雙聯(lián)抗血小板治療臨床時(shí)程探討標(biāo)準(zhǔn)版資料課件

1、雙聯(lián)抗血小板治療臨床時(shí)程探討 J Emerg Med. 2021;34(4):417-28.膠原暴露 組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅(jiān)固血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用罪犯病變黃色斑塊比例(%)罪犯病變血栓比例(%)*p0.005 vs. 0月; p0.005 vs. 1月*p0.05 vs. 1月J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.PTCA治療AMI患者于第1、6、18月隨訪血管鏡，結(jié)果顯示罪犯病變斑塊愈合過程可持續(xù)6個(gè)月：罪犯病變黃色

2、斑塊至第18個(gè)月仍長期存在，提示斑塊不穩(wěn)定性持續(xù)至第6個(gè)月罪犯病變血栓比例有明顯下降，但第18個(gè)月血栓進(jìn)一步增加PTCA后罪犯病變不穩(wěn)定性持續(xù) 6個(gè)月非出血高?；颊?，服用DAPT無顯性出血者DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。支架植入術(shù)后的 ACS 患者和未進(jìn)行血運(yùn)重建單純藥物治療的 ACS 患者，使用雙聯(lián)抗血小板治療臨床時(shí)程探討STEMI靜脈溶栓后DAPT治療耐受，無出血并發(fā)癥，非高危出血患者延長Lancet 2021; 385: 237182穩(wěn)定型缺血性心臟?。⊿IHD）患者阿司匹林+氯吡格雷經(jīng)典DAPT雙抗治療獲益顯著of SubjectsEven

3、ts Censored Median Survival (95% CL)既往多次心肌梗死病史79%患者在罪犯病變外、70.2001;38(7):1916-22.長期口服激素或NSAID藥物PCI術(shù)后需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)患者支架尺寸不足急性冠脈綜合征（ACS)患者PCI術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦ACS患者比例 (%)79% ACS患者在罪犯病變外存在 1處破裂斑塊(N=24)罪犯病變以外破裂斑塊數(shù)量近80%ACS患者存在罪犯病變外破裂斑塊Circulation 2002;106:804-8. 對初發(fā)ACS患者IVUS檢查的結(jié)果顯示： 破裂斑塊發(fā)生率平均為2.08處/人 (0-6處)，不同ACS類

4、型間無顯著差異 79%患者在罪犯病變外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脈中，發(fā)現(xiàn)存在 1處破裂斑塊GRACE5年隨訪顯示：ACS患者長期面臨高死亡風(fēng)險(xiǎn)NSTE-ACS和STE-ACS長期死亡率相當(dāng) Eur Heart J. 2021;31(22):2755-64. GRACE研究，即全球急性冠脈事件登記研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國家進(jìn)行的針對所有類型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動(dòng)，迄今全球共有30個(gè)國家、247家醫(yī)院參與，入選ACS患者102341例。P=0.21生存率 隨訪時(shí)間(天) No. of SubjectsEvents Censored Me

5、dian Survival (95% CL)STEMI1403 22% (313)78% (1090) NA (3569 NA)Non-STEMI+UA 2 26% (521)74% (1499) NA (3611 NA)阿司匹林+氯吡格雷經(jīng)典DAPT雙抗治療獲益顯著CURE研究： 7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mgLD/75mgMD+ASA組比安慰劑+ASA組相對缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低:RRR=20%(P0.05)12個(gè)月心血管死亡/非致死性心梗/卒中藥物治療UA/NSTEMI患者RRR=18%(P1年1年

6、vs 1年全因死亡0.95（0.76-1.20）0.78（0.59-1.00）0.82（0.65-1.00）心源性死亡0.96（0.68-1.40）0.90（0.62-1.30）0.93（0.69-1.20）非心源性死亡1.00（0.69-1.60）0.65（0.41-1.00）0.61（0.42-0.87）心肌梗死1.00（0.75-1.30）1.70（1.30-2.40）1.70（1.40-2.10）支架血栓1.10（0.66-1.70）2.70（1.50-5.00）2.50（1.70-4.00）主要出血事件0.59（0.36-0.95）0.34（0.20-0.55）0.58（0.45-0

7、.74）不同DAPT時(shí)間與全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支架血栓和出血事件風(fēng)險(xiǎn)比較J Am Coll Cardiol. 2021. pii: S0735-1097(16)01699-5. 冠心病患者DAPT治療的時(shí)程問題一直備受關(guān)注和爭議。美國ACC/AHA 于2021年3月聯(lián)合頒布了DAPT指南，成為首部專門針對DAPT的“準(zhǔn)繩”I類推薦：至少服用12天，最好服用12個(gè)月（氯吡格雷）缺血風(fēng)險(xiǎn)增高非出血高?；颊?，服用DAPT無顯性出血者支架直徑過小ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療耐受，無出血并發(fā)癥或非出血高風(fēng)險(xiǎn)，DAPTPCI術(shù)后需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)患者穩(wěn)定型缺血性心臟?。⊿IHD）患者Q1

