抗病毒治療及藥物的毒副作用

1、抗病毒治療及藥物的毒副作用孝南區(qū)疾病預防控制中心性病/艾滋病防治中心王勝勇抗病毒治療抗病毒治療的前期準備預防性藥物的使用(復方新諾明)抗病毒治療換藥和停藥的原那么抗病毒治療失敗免疫重建毒副作用的處理抗病毒治療的前期準備臨床適宜性依從性實驗室基線推遲治療臨床適宜性有無并發(fā)活動性的時機性感染有無不穩(wěn)定性的慢性疾病有無合并結核或正在接受抗結核治療有無肝功能異常有無ART治療史了解女性患者是否懷孕和采取避孕措施有無同時使用其他藥物.嬰幼兒有無監(jiān)護人.治療前的準備穩(wěn)定病人的一般狀況控制嚴重的時機性感染合并結核者先行抗結核治療2周至2月有嚴重心肝腎功能異常者先進行適宜性評估依從性準備高度的依從性與良好的病

2、毒學結果和臨床療效有關，至少保證95%以上的治療依從性依從性差導致低于治療濃度的藥物水平和病毒耐藥性的出現(xiàn)因目前可獲得的藥物有限，確保良好的依從性，保證目前方案能長期使用非常關鍵依從性準備使病人了解艾滋病根底知識、抗病毒治療及可能出現(xiàn)的藥物副作用強調95%以上依從性的重要性幫助發(fā)現(xiàn)和處理影響依從性的相關因素幫助建立支持、督導體系預約至少3次門診，每次間隔1周預防性藥物的使用(復方新諾明)時機性感染是艾滋病患者死亡的主要原因.隨著感染HIV時間的增加,機體免疫力不斷下降,各種時機性感染的易感性增加.有效控制和預防時機性感染對患者今后的ART至關重要.預防性用藥的入選標準成人/青少年預防性用藥的入

3、選標準CD4T淋巴細胞 200/3,或者總淋巴細胞計數(shù)1200 /.出現(xiàn)艾滋病IV期臨床病癥或疾病有口腔連珠菌感染史兒童預防性用藥的入選標準1.所有HIV陽性孕婦生的嬰兒,在出生46周后開始服用,直到排除感染HIV為止.2.確診HIV 感染1 5歲的兒童, CD4T淋巴細胞 500/3, CD4T淋巴細胞百分比15%.3.確診HIV 感染5歲以上的兒童, CD4T淋巴細胞 200/3, CD4T淋巴細胞百分比15%. 預防性用藥的終止成人/青少年預防性用藥的終止ART后CD4T淋巴細胞 200/3,并持續(xù)該水平3到5個月.治療中出現(xiàn)嚴重的毒副反響.兒童預防性用藥的終止排除HIV感染ART3到6

4、個月后免疫功能重建, CD4T淋巴細胞百分比 15%.治療中出現(xiàn)嚴重的毒副反響.預防性用藥的方法成人/青少年每日口服復方新諾明一次,兩片.兒童根據(jù)體重服用糖漿抗病毒治療抗逆轉錄病毒治療的目標如何開始ART特殊人群的ARTARV藥物毒副作用及其處理療效判定換藥的原那么抗病毒治療的目標抑制病毒復制：使之到達檢測不出的水平修復免疫力降低HIV感染相關疾病的發(fā)病率和死亡率提高病人生活質量，延長病人生命抗病毒治療存在的問題不能徹底治愈病人需要終生治療可能出現(xiàn)嚴重毒副作用耐藥 所有感染HIV的人，即使是那些服用抗逆轉錄病毒藥物，病毒載量低于可檢測水平的病人，依然具有感染性成人青少年 WHO HIV感染分期

5、臨床期 無病癥期 全身淋巴結腫大 生活質量評分1級：無病癥、活動正常 臨床期 體重下降, 原來體重的10% 無原因的慢性腹瀉 1個月 無原因的長期發(fā)熱 (間斷或持續(xù)) 1個月 口腔念珠菌病 (鵝口瘡) 口腔毛狀黏膜白斑 肺結核 嚴重的細菌感染 (如肺炎,膿毒性肌炎) 生活質量評分3級：有上述病癥或/和在上一個月每天臥床時間1個月 肺外隱球菌病 除外肝、脾或淋巴結的CMV感染如視網(wǎng)膜炎 單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個月,或內(nèi)臟感染 進行性多灶性腦白質病 任何播散性流行性霉菌病 食管、氣管、支氣管念珠菌病 非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染 非傷寒沙門氏菌敗血癥 肺外結核 淋巴瘤 卡波西肉瘤H

