2021推薦CRRT資質(zhì)培訓(xùn)課程課件(44頁(yè)P(yáng)PT)

1、CRRT的概念持續(xù)性腎替代治療(continuous renalreplacement therapy, CRRT)每天24小時(shí)連續(xù)進(jìn)行體外血液凈化治療，用以替代受損的腎臟功能體外血液凈化替代受損的腎功能持續(xù)治療長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)第1頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT概念的轉(zhuǎn)變持續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)是指對(duì)腎功能衰竭的血液濾過(guò)治療技術(shù)1995年的國(guó)際CRRT會(huì)議上命名：包含了所有持續(xù)性清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)Ronco等提出過(guò)多器官功能支持治療（multiple organ support therapy,M

2、OST）第2頁(yè)，共44頁(yè)。原理與機(jī)制第3頁(yè)，共44頁(yè)。彌散作用的原理透析第4頁(yè)，共44頁(yè)。彌散-濃度梯度彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式 驅(qū)動(dòng)力是濃度差半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止第5頁(yè)，共44頁(yè)。影響彌散溶質(zhì)清除的因素 質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(Ko) 中空纖維對(duì)溶質(zhì)的彌散阻力 溶質(zhì)大小 濾器通透性 膜面積(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)第6頁(yè)，共44頁(yè)。對(duì)流作用的原理 對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜第7頁(yè)，共44頁(yè)。增加對(duì)流清除溶質(zhì)能力的方法增加UFR提高跨膜壓

3、(TMP)超濾液一側(cè)的負(fù)壓血液一側(cè)的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)適當(dāng)加用前稀釋方式第8頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT 的基本作用原理濾過(guò) - 對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 第9頁(yè)，共44頁(yè)。腎臟替代治療的原理 機(jī)制清除物質(zhì)對(duì)流(convection)小分子物質(zhì), 中分子物質(zhì), 大分子物質(zhì)彌散(diffusion)小分子物質(zhì)吸附(adsorption)特殊分子第10頁(yè)，共44頁(yè)。腎臟替代治療的原理彌散對(duì)流吸附500 500050000第11頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT的常用治療模式CVVH 連續(xù)靜脈血液濾過(guò)CVVHD

4、 連續(xù)靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜脈血液透析濾過(guò)SCUF 緩慢連續(xù)超濾CPFA 聯(lián)合血漿濾過(guò)吸附HVHF 大容量血液濾過(guò)第12頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT 治療模式的轉(zhuǎn)換第13頁(yè)，共44頁(yè)。* 維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低* 維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)* 穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋 白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫* 連續(xù)治療使間歇治療時(shí)尿素動(dòng)力學(xué)的雙室 模型轉(zhuǎn)為單室模型* 代謝廢物的清除量明顯增加* 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充CRRT的優(yōu)點(diǎn)第14頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT 的功能1. 有效地恢復(fù)及維持體液平衡；2. 及時(shí)清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂

5、：電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；5. 便于給予營(yíng)養(yǎng)支持。第15頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT不單純是腎替代治療腎臟替代治療的指征是： 危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫 尿毒癥合并癥 控制溶質(zhì)水平 清除過(guò)度容量負(fù)荷 調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是： 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 充血性心衰時(shí)清除液體 敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子 腫瘤化療 ARDS時(shí)治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭。 由于CRRT主要用于治療復(fù)雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時(shí)還擔(dān)負(fù)腎臟對(duì)其他器官的支持治療（renal support）。第16頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT的適應(yīng)癥急性腎衰 ARF: acute renal fail

6、ure腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴(yán)重水腫 Severe oedema急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS: acute respiratory distress syndrome嚴(yán)重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis燒傷 Burn Patient藥物中毒 Drug intoxication第17頁(yè)，共44頁(yè)。

7、CRRT的適應(yīng)癥肝衰 Liver failure肝性腦病 Hepatic encephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis高熱 Hyperthermia移植術(shù)后 Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多臟衰 MOF: multi organ failure第18頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT 的并發(fā)癥臨床并發(fā)

8、癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過(guò)敏反應(yīng)；低溫；營(yíng)養(yǎng)丟失；影響藥物濃度；低血壓，低血容量技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。第19頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT 臨床適應(yīng)癥廣泛 CRRT可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、感染中毒性休克 傳染科：急性肝衰、肝性腦病心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰神經(jīng)外科：開(kāi)顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰消化科：急性壞死性胰腺炎科第20頁(yè)，

9、共44頁(yè)。CRRT在心臟手術(shù)后的應(yīng)用心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán)，會(huì)引起：血流動(dòng)力學(xué)的改變；激活炎癥因子；患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液濾過(guò)：在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復(fù)； 能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)；廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)后的治療。目前在美國(guó)有3040的心臟手術(shù)后應(yīng)用CRRT技術(shù)。第21頁(yè)，共44頁(yè)。CVVHD 的適應(yīng)癥 具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時(shí)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要大量清除機(jī)體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝

10、廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無(wú)效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后燒傷科、心外科。 第22頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT在頑固性心衰中應(yīng)用SUF 在心衰及心腎綜合征中應(yīng)用 尿劑抵抗和需要 RRT 是病情嚴(yán)重以及預(yù)后不良的指標(biāo)。 與利尿劑比較,超濾能夠在清除單位容量同時(shí)清除更多的鈉,更為有效管 理容量負(fù)荷,改善心血管功能。 第23頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT在ARDS中的應(yīng)用ARDS 合并液體潴留時(shí),CRRT 能夠減少血管外肺水含量。 當(dāng)體外循環(huán)清除 CO2 技術(shù)和 RRT 結(jié)合,可以重建酸堿平衡穩(wěn)態(tài),減少血管活性藥物用量以及

11、機(jī)械通氣壓力。 盡管沒(méi)有體外膜肺氧合有效,但是體外循環(huán)清除CO2 技術(shù)和CRRT能夠進(jìn)一步降低總潮氣量,甚至避免插 管 第24頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT在膿毒癥中的應(yīng)用 CRRT 能夠清除炎癥介質(zhì),調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子水平維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 第25頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT 治療肝功能衰竭清除機(jī)體代謝產(chǎn)物及毒素：清除肝臟無(wú)法清除的機(jī)體代謝廢物；清除心肌抑制因子與血管內(nèi)皮細(xì)胞血管擴(kuò)張因子；糾正電解質(zhì)紊亂；防止腦水腫：改善心血管的穩(wěn)定性，防止因低血壓與缺氧導(dǎo)致腦損傷；血漿滲量變化??；肝衰時(shí)全身血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少，血漿內(nèi)NO水平增高，血透時(shí)易發(fā)生低血壓。第26頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT 撤離時(shí)機(jī) 腎性適

12、應(yīng)癥：尿量是 CRRT 成功撤離最常用的指標(biāo)。尿量 超過(guò)400mL/d為指標(biāo),79% 患者成功脫離RRT非腎性適應(yīng)癥：目標(biāo)問(wèn)題已經(jīng)解除或有替代方案第27頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT的抗凝策略良好抗凝策略是CRRT順利進(jìn)行的有效措施第28頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT常用的抗凝方法第29頁(yè)，共44頁(yè)。普通肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要與抗凝血酶（AT ）結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時(shí)還抑制f、f活性；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指標(biāo)；通常采用500020000u加入預(yù)沖液予以預(yù)沖，首劑10-20u/kg，維持劑量3-15u/kg/h；抗凝目標(biāo)是使APTT或ACT延長(zhǎng)50

13、%以上；Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并發(fā)癥；第30頁(yè)，共44頁(yè)。低分子量肝素(LMWH)抗凝一般首劑量1520IU/kg，追加量510IU/kg/h，控制fa活性在0.30.6IU/ml可達(dá)到理想的抗凝效果且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用存在問(wèn)題 1.監(jiān)測(cè)問(wèn)題：抗fa活性檢測(cè)臨床無(wú)法常規(guī)進(jìn)行 2.腎功能不全患者長(zhǎng)時(shí)間使用存在體內(nèi)蓄積可能 3.由于分子質(zhì)量較小CRRT過(guò)程中會(huì)被部分清除 Chest 2004;126;188-203第31頁(yè)，共44頁(yè)。出血高危因素患者的抗凝選擇進(jìn)行性出血；48h內(nèi)大出血史；24h內(nèi)手術(shù)史；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 2 或

14、部分活化凝血酶時(shí)間 (APTT) 60s 或血小板計(jì)數(shù) 60103/mm3；無(wú)抗凝策略；局部枸櫞酸抗凝；局部肝素/魚(yú)精蛋白抗凝第32頁(yè)，共44頁(yè)。枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.40 mmol/L第33頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT的枸櫞酸抗凝Regional citrate anticoagulation 沒(méi)有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應(yīng)使用其他抗凝措施目標(biāo)：體外鈣0.20 0.40 mmol/L體內(nèi)iC

15、a2+ =1.0-1.2 mmol/L 血清TCa2+ / iCa2+2.5第34頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT的抗凝注意事項(xiàng)抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整治療時(shí)間越長(zhǎng),追加劑量應(yīng)逐漸減少不論何種肝素方法抗凝,使用期間都應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板水平,注意預(yù)防發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少( hep- arin induced thrombopenia,HIT ) 第35頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT的血管通路指將血液從體內(nèi)引出，進(jìn)入體外循環(huán)裝置再回到體內(nèi)的途徑，是連續(xù)性血液凈化治療維持生存的患者的生命線。良好的血管通路是保證CBP治療順利的基本條件第36頁(yè)，共44頁(yè)。中心靜脈導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和材料結(jié)構(gòu)：雙腔或三腔導(dǎo)管

