醫(yī)學(xué)骨科術(shù)后快速康復(fù)專(zhuān)題PPT培訓(xùn)課件

1、骨科術(shù)后快速康復(fù)目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素ERAS 一個(gè)嶄新的理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehle

2、t 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么？丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院對(duì)骨科患者應(yīng)用ERAS做了研究研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來(lái)自護(hù)理院研究方案：J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357

3、）對(duì)照組（n=178）評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識(shí)混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意識(shí)混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對(duì)照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002ERAS縮短患者住院時(shí)間J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1

4、831-8.髖部骨折患者行ERAS ，住院時(shí)間（LOS）顯著縮短P0.001患者死亡率ERAS減少患者死亡J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后時(shí)間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對(duì)照組）ERAS組對(duì)照組丹麥維尼歐醫(yī)院對(duì)骨科患者應(yīng)用ERAS做了研究Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S31-5.研究醫(yī)院：丹麥維尼歐

5、醫(yī)院哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者307例患者納入該項(xiàng)研究，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共計(jì)329例，其中初次一期全髖關(guān) 節(jié)置換術(shù)及初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共243例。研究方案：醫(yī)院為入選的髖/膝關(guān)節(jié)置換患者設(shè)計(jì)了一套快速康復(fù)治療方案，隨訪3個(gè)月內(nèi)再入院率以及22項(xiàng)患者指標(biāo)和11項(xiàng)患者滿(mǎn)意度參數(shù)。 ANORAK-HH研究93%接受ERAS的患者5天內(nèi)即可出院Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73手術(shù)類(lèi)型患者人數(shù)年齡LOS5天內(nèi)出院（%）中位范圍平均中位范圍一期單側(cè)THA1446731903.8411795一期雙側(cè)THA75139775.773743THA修復(fù)術(shù)1977449

6、08.3413453一期單側(cè)TKA997037873.942794一期雙側(cè)TKA1465.542836.0631043TKA修復(fù)術(shù)196234833.942989一期單膝單側(cè)45350783.0324100一期單膝雙側(cè)166-3.03-100總體3076731904.2413493膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行ERAS患者的LOS及出院情況骨科術(shù)后行ERAS，患者再入院風(fēng)險(xiǎn)低Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73患者3個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)為6.5%307例患者當(dāng)中，僅有20例患者因感染、DVT以及手術(shù)傷口等問(wèn)題再入院治療，風(fēng)險(xiǎn)僅為6.5%。因此，行ERAS患者再入院風(fēng)險(xiǎn)低！目錄

7、ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示ASGBI專(zhuān)門(mén)發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南指導(dǎo)ERAS實(shí)施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列顛及愛(ài)爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASGBI）專(zhuān)門(mén)發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南來(lái)指導(dǎo)ERAS實(shí)施Part 1：術(shù)前操作Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guideli

8、nes for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢(xún)，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(

9、依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類(lèi)型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過(guò)敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬(wàn)古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑 克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減

10、慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬(wàn)古霉素肝膽手術(shù) (復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬(wàn)古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開(kāi)術(shù)或置入裝置)萬(wàn)古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級(jí)手術(shù)) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù)) 或萬(wàn)古霉素 (清潔級(jí)手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素 (僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬(wàn)古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬(wàn)古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素（如果對(duì)克林霉素過(guò)敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素血

11、管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素 (僅用于移植人造血管時(shí))萬(wàn)古霉素Ann Surg 2011;253:10821093我國(guó)衛(wèi)生部于4月下發(fā)2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（11）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐

12、藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話(huà)制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htmERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)

13、防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anesth Analg 2005;100:75773對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈

14、萃分析；NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.2003;63(24):2709-23.我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期Part 2：圍手術(shù)期措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：研究發(fā)現(xiàn)：

15、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5，失血量顯著減少M(fèi)arianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問(wèn)題進(jìn)行了研究，通過(guò)將術(shù)中體溫提高0.5，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者術(shù)中失血量（ml）對(duì)照手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開(kāi)腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?zhuān)家和可用資源情況決定。就開(kāi)放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無(wú)法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長(zhǎng)度應(yīng)盡可能短。 ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南中對(duì)的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols

16、 - December 2009優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合

17、引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管Ann Surg 2011;253:10821093解讀術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測(cè)FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)測(cè)FTc和SV自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測(cè)FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols

18、 - December 2009否否Part 3：術(shù)后操作Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20098成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度導(dǎo)致慢性痛疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報(bào)告疼

19、痛的比例TKA患者運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-1316% 52%TKA患者在術(shù)后1個(gè)月步行時(shí)，52%報(bào)告了中度疼痛(VAS評(píng)分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCan J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. ERAS顯著減少患者疼痛Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分行ERAS患者組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分更低ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelines for imp

20、lementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類(lèi)藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381/pop/pop_fulltext.pdf歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA 歐洲指南Eur

21、opean Association of Urology 2007NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng) 2小時(shí)之后每天下床活動(dòng) 6小時(shí)Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重Clinical Nutriti