6、IV腦病 成人青少年開始ART的時機HIV感染的病癥性疾病WHO第、期 CD4 200，無論有無病癥CD4在200-350之間時，要定期檢測，當CD4每年下降率大于30%那么要考慮治療肺外結核，無論CD4計數(shù)多少CD4 350，且無病癥者暫不治療成人青少年開始ART的時機延遲治療的益處防止影響生活質量(如，不方便)防止藥物不良反響延緩耐藥的產(chǎn)生當HIV疾病的危險性最高時，保存最大限度的藥物選擇余地延遲治療的危險可能導致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉抑制病毒的復制可能更困難可能增加HIV傳播的危險性成人青少年開始ART的時機早期治療的益處較早控制并維持病毒的低復制延緩或防止免疫系統(tǒng)的破壞降低病毒完全耐藥

7、的危險性可能會減少HIV傳播的危險早期治療的危險因藥物治療導致的生存質量下降藥物副反響的累積如果抑制病毒不滿意，會較早產(chǎn)生耐藥未來抗病毒治療的選擇余地有限我國目前可免費提供的藥物核苷類逆轉錄酶抑制劑NRTI齊多夫定AZT、去羥肌苷DDI、拉米夫定3TC、司他夫定D4T非核苷類逆轉錄酶抑制劑(NNRTI)奈韋拉平NVP、依非韋侖EFV蛋白酶抑制劑(PI)克力芝 洛匹那韋/利杜那韋 ，Kaletra我國成人和青少年的一線方案 AZT NVP 或 3TC 或 D4T EFV d4T + 3TC + NVP- d4T: 根據(jù)不同的體重每次服用30/40毫克，每天2次 - 3TC: 每次150毫克，每天

8、2次- NVP: 200毫克/次，每天2次開始的兩周內(nèi)，每天1次在有3TC之前，DDIAZTNVP為替代方案抗病毒藥物的毒副作用和預防NVPCD4 400 的男性和CD4 250的女性致死性肝損害很少見抗病毒藥物的毒副作用和預防EFV前瞻性分析顯示優(yōu)于NVP需屢次試驗建立“金標準每天服用1片肝臟毒性較少 (與NVP相比)出現(xiàn)嚴重皮疹的潛在危險較小毒性：5%可出現(xiàn)皮疹, 嚴重者罕見50%中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害, 存活時間短 (1-2月)2-3% 出現(xiàn)嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：抑郁、神經(jīng)質、頭昏眼花、失眠或嗜睡抗病毒藥物的毒副作用和預防斯坦夫定 (D4T)短期毒性較少，耐受性較好線粒體毒性較多30%出現(xiàn)周圍

9、神經(jīng)損害PN5%病癥嚴重處理: 按體重決定用藥劑量如果體重 60 kg ，按40 mg/kg給藥如果體重 250的女性危險性最高(提高 12 倍以上)CD4 400的男性風險增高(提高 3 倍以上)前6周危險性最高 (危險性持續(xù)至18周)病癥: 往往呈非特異性，包括乏力、不適、厭食、惡心、黃疸監(jiān)測第2周、第4周測轉氨酶，以后定期復查 出現(xiàn)皮疹時即復查轉氨酶皮疹消除前不要加大NVP的劑量不推薦并且應防止聯(lián)合用藥d4T+AZT產(chǎn)生拮抗ddI+d4T 嚴重的不良反響育齡期婦女的ART開始ART前，應行妊娠檢測，對于可能會懷孕者防止使用EFVART期間，盡量使用避孕套避孕，防止使用激素類避孕藥，因后者

