第8章 評判性思維-PPT課件

1、第八章 科學思維方法與臨床護理決策昆明醫(yī)學院護理學院 袁源TellA）（B）（C）（D）（E）下面5個圖形，請選出與眾不同的一個 最危險的莫過于我們的想法是我們唯一的想法。 -埃米爾沙爾捷 （法國哲學家）我們應該學會思考學生在學完本章后能夠：認識與記憶：1.正確闡述評判性思維、臨床護理決策的概念。2.簡述科學思維方法的發(fā)展及演變過程。3.列出科學思維方法的常見形式。4.說明評判性思維的組成和標準。5.說明臨床護理決策的類型。教學目標（Objectives）學生在學完本章后能夠：理解及分析：1.說明護理評判性思維培養(yǎng)的常用方法。2.分析臨床護理決策中的影響因素。3.理解

2、臨床護理決策的類型及模式。4.舉例說明循證護理的基本步驟。5.分析發(fā)展臨床護理決策能力的策略。教學目標（Objectives）學生在學完本章后能夠：綜合及運用1.初步運用臨床護理決策知識分析臨床案例。2.運用相應方法提高臨床護理決策水平。 教學目標（Objectives）科學思維（scientific thinking）評判性思維(critical thinking)決策（decision-making）臨床護理決策（clinical nursing decision）循證護理（evidence-based nursing, EBN）護士評判性思維能力（nurses critical thin

3、king capability） （Terminology）專業(yè)術語第一節(jié) 科學思維方法 第一節(jié)科學思維方法 知識點1 思維的概念思維的特征知識點2科學思維的方法 科學思維的形式 知識點3評判性思維的 概念 組成 特點 層次 標準 應用 知識點4 護理評判性思維能力的培養(yǎng)及測量 （Knowledge framework）知識點框架圖（一）思維的概念 思維是人腦在感知的基礎上，對所獲得的信息進行比較、分析、抽象、判斷及推理的認識活動。屬于認知過程的高級階段。 思維過程屬于一種理性認識活動，是人腦對客觀事物間接、概括的反映，借助語言實現(xiàn)，能揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律。 一、思維的概念及特征 思維

4、概括性 物質(zhì)屬性 間接性 邏輯性 （二）思維的特征 13思維（thinking） 滲出液與漏出液有什么不同？14思維（thinking）科學思維（scientific thinking） 是人類智力系統(tǒng)的核心，是人類在學習、認識、操作和其他活動中所表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維，有助于人們正確認識客觀事物，并依此做出正確決策。兩個基本要素：尊重事實、遵循邏輯兩個主要特征：邏輯原則、實驗原則觀察 歸納和演繹 分析和綜合 13 2二、科學思維方法及形式 （一）科學思維的常用方法 科學思維邏輯思維創(chuàng)造性思維 非邏輯思維數(shù)理思維 （二）科學思維的常見形式評判

5、性思維 三、評判性思維 （一）評判性思維的概念 評判性思維(critical thinking)，也稱為批判性思維，是指個體在復雜情景中，在反思的基礎上靈活應用已有的知識和經(jīng)驗進行分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候，對問題的解決方法能夠正確地進行取舍，作出抉擇。評判性思維中的“critical” 評判一詞來源于古希臘詞 “Kritikos”, 意思是對事物敢于提出疑問，并進行分析和判斷。 許多教育研究表明：學生在學習期間所獲得的大量知識在畢業(yè)后將會遺忘，即使材料內(nèi)容沒有忘記，很快就會在眾多的職業(yè)領域成為過時的東西。 高等教育的改革應注重培養(yǎng)學生在學校期間學習到作用持

6、久的學習技巧和能力。 評判性思維能力正是這樣一種能發(fā)揮長久作用的能力，它對人一生的學習都能起到關鍵的作用。 在大學中對學生評判性思維的培養(yǎng)和促進是未來教育發(fā)展的趨勢。評判性思維的產(chǎn)生和發(fā)展 評判性思維是二十世紀30年代德國法蘭克福學派創(chuàng)立的一種批判理論。評判性思維(Critical thinking)的產(chǎn)生與發(fā)展二十世紀80年代，評判性思維被引入護理界并受到高度重視，被認為其是高等護理教育畢業(yè)生應具備的能力。1989年美國護理聯(lián)盟在護理本科認證指南中將評判性思維作為衡量護理教育水平的一項重要指標。為什么要注重評判性思維我們期望的護士更有責任心，具有團對合作精神及能獨立處理各種問題的能力護士經(jīng)常