8、: 置入新型（非一代）藥物洗脫支架（DES）后，與12個(gè)月DAPT相比，縮短DAPT時(shí)程至3-6個(gè)月，能否同樣有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓、預(yù)防主要不良心臟事件（MACE）、降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ACSQ2: 置入新型DES后，與12個(gè)月DAPT相比，延長DAPT時(shí)間至18-48個(gè)月，能否更好地預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，同時(shí)不增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？I類推薦：至少服用12個(gè)月（氯吡格雷或替格瑞洛）決定 DAPT臨床應(yīng)用時(shí)程的三個(gè)關(guān)鍵問題Q1: 置入新型（非一代）藥物洗脫支架（DES）后，與12個(gè)月DAPT相比，縮短DAPT時(shí)程至3-6個(gè)月，能否同樣有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓、預(yù)防主要不良心臟事件（MACE）、降低出血發(fā)生風(fēng)

9、險(xiǎn)？Q2: 置入新型DES后，與12個(gè)月DAPT相比，延長DAPT時(shí)間至18-48個(gè)月，能否更好地預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，同時(shí)不增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？Q3: 心肌梗死后臨床情況穩(wěn)定的患者在應(yīng)用DAPT的12個(gè)月后，繼續(xù)使用DAPT與阿司匹林單藥治療在減少M(fèi)ACE事件和出血事件方面是否存在差異？缺血風(fēng)險(xiǎn)/支架血栓風(fēng)險(xiǎn)增高（傾向于延長DAPT時(shí)程）出血風(fēng)險(xiǎn)增高（傾向于縮短DAPT時(shí)程) 缺血風(fēng)險(xiǎn)增高 既往有出血史 高齡 正口服抗凝劑 ACS 女性 既往多次心肌梗死病史 高齡 彌漫性冠脈病變 低體重 糖尿病 慢性腎臟疾病 慢性腎臟疾病 糖尿病 支架血栓風(fēng)險(xiǎn)增高 貧血 ACS 長期口服激素或NSAID藥物 糖

10、尿病 LVEF40% 第一代藥物涂層支架 支架尺寸不足 支架膨脹不全 支架直徑過小 支架過長 分叉部位植入支架 支架內(nèi)再狹窄與缺血風(fēng)險(xiǎn)或出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的臨床或操作因素“DAPT”評(píng)分2分 延長DAPT獲益/風(fēng)險(xiǎn)比增加2分 延長DAPT獲益/風(fēng)險(xiǎn)比降低變量年齡75歲年齡65-75歲年齡65歲吸煙糖尿病急性心肌梗死既往PCI或心肌梗死支架直徑3mm紫杉醇涂層支架心衰或EF30%靜脈橋血管PCI評(píng)分-2-1011111122推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IIaB-R 支架植入術(shù)后的 ACS 患者和未進(jìn)行血運(yùn)重建單純藥物治療的 ACS 患者，使用 替格瑞洛替代氯吡格雷治療是合理的。IIaB-R 支架植入術(shù)后

11、DAPT 維持的 ACS 患者如若不是出血高危人群且既往無中風(fēng)或 者 TIA 病史的患者，可考慮選用普拉格雷代替氯吡格雷治療。IIIB-R 既往有中風(fēng)或者 TIA 病史的患者不應(yīng)使用普拉格雷治療。特定P2Y12抑制劑應(yīng)用的推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IIIB-R 不推薦常規(guī)對血小板功能和相關(guān)基因進(jìn)行檢測。血小板功能檢測、基因檢測指導(dǎo)P2Y12抑制劑應(yīng)用推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IA SIHD 患者裸金屬支架（BMS）術(shù)后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用1個(gè)月。IB-RSR SIHD 患者藥物涂層支架（DES)術(shù)后DAPT方案中，氯吡格雷至少服用6個(gè)以上。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為

12、81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR SIHD 患者BMS或DES術(shù)后DAPT治療耐受，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，BMS術(shù)后服用氯吡 格雷 超過1個(gè)月或DES術(shù)后服用氯吡格雷超過6個(gè)月是合理的。IIbC-LD SIHD 患者DES術(shù)后DAPT治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)增高（例如口服抗凝劑治療）或 有嚴(yán)重出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大的患者（例如顱內(nèi)大手術(shù)）或已有顯性出血，DAPT 治療3個(gè)月后停用P2Y12抑制劑是合理的。穩(wěn)定型冠心?。⊿IHD)患者PCI術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦SIHD患者DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦穩(wěn)定型缺血性心臟?。⊿IHD）患者DESBMSCABG術(shù)后既往MI無MI、PCI和CABG史0個(gè)月