16、 同心圓內(nèi)外排列或側(cè)側(cè)排列材料：聚氨酯、硅膠、聚乙烯、四氟乙烯第37頁(yè)，共44頁(yè)。置管部位置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)病人選擇股靜脈置管技術(shù)要求低留置時(shí)間短易感染 肥胖 腹內(nèi)壓高的患者ICU有心臟和呼吸支持患者致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)活動(dòng)受限頸內(nèi)靜脈（左 右）留置時(shí)間長(zhǎng)置管技術(shù)要求高除了氣切和氣管插管的患者中心靜脈狹窄發(fā)生率低對(duì)氣管插管有影響病人活動(dòng)不受限鎖骨下靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)舒適 易固定置管技術(shù)要求高易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥上訴通路無(wú)法選擇時(shí)第38頁(yè)，共44頁(yè)。置管的深度右鎖骨下和頸內(nèi)：11.5Fr X 13.5 cm左鎖骨下和頸內(nèi)：11.5Fr X 16 cm股靜脈：11.5Fr X 20 cm 甚至更長(zhǎng)行HVHF 時(shí)

17、使用 13.5 Fr 以獲得充足血流量第39頁(yè)，共44頁(yè)。建立血管通路的并發(fā)癥嚴(yán)重心律紊亂，心跳呼吸驟停 出血，血腫形成 損傷臨近組織器官術(shù)后局部皮膚感染，導(dǎo)管源性感染，敗血癥 氣胸、血?dú)庑匮塥M窄 靜脈血栓導(dǎo)管破裂、堵塞 置管失敗第40頁(yè)，共44頁(yè)。建立血管通路的建議理想的導(dǎo)管直徑在所置靜脈直徑三分之一左右,能夠最小化降低血栓風(fēng)險(xiǎn)頸靜脈和股靜脈置管感染并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差別肥胖、腹高壓患者建議首選右頸靜脈置管鎖骨下靜脈置管血栓風(fēng)險(xiǎn)高所以一般不建議放置。 推薦超聲定位置管操作簡(jiǎn)單易行,更為安全 第41頁(yè)，共44頁(yè)。CRRT治療前應(yīng)考慮的問(wèn)題患者CRRT治療的指征(適應(yīng)癥和禁忌癥)？治療開(kāi)始的時(shí)

18、間和結(jié)束的時(shí)間治療模式選擇?血管通路的選擇？機(jī)器和濾器的選擇？如何選擇適當(dāng)?shù)目鼓胧?CRRT治療劑量選擇與療效？如何確定血流速與治療劑量？第42頁(yè)，共44頁(yè)。43第43頁(yè)，共44頁(yè)。8. 不要問(wèn)別人為你做了什么，而要問(wèn)你為別人做了什么。6. 苦想沒(méi)盼頭，苦干有奔頭。11. 尊重是一縷春風(fēng)，一泓清泉，一顆給人溫暖的舒心丸，一劑催人奮進(jìn)的強(qiáng)心劑。10. 滴水能穿石，只因?yàn)樗肋h(yuǎn)打擊同一點(diǎn)。12、堅(jiān)韌是成功的一大要素，只要在門上敲得夠久、夠大聲，終會(huì)把人喚醒的。17. 無(wú)論才能、知識(shí)多么卓著，如果缺乏熱情，則無(wú)異紙上畫(huà)餅充饑，無(wú)補(bǔ)于事。7. 征服畏懼、建立自信的最快最確實(shí)的方法，就是去做你害怕的事，直到你獲得成功的經(jīng)驗(yàn)。12. 夢(mèng)中冥冥有樂(lè)趣，覺(jué)后空空無(wú)大千。2. 要成功，不要與馬賽跑，要騎在馬上，馬上成功。13. 與其說(shuō)是別人讓你痛苦，不如說(shuō)是自己的修養(yǎng)不夠。11. 你什么時(shí)候放下，什么時(shí)候就沒(méi)有煩惱。7. 征服畏懼、建立自信的最快最確實(shí)的方法，就是去做你害怕的事，直到你獲得成功的經(jīng)驗(yàn)。5. 人生不足畏。世間萬(wàn)物，有幸成為人，這已足夠幸運(yùn)了，人生最大的不幸也比淪為其它物種的不幸強(qiáng)。人生是跋涉，也是旅行，是等待，也是相逢，是探險(xiǎn)，也是尋寶，是淚水，更是歌聲。8. 勞動(dòng)