管性高血壓JG細(xì)胞瘤庫(kù)欣藥物性（甘草片、復(fù)方甘草酸苷）先天性腎

6、上腺疾病Liddle綜合征Gordon綜合征 可出現(xiàn)血鉀異常可見(jiàn)的情況182021/7/15 星期四 影像學(xué)檢查內(nèi)容：彩超、CT、MR、ECT、DSA、131I-MIBG顯像等用于主動(dòng)脈縮窄、腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺增生、腎上腺腺瘤、JG細(xì)胞瘤、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等的診斷。192021/7/15 星期四202021/7/15 星期四PSG呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）： 正常：30低氧血癥分度： 正常：90 輕度：85-90 中度：80-85 重度：80 212021/7/15 星期四動(dòng)脈功能 222021/7/15 星期四動(dòng)脈功能 232021/7/15 星期四242021/7/15 星期四原發(fā)性醛固酮增多

7、癥252021/7/15 星期四 關(guān)于RAS檢查 用于PA篩查，計(jì)算血漿醛固酮/腎素活性比值（Aldo/Renin activity Ratio，ARR） -Hiramatsu et al .1981 -各個(gè)醫(yī)療中心ARR的切割值不同 人種 是否停用/換用降壓藥 體位 實(shí)驗(yàn)室條件262021/7/15 星期四 ARR測(cè)定注意事項(xiàng) 開(kāi)放飲食 糾正低血鉀（4.0mmol/l以上） 減少藥物影響： 停用利尿劑及甘草提煉物4周，醛固酮受體拮抗劑6周 停用-受體阻滯劑、-甲基多巴、可樂(lè)定、雙氫吡啶類CCB、 NSAID、ACEIs、ARBs 2周 換藥：緩釋維拉帕米、-受體阻滯劑 采血時(shí)間：8-10am

8、 體位：至少2h立位/坐位后，坐位5-10min采血 標(biāo)本保存：室溫 272021/7/15 星期四282021/7/15 星期四292021/7/15 星期四302021/7/15 星期四312021/7/15 星期四322021/7/15 星期四 PA確定試驗(yàn) 332021/7/15 星期四342021/7/15 星期四嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細(xì)胞的腫瘤?？梢陨梢环N或多種兒茶酚胺類物質(zhì)，極少數(shù)情況下這種腫瘤沒(méi)有生物學(xué)活性。副神經(jīng)節(jié)瘤是一種起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤（脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)，胸部、腹部、骨盆）。大約80-85%的嗜鉻細(xì)胞腫瘤是嗜鉻細(xì)胞瘤，15-20%是副神經(jīng)節(jié)瘤。3520

9、21/7/15 星期四 兒茶酚胺的合成代謝途徑362021/7/15 星期四372021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣綜合征（Cushing syndrome，CS）又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由各種病因?qū)е碌母咂べ|(zhì)醇血癥，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的一組綜合征。402021/7/15 星期四垂體性CS又稱為庫(kù)欣?。–ushings disease，CD），是CS中最常見(jiàn)的病因，占患者總數(shù)的70%左右。412021/7/15 星期四疑診CS的篩查試驗(yàn) （1）24小時(shí)尿游離皮質(zhì)（UFC）

10、: 24hUFC測(cè)定的是游離皮質(zhì)醇，故不受皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）的濃度影響，超過(guò)正常上限判斷為陽(yáng)性，診斷CS的敏感性可達(dá)到91%-96%，但至少測(cè)定2次。422021/7/15 星期四（2）午夜血清/唾液皮質(zhì)醇測(cè)定：人體皮質(zhì)醇分泌呈現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律，血皮質(zhì)醇水平在午夜達(dá)最低值。CS患者血清午夜血皮質(zhì)醇低谷會(huì)消失。診斷CS的午夜血清皮質(zhì)醇值50nmol/L（1.8ug/dl）,敏感性達(dá)100%、但特異性僅20%。唾液中皮質(zhì)醇呈游離狀態(tài)，其濃度與血中游離皮質(zhì)醇濃度平行。各國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道，測(cè)定午夜唾液皮質(zhì)醇用于診斷CS的敏感性為92%-100%，特異性為93%-100%。432021/7/15 星期

