公衛(wèi)高血壓培訓(xùn)新版

1、高血壓患者健康管(Guan)理規(guī)范解 讀第一頁，共四十八頁。規(guī)范（第三(SAN)版）修訂主要變化1.強調(diào)服務(wù)對象為“常住”居民(Min)； -居住超過6個月的戶籍和非戶籍居民。2.強調(diào)“非同日三次測量血壓”； -35歲以上常駐居民篩查時， -對第一次收縮壓140mmhg和舒張壓90mmhg時， -一周內(nèi)完成三次第二頁，共四十八頁。3.增加描述高血壓的6項高危因素；-有高危因素的要半(Ban)年測量血壓，對其生活方式進(jìn)行指導(dǎo)。第三頁，共四十八頁。高血壓(Ya)高危因素高危因素(Su)包六個方面血壓值130-139mmHg和/或85-89mmHg超重或肥胖和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬

2、） 超重28BMI 24肥胖BMI28 腹型肥胖 腰圍超標(biāo)男90cm女85cm 312 長 越 帶 皮短越命壽第四頁，共四十八頁。高(Gao)血壓高危因素長期膳食高(Gao)鹽長期過量飲酒日飲100ml年齡55歲高危因素包括六個方面456高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第五頁，共四十八頁。4.增(Zeng)加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；一般患者血壓將至140/90mmHg以下65歲及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標(biāo)值可在140/90基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低第六頁，共四十八頁。5.“考核指(

3、Zhi)標(biāo)”改為“工作指(Zhi)標(biāo)”；總?cè)丝?.8 0.2520.4=工作指標(biāo)6.強調(diào)規(guī)范管理率、 管理控制率。 隨訪最后一次計算控制率，與現(xiàn)場測血壓值比對。7.填表說明：若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。用藥情況：。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。第七頁，共四十八頁。一(Yi)、服務(wù)對象服務(wù)對象包(Bao)含以下條件1.轄區(qū)內(nèi)常住居民。2.35歲以上。3.原發(fā)性高血壓。第八頁，共四十八頁。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可(Ke)能：發(fā)病年(Nian)齡30歲高血壓程度嚴(yán)重3級以上血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多血

4、尿、泡沫尿或有腎臟病史第九頁，共四十八頁。陣發(fā)性(Xing)高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸皮膚蒼白或多汗下(Xia)肢血壓明顯低于上肢雙側(cè)上肢壓差20mmHg以上，股動脈搏動減弱或不能觸及降壓效果差不易控制第十頁，共四十八頁。二、服務(wù)內(nèi)(Nei)容第十一頁，共四十八頁。一、篩(Shai)查篩查要(Yao)求免費非同日三次上半年下半年各三次高危人群生活方式指導(dǎo)第十二頁，共四十八頁。篩(Shai)查結(jié)果應(yīng)用1既往確診過原發(fā)性高血(Xue)壓納入高血壓患者管理 直接第十三頁，共四十八頁。篩查結(jié)(Jie)果應(yīng)用2第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓(Ya)140mmHg舒張壓90mmHg預(yù)約復(fù)查去除可能引起血壓升高因素非同日

5、三次測量不同結(jié)果分別處理間隔2分鐘以上測量三次第十四頁，共四十八頁。若收縮壓140mmHg舒(Shu)張壓90mmHg篩查結(jié)果(Guo)應(yīng)用3建議其每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其每年至少測量1次血壓高危人群非高危人群第十五頁，共四十八頁。篩查結(jié)果(Guo)應(yīng)用4非同日3次測量血壓均高于(Yu)正常確診取得治療方案轉(zhuǎn)有條件上級醫(yī)院隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果2周內(nèi)納入高血壓患者管理確診的原發(fā)性患者若確診原發(fā)性高血壓第十六頁，共四十八頁。篩(Shai)查結(jié)果應(yīng)用5可疑繼(Ji)發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診第十七頁，共四十八頁。二(Er)、隨訪評估隨(Sui)訪評估頻次每年至少4次面對面隨訪流