7、參與許多需要深入思考的復雜場合我們必須像做學問那樣，考慮問題全面而不單一評判性思維是解決問題從護理的角度來看,評判性思維是對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義、自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。 如果我們不能進行評判性思考，我們只能片面的解決問題。初學者與有經(jīng)驗者思考問題的對比初學者有經(jīng)驗者知識分散知識有組織、有結(jié)構注重執(zhí)行執(zhí)行前充分思考制度約束人知道如何完善制度根本問題不明確根本問題明確缺乏自信自信、有重點注重過程、忽視患者反應考慮問題全面資料膚淺資料恰當、具有說服力死板遵守制度分析問題時不斷使其得到提高（二）評判性思維的組成 智力因素 （評判性思維涉及的專業(yè)知識） 認知技能因素（

8、核心認知技能及相對應的亞技能）情感態(tài)度因素（評判性思維涉及的情感態(tài)度因素） 評判性思維評判性思維對護理工作的意義1.現(xiàn)代護理工作迫切需要評判性思維2.促進護士全面素質(zhì)的提高護士思維的特點嚴謹性（Y）敏捷性（Y）依從性（Y）廣闊性（N）獨立性（N）思維慣性強創(chuàng)新性弱 3.促進護理學科發(fā)展培訓護士：操作者行動者思想者評判性思維對護理工作的意義評判性思維是審慎開放的過程 評判性思維是質(zhì)疑、反思的過程 (三）評判性思維的特點評判性思維是主動思考的過程 質(zhì)疑分析否定創(chuàng)新評判性思維的過程盡職層次：思維者開始在專業(yè)信念的指導下，以維護服務對象利益為基礎，進行專業(yè)決策。 復雜層次：思維者在做出最終決策前會對方

9、法的利弊進行權衡，然后會選擇合適的解決方法。 （四）評判性思維的層次基礎層次：思維者相信專家對每個問題都有正確答案，且堅信所有問題只有一個答案。 （五）評判性思維的標準 評判性思維應具有清晰、準確、詳盡、正確、相關、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意義、適當和公正的特點。 -倫理標準；評價標準 ；專業(yè)責任標準 智力標準 (Intellectual standards) 對有關臨床現(xiàn)象的正確識別標準；對藥物治療過程中相關現(xiàn)象的正確識別標準；對患者健康教育效果進行有效識別的標準。 評價標準(Evaluation criteria) 專業(yè)標準 (Professional standards)

10、（六）評判性思維在護理中的應用在護理教學中的應用 在護理臨床實踐中的應用 在護理管理中的應用 在護理科研中的應用 評判性思維 評判性思維在護理管理中的應用反思安全管理！1.安全與效率，誰優(yōu)先2.系統(tǒng)與個人，誰之過3.報告與隱瞞，當如何苛責文化缺陷分享文化 評判性思維在護理管理中的應用 傳統(tǒng)觀念 現(xiàn)代理念人的特征 人不應該出錯 人是容易出錯的過錯原因 問題在個人 系統(tǒng)流程有問題責任所在 個人責任 集體領導責任解決的辦法 在行業(yè)內(nèi)部解決 向其他行業(yè)學習管理的重點 危險管理 安全管理 質(zhì)量與安全 質(zhì)量和安全分 質(zhì)量和安全有機結(jié)合管理的關系 離 轉(zhuǎn)變護理管理理念（以護理安全為例） 評判性思維在護理管理

11、中的應用護理安全管理的核心制度？ 為什么做了“三查七對”還出錯？您叫張三嗎？您叫什么名字誘導性思維信任性心理提醒性思維模糊應答盲目應答 評判性思維在護理管理中的應用護理安全管理的核心制度？ 為什么做了“三查七對”還出錯？自查自對大腦的思維規(guī)律：連續(xù)不斷輸入重復單調(diào)信息疲勞感/厭倦感思維分散思維偏差 遵循國際患者安全目標，確保醫(yī)患安全國際患者安全目標（2006）醫(yī)院認證聯(lián)合委員國際部(jiont commission internatianal,JCI)1. 有效身份確認2. 有效交流3. 藥物安全4. 手術部位確認5. 預防院內(nèi)感染6. 防止墜床/滑倒質(zhì)疑假設推理求證 評判性思維在護理科研中的