22、on (2005) 24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度肺功能組織氧合血栓栓塞盡早活動(dòng)鍛煉的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是有效控制患者的疼痛術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：限制靜脈補(bǔ)液量建議：建議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對(duì)于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過(guò)量。每日1.5 - 2

23、.5 L方案對(duì)絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食?！続級(jí)推薦】經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至

24、患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?！続級(jí)推薦】老年髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥Eneroth等研究表明：對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217IARS學(xué)會(huì)推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg 2003;97:6271國(guó)際麻醉研究學(xué)會(huì)（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要

25、環(huán)節(jié)Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.NSAIDs類(lèi)藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs 類(lèi)藥物ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術(shù)后措施術(shù)前措施目錄ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2

26、011)2010年，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practice同年9月，第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行2012年10月，第1屆ERAS年會(huì)即將在法國(guó)舉行借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has

27、 increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時(shí)間根據(jù)對(duì)丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓

28、越成績(jī) Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麥20002009年期間TKA/THA術(shù)患者的LOS顯著縮短我們是不是也應(yīng)該做出改變了？Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8謝 謝傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1. 疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補(bǔ)充治療可采用對(duì)乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。1. 疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉?/p>

29、比卡因（5 mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補(bǔ)充治療：對(duì)乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最后可使用NSAIDs類(lèi)藥物治療。2. 完成病歷后，在住院病房?jī)?nèi)完成麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。2. 在急診室內(nèi)完成麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)、液體治療方案制定和術(shù)前血標(biāo)本采集。3. 在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對(duì)X-線成像照片閱片評(píng)價(jià)。3. 由放射線技師完成X-線成像照片閱片評(píng)價(jià)。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉(zhuǎn)診至髖部骨折專(zhuān)科病房。4.術(shù)前，患者收入住院病房，術(shù)后轉(zhuǎn)診至五個(gè)可能病

30、房的其中之一。4.術(shù)前、術(shù)后，患者都在髖部骨折專(zhuān)科病房。5. 僅對(duì)選定患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)前6 h 開(kāi)始禁食食物和液體。5. 術(shù)前2 h 前可進(jìn)食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術(shù)前6 h 開(kāi)始禁令正常飲食。6. 對(duì)于近期體重下降或入院時(shí)體重指數(shù)低（23 kg/m2）的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。6. 入院時(shí)，對(duì)所有患者都進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，必要時(shí)，入院時(shí)即開(kāi)始給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物飲料。7.僅對(duì)合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進(jìn)行氧療。7.靜息時(shí)及前4個(gè)晚上，利用鼻導(dǎo)管給予氧療，流量為2 L/min。8. 對(duì)于可疑尿潴留患者，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；如癥狀持續(xù)，可使導(dǎo)

31、管留置數(shù)天。8. 可疑尿潴留時(shí)，進(jìn)行膀胱超聲掃描檢查。首次出現(xiàn)尿潴留時(shí)，可進(jìn)行單次導(dǎo)尿；第2次出現(xiàn)時(shí)，導(dǎo)管留置1-2天。表 1. Hvidovre 快速康復(fù)路徑（ANORAK-HH）術(shù)前告知 術(shù)前口頭并書(shū)面告知預(yù)期最長(zhǎng)住院時(shí)間（LOS）為5天，鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)。 術(shù)前，在多學(xué)科門(mén)診向患者及其家屬就住院時(shí)間、治療目標(biāo)及出院情況進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前告知。醫(yī)務(wù)和后勤人員 專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員。理療師，工作日每天1次。護(hù)士人員的要求與病房作息時(shí)間一樣（工作日期間，每床配備0.98名護(hù)士，周末配備0.80名護(hù)士）。 建立專(zhuān)科，收治所有THR和TKR患者。 患者在手術(shù)當(dāng)天入院。手術(shù)及疼痛治療 采用區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR手術(shù)患

32、者采用脊髓鎮(zhèn)痛；TKR手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（首次TKR及revision TKR手術(shù)，2天；單膝手術(shù)，1天，雙側(cè)TKR手術(shù)，3 days）。 阿片類(lèi)片劑 4，用藥至出院前；對(duì)乙酰氨基酚 4 和NSAID 1（出院后也可繼續(xù)使用）。引流 不用引流（無(wú)效，且會(huì)增加疾病危險(xiǎn)）。輸血 標(biāo)準(zhǔn)化處理（術(shù)后Hb濃度較術(shù)前降低25%及有臨床表現(xiàn)）。KADTKR手術(shù)患者留置導(dǎo)管1天。血栓預(yù)防低分子肝素 1 每日1次，術(shù)后6 h 時(shí)開(kāi)始，直到出院。出院標(biāo)準(zhǔn) 不變；患者必須能在拐杖輔助下獨(dú)立行走或表現(xiàn)更好，能獨(dú)立上、下床，能獨(dú)立坐到椅子上或從椅子上站起來(lái)。充分疾病治療。接受出院。 所有患者出院后都回家。監(jiān)測(cè)：在數(shù)據(jù)庫(kù)中記錄22項(xiàng)患者特征及11項(xiàng)患者滿(mǎn)意度參數(shù)，以便繼續(xù)監(jiān)測(cè)住院情況： 患者特征：年齡、性別、生活狀況、