6、動性較大患者、間隔至少1個月以上常住患者每3個月一次增加的隨訪次數(shù)可以是電話隨訪第十八頁，共四十八頁。次(Ci)數(shù)注意:1.面對(Dui)面隨訪要求每季度一次，每年至少4次，每次間隔至少1個月。2.增加的隨訪形式，可以是電話隨訪。第十九頁，共四十八頁。測量血壓并評估是否存(Cun)在危急情況了解患者服藥(Yao)情況詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重、心率、計算BMI詢問患者疾病情況和生活方式處理后緊急轉(zhuǎn)診存在危急情況不存在危急情況心腦血管疾病糖尿病吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第二十頁，共四十八頁。內(nèi)(Nei)容注意：1.測量血壓、身高、體重2.詢問：1）疾病癥

7、狀、新發(fā)癥狀、藥物副反應(yīng)。2）服藥情況：規(guī)律、間斷、不服藥。3）期間就醫(yī)情況。3.生活方式指導(dǎo)：運動、飲酒、食鹽(Yan)、情緒、吸煙。第二十一頁，共四十八頁。三、分(Fen)類干預(yù)分(Fen)類3種不同情況對所有患者進(jìn)行針對性健康教育連續(xù)2次控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥、原有并發(fā)癥難控制高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重第二十二頁，共四十八頁。三(San)、分類干預(yù)1血壓控制滿意無藥物不(Bu)良反應(yīng)無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重預(yù)約下次隨訪時間一般患者血壓將至140/90mmHg

8、以下65歲及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標(biāo)值可在140/90基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低控制滿意標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共四十八頁。2周(Zhou)內(nèi)隨訪隨訪結(jié)(Jie)果處理措施增加服務(wù)結(jié)合服藥依從性增加現(xiàn)用藥物劑量更換或增加藥物2第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)第二十四頁，共四十八頁。2周內(nèi)(Nei)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況隨訪(Fang)結(jié)果處理措施增加服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院3連續(xù)兩次控制不滿意、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)新并發(fā)癥、原并發(fā)癥加重第二十五頁，共四十八頁。4、共性服務(wù)對所有患者進(jìn)行有針(Zhen)對性

9、健康教育制(Zhi)定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并評估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)那些異常時應(yīng)立即就診出現(xiàn)危急情況個性指導(dǎo)第二十六頁，共四十八頁。四、健康體(Ti)檢三原(Yuan)則原發(fā)性高血壓患者每年一次與隨訪相結(jié)合35歲及上常住居民系統(tǒng)全面體格檢查隨訪表與體檢表信息一致性123第二十七頁，共四十八頁。體檢內(nèi)(Nei)容沒有輔助檢(Jian)查要求體溫、脈搏呼吸、血壓身高體重、腰圍皮膚淺表淋巴結(jié)心臟、肺部腹部常規(guī)檢查口腔、視力聽力和運動功能判斷65歲及以上老年人患者符合規(guī)范要求四、健康體檢第二十八頁，共四十八頁。隨訪記錄(Lu)表填表說明此次隨(Sui)訪分類控制滿意控制不滿意不良反應(yīng)并發(fā)癥血壓控制滿意無其他

10、異常血壓控制不滿意無其他異常存在藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 由隨訪醫(yī)生選擇一項在“”中填上相應(yīng)序號。 同時存在幾種情況時填最嚴(yán)重的一種，結(jié)合上次隨訪情況確定下次隨訪時間，并告知患者第二十九頁，共四十八頁。隨訪記錄表填表說(Shuo)明用藥(Yao)情況開具處方記錄在表格中依據(jù)患者整體情況寫明用法和用量記錄要求隨訪日以后用藥同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥隨訪日以前用藥詢問在其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診和開藥情況增加第三十頁，共四十八頁。隨(Sui)訪記錄表填表說明轉(zhuǎn)(Zhuan) 診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名核查無誤隨訪醫(yī)生簽署姓名根據(jù)隨訪分類確定下次隨訪日期并告知患者寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)

11、療機(jī)構(gòu)及科室類別在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因第三十一頁，共四十八頁。隨訪(Fang)記錄表健康體檢(Jian)表展開解讀隨訪服務(wù)記錄表第三十二頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填(Tian)表說明患者在接受隨訪服務(wù)(Wu)時由醫(yī)生填寫在隨訪日期處寫明失訪原因?qū)懨魉劳鋈掌诤退劳鲈蛉羰гL若死亡第三十三頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(Shuo)明體重體質(zhì)(Zhi)指數(shù)填寫目前情況填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重超重肥胖患者每年1次體重及BMI正常體重人群斜線前斜線后第三十四頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表(Biao)填表(Biao)說明生活方

