缺血性卒中的病因診斷ppt課件

1、缺血性卒中的病因診斷中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科薛爽 2021-10-13.病例43M， 右上肢無(wú)力3d，加重1d。既往HT、DM，吸煙20y，DM家族史。BP130/70mmHg, 顱N (-) ，右上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)。CT：未見(jiàn)出血.定位：左側(cè)半球？ICAS？定性：腦梗死予輸液治療，ASA，控制血糖、調(diào)脂，建議戒煙.問(wèn)題短期會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)加重長(zhǎng)期預(yù)后如何急性期治療能否合理二級(jí)預(yù)防選擇能否合理患者卒中的病因是什么？. 缺血性卒中不是一個(gè)病，是由不同病因?qū)е碌呐R床綜合征上感 肺炎 心衰Cough.腦梗死但病因不同.2021版中國(guó)卒中指南醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)展全面的

2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及病因診斷針對(duì)不同的病因，并根據(jù)危險(xiǎn)要素的多寡和嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)展分層，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫(xiě)作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2021；432：154160 .病癥、體征、構(gòu)造影像缺血性卒中/TIA病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)要素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)個(gè)體化治療方案.缺血性卒中分型的開(kāi)展OCSP分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分型1991完全前循環(huán)部分前循環(huán)后循環(huán)腔隙性.TOAST分型1993大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明.病因分型的開(kāi)展2001年英國(guó)南倫敦改良-TOAST2005年美國(guó)的SSS-

3、TOAST2007年韓國(guó)改良-TOAST2021年歐美國(guó)際卒中專(zhuān)家的A-S-C-O分型2021年中國(guó)缺血性卒中分型 CISS.中國(guó)缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2021,2: 1-5 .自動(dòng)脈弓粥樣硬化經(jīng)典TOAST和韓版TOAST未提到，SSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類(lèi)到心源性因病理是動(dòng)脈粥樣硬化，CISS將其歸類(lèi)LAA.自動(dòng)脈弓粥樣硬化CISS診斷規(guī)范急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)易損斑塊或狹窄50% 無(wú)心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死

4、灶的其他緣由，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有自動(dòng)脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)斑塊4mm或外表有血栓構(gòu)成.74M， 突發(fā)頭暈、視物不清1天。既往HT急性多發(fā)梗死灶，前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)心源性卒中證據(jù)其他緣由證據(jù)自動(dòng)脈弓證據(jù). TEE：自動(dòng)脈弓斑塊，厚度10.3mm，伴潰瘍，降自動(dòng)脈mobile plaques.中國(guó)缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2021,2: 1-5 .顱內(nèi)外LAA任何類(lèi)型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)外LAA證據(jù)易損斑塊或狹窄50%。穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類(lèi)型，以下兩種歸此：1載

5、體A粥樣硬化斑塊HR-MRI或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2近端相應(yīng)大動(dòng)脈有易損斑塊或狹窄50%。如未能做載體動(dòng)脈HR-MRI或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)50%的狹窄，那么分類(lèi)到穿支動(dòng)脈疾病非穿支動(dòng)脈孤立梗死灶，需排除心源性卒中排除其他能夠的病因.穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶HR-MRI:載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊.病例.53M，右側(cè)肢體無(wú)力3天既往DM、高血脂右下肢肌力5-血脂血糖異常TCD：LMCAS病例.LAA.中國(guó)缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2021,2: 1-5 .心源性卒中急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間

6、上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無(wú)相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他緣由，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)援用A-S-C-O心源性卒中的一定病因假設(shè)排除了自動(dòng)脈弓粥樣硬化，為一定的心源性，假設(shè)不能排除，那么思索為能夠的心源性.二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過(guò)去的周?chē)鷥?nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、繼續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓構(gòu)成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO 心源性卒中.55 F 認(rèn)識(shí)模糊、右側(cè)肢體無(wú)力。新發(fā)AF病例57M 左側(cè)肢體無(wú)力和失用心電監(jiān)測(cè)陣發(fā)AF.中國(guó)缺血性卒中病

7、因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2021,2: 1-5 .穿支動(dòng)脈疾病既往分類(lèi)把穿支動(dòng)脈疾病歸類(lèi)到小動(dòng)脈閉塞、小動(dòng)脈疾病或小血管病，思索其病理生理機(jī)制是小動(dòng)脈玻璃樣變但穿支動(dòng)脈的病理并非都是玻璃樣變，更名為穿支動(dòng)脈疾病更適宜，強(qiáng)調(diào)穿支動(dòng)脈梗死除了載體動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈玻璃樣變之外，還有能夠是穿支動(dòng)脈粥樣硬化玻璃樣變和動(dòng)脈粥樣硬化常共存，臨床操作上難以將兩者區(qū)分，不再細(xì)分.Diversity of Single Small Subcortical Infarctions According to Infarct Location and Parent Ar

