醫(yī)學精品課件感染性心內膜炎心肌炎

1、感染性心內膜炎遼寧中醫(yī)藥大學宮麗鴻主任2021/7/15 星期四1感染性心內膜炎為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內膜。根據病程分為急性和亞急性。又分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內膜炎。2021/7/15 星期四2 自體瓣膜心內膜炎病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內膜炎的和。急性者主要由金黃色葡萄球菌感染，少數由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌等所致。亞急性者以草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌、表皮葡萄球菌等。少見的有真菌、立克次體和衣原體。2021/7/15 星期四3發(fā)病機制一、亞急性至少病例，發(fā)病與下因素有關：（一

2、）血流動力學因素 主要發(fā)生于器質性心臟病者贅生物常位于血流方向的下游，如二尖瓣返流的心房面，主動脈返流的心室面，室間隔缺損的右室面等?？赡苓@些部位的壓力下降，有利于微生物沉積和生長。 先天性心血管病，如室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥、主動脈縮窄。2021/7/15 星期四4贅生物形成2021/7/15 星期四5（二）非細菌性血栓性心內膜病變當內膜的內皮受損，其下膠元暴露時，血小板聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細菌性血栓性心內膜病變。（三）短暫性菌血癥各種感染、皮膚、黏膜創(chuàng)傷（如手術、器械操作等）常導致短暫性菌血癥。細菌定居在瓣膜或贅生物上，即可發(fā)生感染

3、性心內膜炎。 2021/7/15 星期四6 細菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大，厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細胞進入，為細菌生存繁殖提供良好的庇護所。二，急性發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。 2021/7/15 星期四7病理一、心內感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞。三、血源性播散菌血癥持續(xù)存在，在心外的機體其它部位播種化膿性病灶，形成遷移性膿腫。四、免疫系統(tǒng)激活持續(xù)性菌血癥激活免疫系統(tǒng)，引起：脾腫大；腎小球腎炎；關節(jié)炎、心包炎和微血管炎。2021/7/15 星期四8感染性心內膜炎的病理改變。2021/7/15 星期四9臨床表現 從短

4、暫性菌血癥到癥狀出現的時間長短不一，多在周以內。但不少患者無明確菌血癥可尋。 一、全身表現發(fā)熱是感染性心內膜炎最常見的臨床表現。 亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。可有弛張性低熱，一般C，午后和晚上高。頭痛、背痛和肌肉關節(jié)痛常見。 急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力竭常見。2021/7/15 星期四10 二、心臟受累表現可聞及心臟雜音。尤其是在原有心臟病基礎上出現雜音性質和強度的變化，出現新雜音。隨病情進展可出現心功能不全、心房纖顫、早搏、傳導阻滯等 。 三、周圍體征瘀點，可見于任何部位；指和趾甲下線狀出血；Roth斑，為視網膜的卵原形出血斑；

5、Osler結節(jié)，為指和趾墊出現的豌豆大的紅或紫色痛性結節(jié)；Janeway損害，為手掌和足底處直徑1-4mm無痛性出血斑。這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。2021/7/15 星期四11心內膜炎的周圍體征。眼 Roth斑；趾 Osler結節(jié)； 腳 Jawney斑。2021/7/15 星期四12瘀點指和趾甲下線狀出血2021/7/15 星期四13Osler結節(jié)Jawney損害2021/7/15 星期四14 四、動脈栓塞贅生物引起動脈栓塞占 ，可發(fā)生于機體任何部位：腦、心、脾腎、腸系膜和四肢等。全身栓塞是此病常見的臨床表現 五、感染的非特異性癥狀 （一）脾腫大 （二）貧血亞急性心內膜炎多見，

6、有蒼白、無力、多汗。由感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期有重度貧血。 2021/7/15 星期四15實驗室和其他檢查 常規(guī)檢查 血液常規(guī)生化亞急性者常見正常色素正常細胞性貧血。白細胞記數正常或輕度升高。急性者有白細胞增高和核左移。血沉升高。 血培養(yǎng)是診斷感染性心內膜炎的最重要方法。 對于未經治療的亞急性患者，應在第一日間隔一小時采血一次，共三次。如次日未見細菌生長，重復采血次，開始抗生素治療。急性者應在入院后小時內，每小時采血一次，次后開始抗生素治療。已用過抗菌素者，應停藥一周后取三次血培養(yǎng) 尿液血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。 2021/7

7、/15 星期四16心電圖無特異。偶可見急性心機梗死或房室、室內傳導阻滯或心肌炎心電表現。超聲心動圖超聲心動圖發(fā)現贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內膜炎診斷。經食管超聲診斷率高。超聲心動圖還可診斷出基礎心臟病。線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰時有肺淤血或肺水腫征。細菌性動脈瘤可致主動脈增寬。胸透可發(fā)現 人工瓣膜移位或異?；顒印呙栌兄谀X梗死、膿腫和出血的診斷。2021/7/15 星期四17感染性心內膜炎超聲心動圖表現 2021/7/15 星期四182021/7/15 星期四192021/7/15 星期四20 診斷和鑒別診斷陽性血培養(yǎng)有重要診斷價值。以下表現懷疑本病 器質性