12、式指(Zhi)導(dǎo)遵醫(yī)行為心理調(diào)整攝鹽情況運動日飲酒量日吸煙量第三十五頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(Shuo)明日(Ri)吸煙量目前吸煙量斜線前下次隨訪目標(biāo)吸煙量斜線后填 “0”每天吸煙量不吸煙吸煙第三十六頁，共四十八頁。高血壓患者(Zhe)隨訪服務(wù)記錄表填表說明日飲酒(Jiu)量目前飲酒量下次隨訪目標(biāo)飲酒量斜線前斜線后填 “0”每天飲白酒量不飲酒飲酒健康飲酒：男25g/天，女15g/天，酒精啤酒/10 紅酒/4 黃酒/5白酒第三十七頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪(Fang)服務(wù)記錄表填表說明攝(She)鹽情況填寫目前攝鹽咸淡情況填寫下次隨訪時目標(biāo)攝鹽情況斜線前斜線后輕中重6g

13、/天以下6-12g/天12g/天以上在“輕中、重”上劃“”第三十八頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄(Lu)表填表說明運(Yun) 動填寫目前情況橫線上橫線下每周幾次每次幾分鐘填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的運動目標(biāo)第三十九頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記(Ji)錄表填表說明心理調(diào)(Diao)整遵醫(yī)行為根據(jù)隨訪醫(yī)生印象選擇良好 一般 差指患者是否遵照醫(yī)生指導(dǎo)去改善生活方式第四十頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填(Tian)表說明輔助檢(Jian)查上次隨訪到此次隨訪之間期間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輔助檢查結(jié)果范圍第四十一頁，共四十八頁。高血壓患者隨訪服務(wù)(Wu)記錄表填表說明服藥(Yao)依從性規(guī)律

14、醫(yī)生開了處方患者未使用此藥未按醫(yī)囑藥頻次數(shù)量不足按醫(yī)囑服藥間斷不服藥藥物不良反應(yīng)降壓藥物引起明顯描述哪種藥物何種不良反應(yīng)第四十二頁，共四十八頁。工作指(Zhi)標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率按照規(guī)范要求(Qiu)進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100%（二）管理人群血壓控制率年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100%注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)血壓控制是指： 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg 65歲及以上患者收縮壓150mmHg和舒張壓90mmHg 收縮壓和舒張壓同時達(dá)標(biāo)第四十三頁，共四十八頁

15、。高血壓患者健康管理服務(wù)(Wu)規(guī)范工(Gong)作指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)（要求）同時達(dá)到下列要求才屬于規(guī)范管理 一、按照分類干預(yù)要求落實隨訪服務(wù)的，隨訪的次數(shù)和頻率符合規(guī)范要求 二、每年進(jìn)行一次較全面的健康體檢 三、隨訪服務(wù)內(nèi)容和健康體檢服務(wù)內(nèi)容復(fù)核規(guī)范要求，記錄齊全、完整、準(zhǔn)確第四十四頁，共四十八頁?？偨Y(jié)要點：1.規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)：頻次、內(nèi)容完(Wan)整、年度體檢。2.控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)。第四十五頁，共四十八頁。容易出現(xiàn)的問題:1.沒有癥狀。2.不測體重、身高。3.填寫患者自己測量的數(shù)據(jù)。4.生活方(Fang)式指導(dǎo)錯誤。5.分類錯誤。6.兩次不滿意無轉(zhuǎn)診。7.一次不滿意無15天隨訪。8.弄虛作假。第四十六頁，共四十八頁。THANKYOU第四十七頁，共四十八頁。內(nèi)容總(Zong)結(jié)高血壓患者健康管理規(guī)范解 讀。高血壓患者健康管理規(guī)范解 讀。-對第一次收縮壓140mmhg和舒張壓90mmhg時，。28BMI 24。長 越 帶 皮。4.增加不同特征“高血壓患者血壓控制