8、tery Disease: Analysis of Indicators for Small Vessel Disease and Atherosclerosis.Stroke. 41(12):2822-2827, December 2021.Stroke. 41(12):2822-2827, December 2021.穿支動(dòng)脈疾病診斷規(guī)范與臨床病癥相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不思索梗死灶大小載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊HR-MRI或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈無(wú)易損斑塊或粥樣硬化性狹窄50%。載體動(dòng)脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類(lèi)。

9、排除了其他病因.病例男 57歲右側(cè)肢體無(wú)力8天高血壓20年，DM10年Bp150/90mmHg，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)病理征血糖、血脂，Hcy異常。EKG ST-T改動(dòng)未能排除狹窄50%的粥樣硬化斑塊.中國(guó)缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2021,2: 1-5 .其他病因診斷規(guī)范有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒(méi)有導(dǎo)致卒中的其他病因。.特殊類(lèi)型的卒中血管相關(guān)：腦動(dòng)脈夾層、煙霧病感染性： 巨細(xì)胞病毒、腦膜炎 遺傳性： Fabry病、遺傳性易栓癥血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)

10、胞病血管炎： SLE、白塞病 其他： 淋巴瘤等.34M，健身后右側(cè)猛烈頭痛，眩暈 惡心、嘔吐，右肢體無(wú)力，飲水嗆咳、呃逆。平日體健BP161/96，構(gòu)音妨礙，自發(fā)旋轉(zhuǎn)眼震，右面無(wú)汗，右軟腭上提差。右上下肢，右共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差。左偏身痛覺(jué)減退生化正常，EKG、TTE正常TCD：RVA流速，頻譜形狀異常DUS：RVA管徑細(xì)，高阻頻譜病例.病因分型：其他病因發(fā)病機(jī)制：右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈先天變異，右椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分出雙干前行，非優(yōu)勢(shì)干與基底動(dòng)脈多處交通?？梢?jiàn)分支血管顯影 .病因不明診斷規(guī)范多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更

11、深化的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。.43M， 右上肢無(wú)力3d中青年卒中患者多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)要素HT、DM，吸煙20y無(wú)外傷、感染、心臟病和其他特殊病史早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化能夠性大.有無(wú)新發(fā)梗死灶、梗死灶特點(diǎn)病因上游零落栓子心源性栓子穿支動(dòng)脈閉塞其他緣由.常規(guī)檢查工程腦構(gòu)造影像：CT復(fù)查或MRI腦供血?jiǎng)用}評(píng)價(jià)：TCD/DUS/MRA/CTA/DSA心電圖、心臟彩超生化全項(xiàng)、HCY、炎癥免疫目的、凝血目的，其他.DWI.分水嶺梗死分水嶺交界區(qū)發(fā)生在相鄰動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血區(qū)域邊緣帶的梗死機(jī)制：低灌注、栓塞.分型：皮質(zhì)分水嶺皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型混合型皮質(zhì)下分水嶺內(nèi)分水嶺常

12、見(jiàn)緣由:ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞.臨床特點(diǎn)皮質(zhì)分水嶺以栓塞機(jī)制為主內(nèi)分水嶺梗死血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制為主短期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)高，一周內(nèi)臨床加重景象更多無(wú)心衰患者可擴(kuò)容、慎用降壓藥、脫水藥、擴(kuò)血管藥盡早檢查、對(duì)因治療.左ICA球部狹窄70-99%.構(gòu)造影像：分水嶺梗死、皮層梗死血管評(píng)價(jià)：左頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病因：LAA發(fā)病機(jī)制：混合機(jī)制動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注栓子去除下降.病因和發(fā)病機(jī)制明確后短期會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)加重急性期治療能否合理長(zhǎng)期預(yù)后如何二級(jí)預(yù)防選擇能否合理.個(gè)體化治療抗血小板：短期雙抗ASA+波利維 7天強(qiáng)化他?。喊⑼蟹ニ?0mg改善灌注CEA或CAS病癥性頸動(dòng)脈狹窄70-99%引薦CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥6%的醫(yī)院IA.個(gè)體化治療優(yōu)化抗栓強(qiáng)化他汀改善低灌注CAS.二級(jí)預(yù)防和