10、可能與NVP、EFV和PI類藥物發(fā)生相互作用孕婦的ART方案AZT3TCNVPCD4250/mm3AZT3TCEFVCD4250/mm3與非妊娠婦女抗病毒治療入選標準相同未治療的孕婦，在懷孕3月后啟動ART已開始ART的婦女應繼續(xù)，并考慮換用AZTNVP對于CD4250/mm3的孕婦可能會產(chǎn)生嚴重的肝毒性D4T和DDI聯(lián)用可能發(fā)生嚴重的乳酸酸中毒EFV有潛在致畸性，懷孕前3月應防止使用結核病人的ART抗病毒藥物與抗結核藥物存在相互作用二者的治療都要注意依從性和藥物副反響聯(lián)合治療使病人的藥物負擔增加用藥方案D4T/3TC/EFV D4T/3TC/NVP結核病人的ART注意點CD4250/mm3的

11、女性和CD4400/mm3 的男性，NVP增加急性肝壞死的危險 結核病人的ART (四種藥物聯(lián)合)抗結核治療方案與 ART CD4 50 2周到2月后開始ARTCD4 350 不實施ARTCD4任何值肺外結核者，2周至2月后開始ARTHBV、HCV感染者的ARTART方案的選擇ART方案與非HBV、HCV感染者相同合并HBV感染者假設既往未用過3TC抗HBV治療，那么ART選用含3TC的方案肝功能異常者的ARTART前肝功能異常ALT400U/L，轉診指定醫(yī)院ALT 200-400U/L，查找原因，開始ART，每月監(jiān)測ALT變化ART期間出現(xiàn)肝功能異常ALT400U/L，停止ART，查找原因A

12、LT 200-400U/L，繼續(xù)ART，查找肝損害的原因，監(jiān)測ALT及臨床表現(xiàn)ART療效的判定臨床指標：排除免疫重建綜合征，病癥改善，沒有新的時機性感染或原有的時機性感染不再復發(fā)免疫學指標：CD4計數(shù)逐漸上升病毒學指標：病毒載量下降，4-6個月內(nèi)病毒降至檢測不到的水平治療失敗病毒學失敗治療半年后，仍可在血漿中檢測出病毒以前血漿中檢測不出病毒的患者，現(xiàn)在又能檢測出來免疫學失敗CD4降至治療前水平或更低CD4計數(shù)上升后再下降CD4持續(xù)100臨床失敗治療期間又出現(xiàn)嚴重的時機性感染原有時機性感染再次出現(xiàn)除外免疫重建綜合征導致治療失敗的因素原發(fā)性耐藥藥物毒副反響疾病晚期依從性差，不能堅持用藥藥物水平不理

13、想劑量不理想藥物代謝相互作用藥物吸收不良確保ART療效的綜合措施合理選擇治療對象，并作好治療前的各項檢查及時處理時機性感染和藥物的毒副反響定期隨訪檢查服藥督導，經(jīng)常進行服藥的依從性教育適當?shù)纳罹戎睦碇С衷跅l件準許時，應進行耐藥檢測換藥的原因毒性或難以忍受的副反響治療失敗病毒學失敗最先出現(xiàn)免疫學失敗最后出現(xiàn)臨床失敗因目前無二線藥物，故仍堅持原方案 換藥的原那么嚴重的不良反響，或藥物的不良反響引起病人的依從性差時，那么可更換單一藥物在依從性好的前提下如果病毒載量反彈，應考慮耐藥之可能，經(jīng)藥物抵抗實驗證實，可更換具有耐藥性的單一藥物治療失敗者，不能更換一種藥物或僅僅增加一種藥物，最好更換全部三種

14、或至少更換二種藥物如何換藥NVP的嚴重肝毒性或嚴重皮疹：EFVNVP相關致命性皮疹：IDV/rD4T相關的胰腺炎或脂肪代謝障礙：AZTEFV相關持續(xù)的中樞神經(jīng)毒性：NVPAZT相關持續(xù)胃腸病癥或骨髓抑制：D4T停藥的方法停止抗病毒治療時，必須防止因停藥產(chǎn)生耐藥，建議在停止非核苷類逆轉錄酶抑制劑NVP、EFV5-7天后再停核苷類逆轉錄酶抑制劑AZT、ddI、d4T、3TC毒副作用的處理毒副作用的類型立即危及生命潛在致命性 急性或短期發(fā)生于開始治療后的幾個月內(nèi)能影響抗病毒治療的依從性慢性或長期發(fā)生于任何時間長期治療的病人易發(fā)生常見的臨床表現(xiàn)惡心腹瀉頭痛疲乏輕度皮疹腹痛中度的噩夢 頭昏眼花周圍神經(jīng)病