8、心臟病患者出現原因不明發(fā)熱一周以上新出現心臟雜音或原有雜音發(fā)生改變動脈栓塞無原因解釋原因不明的心力衰竭心臟手術伴持續(xù)性發(fā)熱一周發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是原有雜音發(fā)生改變，貧血、血尿、脾大、白細胞增高和伴或不伴栓塞時，可診斷本病。亞急性感染性心內膜炎常在原有心臟瓣膜病的基礎上發(fā)生。發(fā)現周圍體征提示本病。本病臨床表現多樣，又缺乏特異性，需鑒別的疾病較多如急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤、結核病等。急性者應與敗血癥鑒別。2021/7/15 星期四21系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風濕熱2021/7/15 星期四22感染性心內膜炎的診斷標準凡符合兩項主要診斷標準；或一項主要診斷標準和三項次要診斷標準；

9、或五項次要診斷標準可確診感染性心內膜炎。主要診斷標準：兩次血培養(yǎng)陽性，且為同一病原菌；超聲心動圖發(fā)現贅生物，或新的瓣膜關閉不全，心內膿腫，新出現的人工瓣膜移位。次要診斷標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史；發(fā)熱，體溫C；血管現象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜淤點以及Janeway損害；免疫反應：腎小球腎炎、Osle結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性；血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準；超聲心動圖發(fā)現符合感染性心內膜炎，但不符合主要診斷標準 2021/7/15 星期四23治療抗微生物治療為最重要的治療措施。用藥原則為：早期、足量、長療程?？咕厥褂迷皆绨昴p害越輕。早。連續(xù)送檢3-5次血培養(yǎng)后立即

10、用藥。大劑量、長療程。充分用藥，以達到完全消滅藏于贅生物內的致病菌。靜脈用藥為主。病原微生物不明時，根據經驗選擇殺菌抗菌素。培養(yǎng)出致病菌時，根據藥物敏感試驗指導應用抗菌素。2021/7/15 星期四24抗微生物藥物治療致病菌抗微生物藥物療程對青霉素敏感的細菌（草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌）對青霉素不過敏者首選青霉素，對青霉素過敏者選用頭孢曲松或萬古霉素4周對青霉素耐藥的鏈球菌青霉素+慶大霉素；或萬古霉素4周腸球菌青霉素+慶大霉素；氨芐西林+慶大霉素；46周金黃葡萄球菌、表皮葡萄球菌甲氧西林敏感奈夫西林+慶大霉素甲氧西林耐藥萬古霉素46周真菌兩性霉素B數月2021/7/15 星期四25 外科

11、治療 有嚴重并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應 及時手術治療。2021/7/15 星期四26（三）并發(fā)癥 1，心力衰竭 最常見 2，心肌膿腫 主動脈瓣環(huán)處常見 3，心肌梗死 主動脈感染時多見 4，化膿性心包炎 少見 5，細菌性動脈瘤 6，遷移性膿腫 7，神經系統(tǒng) 腦栓塞最常見 8，腎臟 腎動脈栓塞和腎梗死2021/7/15 星期四27預防 有易患因素者，包括心臟瓣膜病者、人工瓣膜置換術后、先天性心臟病者，在口腔、上呼吸道、泌尿、生殖道和消化道手術或器械操作時需預防性應用抗菌素。預后未經治療的急性患者幾乎均在四周內死亡。亞急性著的自然病史一般個月。預后不良因素中以心力衰竭最重，其他為主動脈瓣損害、腎

12、功能衰竭、革蘭氏陰性桿菌或真菌感染、瓣環(huán)或心肌膿腫等?？咕刂委熢皆珙A后越好。2021/7/15 星期四28亞急性感染性心內膜炎急性感染性心內膜炎發(fā)病率多見（占2/3）少見（占1/3）病原菌草綠色鏈球菌最多見金黃色葡萄球菌最多見病理1，基本病理改變?yōu)樾膬饶べ樕镄纬?，多發(fā)生在器質病變的瓣膜3，主要累及二尖瓣和主動脈瓣4，栓塞發(fā)生晚1，基本病理改變?yōu)樾膬饶べ樕镄?2，主要發(fā)生在正常瓣膜3，主要累及主動脈瓣4，贅生物大而脆，栓塞發(fā)生早特征中毒癥狀輕，感染遷移少見，病程數周至數月中毒癥狀明顯，感染癥狀明顯，感染遷移多見，病程進展迅速，數天至數周引起瓣膜破壞發(fā)熱幾乎都有（可有弛張性低熱，一般39