13、3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月1個(gè)月III類推薦：無益 IIb類推薦：繼續(xù)應(yīng)用是合理的IIb類推薦：DAPT應(yīng)用12個(gè)月是合理的(氯吡格雷)I類推薦：至少服用1月（氯吡格雷）非出血高危患者IIb類推薦：DAPT超過1個(gè)月是合理的I類推薦：至少服用6個(gè)月（氯吡格雷）非出血高?；颊逫Ib類推薦：DAPT超過6個(gè)月是合理的出血高?；蛞延酗@性出血患者IIb類推薦：3個(gè)月后停止P2Y12抑制劑是合理的推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IB-R ACS (NSTE-ACS或STEMI)患者BMS或DES術(shù)后DAPT方案中，P2Y12抑制 劑 氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）至少服用12個(gè)月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林維持

14、劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R ACS患者PCI術(shù)后DAPT方案中，維持P2Y12抑制劑治療優(yōu)先選用替 格瑞洛是合理的。IIaB-R ACS患者PCI術(shù)后接受DAPT治療，出血風(fēng)險(xiǎn)低危和無卒中或TIA病史者 優(yōu)先選擇普拉格雷維持P2Y12抑制劑治療是合理的。IIbASR ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療耐受，無出血并發(fā)癥或非出血高風(fēng)險(xiǎn)，DAPT (氯吡格雷,普拉格雷或替格瑞洛）維持時(shí)間超過12個(gè)月是合理的。IIbC-LD ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療出血高危者，或者嚴(yán)重出血并發(fā)癥高危，或 者發(fā)生重要顯性出血， P2Y12抑制劑服用6個(gè)月后停用是合理的。IIIB

15、-R 普拉格雷不能應(yīng)用于既往腦卒中或TIA患者。急性冠脈綜合征（ACS)患者PCI術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦ACS患者單純藥物治療DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IB-R 單純藥物治療的ACS患者（沒有進(jìn)行再血管化治療或溶栓治療）DAPT治療， P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）至少服用12個(gè)月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIaB-R 接受單純藥物治療的NSTEACS患者DAPT治療，優(yōu)先選擇替格瑞洛是合理的。IIbASR 接受單純藥物治療的NSTEACS患者對DAPT治療能夠耐受，沒有出血并發(fā) 癥而且非出血高?；颊?，

16、DAPT應(yīng)用超過12個(gè)月是合理的。STIMI患者溶栓治療DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IA STEMI靜脈溶栓后接受DAPT治療, P2Y12 抑制劑 (氯吡格雷) 至少應(yīng)用2周 (證據(jù)水平: A) ，能夠維持治療12個(gè)月更為理想（證據(jù)水平：C-EO)C-EOIB-NR DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIbASR STEMI靜脈溶栓后DAPT治療耐受，無出血并發(fā)癥，非高危出血患者延長 DAPT治療超過12個(gè)月是合理的。ACS患者DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦新發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)患者CABG藥物治療靜脈溶栓治療PCI（BMS或DES）0個(gè)

17、月6個(gè)月12個(gè)月I類推薦：至少服用12個(gè)月（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）I類推薦：至少服用12天，最好服用12個(gè)月（氯吡格雷）I類推薦：至少服用12個(gè)月（氯吡格雷或替格瑞洛）I類推薦：CABG后繼續(xù)給予P2Y12抑制劑至ACS后1年（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）非出血高?；颊?，服用DAPT無顯性出血者IIb類推薦：DAPT超過12個(gè)月是合理的出血高?；蛞延酗@性出血患者IIb類推薦：6個(gè)月后停止P2Y12抑制劑是合理的推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦IC-EO PCI術(shù)后患者服用DAPT過程中需進(jìn)一步行CABG術(shù)時(shí)，P2Y12抑制劑在CABG 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用至推薦療程結(jié)束。IC-LD ACS患者接受DA

18、PT治療并行CABG術(shù)時(shí)，P2Y12抑制劑在CABG術(shù)后應(yīng)繼續(xù) 應(yīng)用至ACS后12個(gè)月。IB-NR DAPT方案中，阿司匹林維持劑量推薦為81mg/d(75mg-100mg)。IIbC-LD SIHD患者DAPT治療（術(shù)后早期開始服用氯吡格雷）12個(gè)月以提高靜脈橋血 管的通暢性是合理的。CABG術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦CABG術(shù)后DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者SIHD患者新發(fā)ACS患者近期PCI患者0個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月I類推薦：CABG術(shù)后繼續(xù)服用P2Y12抑制劑至DAPT達(dá)12個(gè)月I類推薦：CABG術(shù)后繼續(xù)服用P2Y12抑制劑至完成PCI術(shù)后DAPT療程IIb類推薦：P2Y12抑制劑服用12個(gè)月是合理的（氯吡格雷）PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)DAPT應(yīng)用時(shí)程的推薦PCI術(shù)后需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)患者BMS術(shù)后DAPT0天30天3個(gè)月6個(gè)月BMS術(shù)后30天III類推薦：有害，建議手術(shù)推遲進(jìn)行I類推薦：可進(jìn)行手術(shù)DES術(shù)后DA