11、四442021/7/15 星期四452021/7/15 星期四（3）1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)（ODST)：午夜11-12點(diǎn)口服地塞米松1mg，次日晨8:00采集服藥后血皮質(zhì)醇標(biāo)本。服藥后血清皮質(zhì)醇值50nmol/L（1.8ug/dl）為不抑制，診斷CS的敏感性95%、特異性約80%；若提高切點(diǎn)至140nmol/L（5ug/dl），其敏感性為91%，特異性可提高至95%，但敏感性降低。462021/7/15 星期四（4）經(jīng)典小劑量DST（LDDST,2mg/dX48h）：檢查前留24hUFC或清晨血皮質(zhì)醇作對(duì)照，之后開(kāi)始起口服地塞米松0.5mg，每6h1次，連續(xù)2d，在服藥后的第2天再留24h

12、UFC或服藥2d后測(cè)定清晨血皮質(zhì)醇水平，若UFC未能下降到正常值下限以下或服藥后血皮質(zhì)醇50nmol/L（1,8ug/dl）為經(jīng)典小劑量DST不被抑制。（3）和（4）的敏感性和特異性相差不大，均可達(dá)到敏感性95%。472021/7/15 星期四CS的定位實(shí)驗(yàn)室檢查包括血ACTH的測(cè)定和大劑量DST482021/7/15 星期四1.血ACTH測(cè)定：清晨8點(diǎn)采血，因ACTH的半衰期很短，取血后需要將血標(biāo)本冰浴，并盡快低溫離心測(cè)定。通常認(rèn)為，如血ACTH2.2pmol/L(10pg/ml)，則考慮ACTH非依賴性CS，如ACTH4.4pmol/L(20pg/ml) 則考慮為ACTH依賴性CS。492

13、021/7/15 星期四2.經(jīng)典大劑量DST（HDDST，8mg/dx48h）：檢查前留24hUFC或血皮質(zhì)醇作為對(duì)照，之后口服地塞米松2.0mg，q6h，連續(xù)兩天，在服藥的第2天再留24hUFC或服藥2d后測(cè)定清晨血皮質(zhì)醇，若UFC或者血皮質(zhì)醇下降到對(duì)照值的50%以下為經(jīng)典大劑量DST被抑制，支持庫(kù)欣病的診斷。該試驗(yàn)鑒別庫(kù)欣病與異位ACTH綜合征的敏感性為60%-80%，特異性80%-90%。502021/7/15 星期四影像學(xué)檢查 鞍區(qū)MRI檢查：庫(kù)欣病多為垂體微腺瘤，常需要進(jìn)行鞍區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI，以提高腫瘤檢出率。當(dāng)鞍區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI陰性時(shí)，要考慮到腫瘤極其微小，未達(dá)到目前MRI的空間分

14、辨率的可能。因此，進(jìn)一步可行雙側(cè)巖下竇靜脈取血明確診斷。同時(shí)，還應(yīng)考慮異位ACTH綜合征的可能，可能全身其他部位。故還需要進(jìn)一步行胸部CT、腹盆部CT檢查等。512021/7/15 星期四大動(dòng)脈炎與高血壓 主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎變，引起不同部位的狹窄或閉塞，少數(shù)病人因炎癥破壞動(dòng)脈壁的中層而致動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。因病變部位不同，其臨床表現(xiàn)各異。522021/7/15 星期四大動(dòng)脈炎分型1977年LupiHerrea等提出的分型簡(jiǎn)單實(shí)用，符合中國(guó)國(guó)情，目前仍廣泛使用。根據(jù)病變部位分為型（頭臂動(dòng)脈型）型（胸、腹主動(dòng)脈型）型（廣泛型）型（肺動(dòng)脈型）532021/7/15 星期四大動(dòng)脈炎實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快：反映病變活動(dòng)的重要指標(biāo)。病情趨于穩(wěn)定后恢復(fù)正常。CRP：臨床意義、陽(yáng)性率與血沉相似。血清抗主動(dòng)脈抗體測(cè)定：滴度1:32(+)，1:16(-)大動(dòng)脈炎患者陽(yáng)性率可達(dá)91.5%,假陰性占8.5% 其他：ASO，僅說(shuō)明近期曾有溶血性鏈球菌感染；血常規(guī)、血清蛋白電泳球蛋白增加、白蛋白下降542021/7/15 星期四552021/7/15 星期四腎性高血壓病562021/7/15 星期四572021/7/15 星期四582021/7/15 星期四幾種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓JG細(xì)胞瘤先天性腎上腺皮質(zhì)增生： 17-羥化酶缺乏癥 11-羥化酶缺乏癥 Liddle綜合征