13、C幾乎都有（呈爆發(fā)性敗血癥過程，有寒戰(zhàn)高熱）2021/7/15 星期四29亞急性感染性心內膜炎急性感染性心內膜炎心臟雜音80%85%患者有80%85%患者有，且雜音更易變化，新雜音杵狀指多見少見Osler結幾乎僅發(fā)生在亞急性者無Roth點多見少見Janeways結罕見多見瘀點多見少見脾大多見少見貧血多見少見2021/7/15 星期四30人工瓣膜心內膜炎 早期發(fā)生于瓣膜置換術后60天內，表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌；病死率40%80% 晚期發(fā)生于瓣膜置換術后60天以后，鏈球菌多見，其中以草綠色鏈球菌為主。病死率20%40%靜脈藥隱者心內膜炎 多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚，藥物污染所

14、致者較少見。2021/7/15 星期四31心 肌 炎遼寧中醫(yī)藥大學宮麗鴻主任2021/7/15 星期四32 心肌炎指心肌本身的炎性病變，分為感染性和非感染性兩大類。 感染性可由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲、等引起。非感染性包括過敏、變態(tài)反應（如風濕熱）、理化因素、藥物（如阿奇霉素）等。 2021/7/15 星期四33 病因： 病毒性心肌炎是最常見的病因（占50%）。多為柯薩奇A及B病毒、孤兒（ECHO）病毒、脊髓灰質炎病毒。此外，腺病毒、流感、風疹、單純皰疹、腦心肌炎、肝炎（A、B、C型）病毒和HIV病毒等都能引起心肌炎。 病毒性心肌炎多為病毒對心肌的直接損害所致，包括急性病

15、毒性感染及持續(xù)病毒性感染對心肌的損害；病毒介導的免疫損傷主要是T細胞免疫，以及多種細胞因子和一氧化氮等介導的心肌損害和微血管損傷。2021/7/15 星期四34病理特點： 病毒性心肌炎有以心肌病變?yōu)橹鞯膶嵸|性病變和以間質為主的間質性病變。 典型改變是心肌間質增生、水腫和充血，內有多量炎性細胞浸潤等。2021/7/15 星期四35臨床表現及診斷（1）病史 約半數于發(fā)病前13周有病毒感染等前驅癥狀，如發(fā)熱、全身怠倦等“感冒”癥狀。（2）心肺癥狀 心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至Adams-Stokes綜合征。（3）體檢 有與發(fā)熱程度不平行的心動過速。可有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大、各種心律失常。2

16、021/7/15 星期四36(4)檢查1，心電圖 ：各種心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導阻滯等，嚴重心肌損害時可出現病理性Q波。2，超聲心動圖： 可正常，左室舒張功能減退、節(jié)段性或彌漫性室壁運動減弱、左室增大或附壁血栓。3，血液檢查： 各種心肌酶學（TnT、TnI、CPK、AST、LDH)升高、血沉增快，C反應蛋白陽性。4，心內膜檢查：有助于診斷、病情及預后的判斷。確診有賴于心內膜、心肌或心包組織內病毒的檢出。2021/7/15 星期四37病毒性心肌炎與急性心肌梗死鑒別 兩者均有心肺癥狀、心律失常、病理性Q波、血清肌鈣蛋白增高、CK-MB增高。但病毒性心肌炎有“上感”病史、病程長；急性心

17、肌梗死無“上感”史，病程短。2021/7/15 星期四38治 療 治療主要針對心衰使用利尿劑、血管擴張劑、ACE抑制劑。 目前不主張使用糖皮質激素，但對有房室傳導阻滯、難治性心衰、重癥患者可慎用。2021/7/15 星期四39習題1，下列哪些是易患感染性心內膜炎的高危病變？A，主動脈瓣狹窄B，單純性房間隔缺損C，動脈導管未閉D，室間隔缺損2021/7/15 星期四402，風濕性心臟瓣膜病患者出現下列哪些征象應首先考慮有感染性心內膜炎的可能？A，心律失常B，心力衰竭C，陣發(fā)性心前區(qū)疼痛D，發(fā)熱持續(xù)一周以上E，尿頻 尿急 尿痛2021/7/15 星期四413，感染性心內膜炎不出現下列哪些體征？A,杵狀指B, Osler結C, Roth點D, Janeways結E,Duroziez征2021/7/15 星期四424，感染性心內膜炎侵犯下列哪個瓣膜最容易并發(fā)心力衰竭？A，二尖瓣B，三尖瓣C，肺動脈瓣D，主動脈瓣2021/7/15 星期四43 患者，女，34歲。因1個月來發(fā)熱、乏力、咳嗽，1天來左眼突然失明來院。既往有心臟雜音。查體：體溫37.9 C，脈率96次/分，血壓128/75mmHg，左眼視力消失，雙肺（-），心界不大，心尖部3/6級收縮期雜音，肝未及，脾肋下可及?；灒篐b96g/L,WBC12.8109 /L，尿蛋白（），