15、惡心原因大多數(shù) ARVs治療給止吐藥：如胃復安飯前半小時口服一次只服用少量的食物/液體防止高脂肪，高鹽或很甜的食物，奶制品清湯，淡茶，清淡飲食可能有用腹瀉原因除3TC的絕大多數(shù)的ARVs治療抗-腹瀉藥物 (如易蒙停)選擇易消化的食物，如稀飯，面條少吃多餐防止高脂肪/纖維的食物如生的蔬菜，水果頭痛原因DDI，AZT治療撲熱息痛，布洛芬可以緩解疼痛確保充足的休息，保證水和食物的攝入防止?jié)獠杵７υ虺?TC外的大局部ARV治療維持液體和食物的攝入，高能量的小吃防止?jié)獠韬推渌碳ば允澄镒⒁庑菹⒁员４婺芰科?疹原因NVP最常見，EFV輕中度皮疹表現(xiàn)紅斑搔癢彌漫性斑丘疹脫屑輕中度皮疹的處理導入期出現(xiàn)的輕中

16、度皮疹延長導入期，皮疹改善后將NVP加至全劑量導入期后出現(xiàn)的輕中度皮疹不用停藥，繼續(xù)抗病毒治療，觀察病情變化維生素C，撲爾敏，或賽庚啶外用藥物：爐甘石洗劑，3%的硼酸或0.1%的洗必泰溶液重度皮疹之表現(xiàn)起皰，表皮壞死溶解，脫落性皮炎粘膜受累皮疹伴有高熱，肝酶升高，腎損害重度皮疹的處理立即停用所有抗病毒藥物立即轉診至指定醫(yī)院 腹 痛原因AZT，DDI，D4T治療撲熱息痛可以緩解局部疼痛防止一次進食大量富含蛋白質和脂肪的食物觀察腹痛的變化，排除其他病因頭昏眼花， 惡夢原因EFV治療臨睡前服用EFV給患者提供咨詢和支持，向其解釋EFV的副反響肝毒性原因：NVP常見，EFV少見AZT， DDI， D4

17、T罕見，表現(xiàn)：黃疸，肝腫大，胃腸病癥， 疲乏，厭食NVP相關性肝損害可以是超敏反響的組成局部，可同時有藥物疹，全身病癥肝毒性 (續(xù))處理：如果在最初治療的4個月中，ALT200，那么建議轉診如果病人治療較長時間后出現(xiàn)ALT200，短期觀察病情變化，患者出現(xiàn)黃疸、淤斑、出血傾向、肝性腦病，立即停用所有抗病毒藥物急性胰腺炎原因：DDI， D4T，二者合用更常見， 3TC (罕見)。發(fā)病率低表現(xiàn)：惡心，頻繁嘔吐，腹部疼痛并向背部放射，血壓下降處理立即停用所有ARV藥物，病情恢復后采用不含上述藥物的ART方案乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)早期：先前病情較穩(wěn)定的病人出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹部疼痛；厭食；突然出現(xiàn)無明顯誘因

18、的體重減輕；肝腫大晚期：全身疲乏和虛弱；呼吸急促和呼吸困難；器官衰竭病因：主要由NRTI引起，特別是D4T+DDI時診斷：目前診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，血清陰離子間隙升高可供參考，并注意排除其他疾病乳酸性酸中毒 續(xù)處理：停用ARV藥物是最重要的處理措施馬上轉診至定點醫(yī)院病情恢復后換用PI和NNRTI類藥物周圍神經(jīng)損害原因：NRTIDDI，D4T表現(xiàn)：服藥3月以上的病人逐漸出現(xiàn)雙下肢疼痛，麻木，襪套樣感覺，并逐漸向上開展，繼之出現(xiàn)雙上肢麻木，疼痛。依程度不同分為輕度，中度，重度，嚴重者可能危及生命處理口服復合維生素B，阿密曲替林，苯妥英或加巴噴丁來緩解病癥神經(jīng)損害較重者，停用可疑的NRTI，并轉換為沒有神經(jīng)毒性的其他藥物阿密曲替林的使用50mg每晚