12、應用兩種醫(yī)用手套滑石粉與大鼠軟組織反應 思維決定行為行為決定作為作為決定地位 評判性思維的練習 如果你是護士小劉，你應如何思考和判斷這樣的情況？病例：清晨3點鐘，護士小劉看見一病房5床的床頭燈亮了，她走進了病房，問到：吳先生，我看見你的床頭燈亮了， 你有什么事情嗎？吳先生說“我很好，沒事，謝謝”，但是護士小劉看到房間的地板上有三張濕了的紙巾，床單也有點濕，吳先生的眼睛是紅的。四、護士評判性思維能力的發(fā)展與測量（一）護士評判性思維能力的發(fā)展 1護士評判性思維能力發(fā)展的條件 創(chuàng)造評判性思維氛圍； 培養(yǎng)評判性思維的情感態(tài)度； 提高護理教師的評判性思維能力。 Click to add TitleCli

13、ck to add Title2護士評判性思維能力發(fā)展的方法 實踐反思法; 歸納性思維的教育模式教學法; 蘇格拉底詢問法; 采用促進評判性思維的九個問題。 Critical thinking加利福尼亞評判性思維技能測驗 Watson-Glaser評判性思維鑒定量表 加利福尼亞評判性思維心智評估量表 （二）護理評判性思維能力的測量 Ennis-Weir 評判性思維短文測試 Cornell評判性思維測試 體會評判性思維能力的發(fā)展是一條漫長的道路，由初學到應用自如的程度不可能一日即成。 一個人的評判性思維能力與個人經(jīng)驗、倫理道德、美學修養(yǎng)和知識水平、自信心存在密切關系。 評判性思維不僅是一種綜合思維

14、能力的表現(xiàn)，也是一種人文精神的體現(xiàn)。人文精神的基本涵義就是：尊重人的價值，尊重精神的價值。 評判性思維是護士在護理程序中判斷問題和決定問題的思維過程，護理管理者要重視提高護理人員的評判性思維能力，高質(zhì)量的護理服務才能得以實現(xiàn)。 第二節(jié) 臨床護理決策第二節(jié)臨床護理決策知識點1定義 類型 知識點2 模式類型知識點3 基本步驟 知識點4 影響因素知識點5 發(fā)展臨床護理決策能力（Knowledge framework）知識點框架圖對決策的研究最早起源于管理學范疇。從管理學的角度看, 決策就是在組織外部環(huán)境及內(nèi)部條件約束下,為實現(xiàn)組織特定目標,從所擬定的若干個備選方案中選出較為滿意的方案付諸實施的管理活

15、動，決策是管理的重要職能之一。簡言之，決策就是方案擇優(yōu)。什么是決策？一、臨床護理決策的定義（一）臨床護理決策的定義 臨床護理決策是指在臨床護理實踐過程中由護士做出關于患者護理的專業(yè)決策的復雜過程。這種專業(yè)決策可以針對患者個體，也可以是針對患者群體。臨床護理決策的基本含義： 一是備選答案多樣； 二是通過選擇消除不確定性狀態(tài)。臨床護理決策既是行為過程，又是思維過程。 一、臨床護理決策的定義二、臨床護理決策的類型確定型臨床護理決策 風險型臨床護理決策 不確定型臨床護理決策臨床護理決策三、臨床護理決策的模式患者決策模式 護士決策模式共同決策模式臨床護理決策首先提倡步驟 （四）實施方案 （五） 評價和反

16、饋 （一）明確問題 （二）陳述目標 （三）選擇方案 四、臨床護理決策的步驟個體因素價值觀、知識及經(jīng)驗、個性特征情境因素與護士有關及與決策本身有關的因素臨床護理決策五、臨床護理決策的影響因素環(huán)境因素物理環(huán)境和社會環(huán)境致病行為模式（一）發(fā)展循證護理能力（二）促進臨床護理決策能力發(fā)展的其他策略 六、發(fā)展臨床護理決策能力的策略步驟 使用最有效的證據(jù) 評價應用證據(jù)后的效果 明確需要解決的問題收集信息并列出證據(jù)評價證據(jù) （一）發(fā)展循證護理能力循證護理的實施程序 循證護理與臨床護理決策的關系循證護理是臨床護理決策中常用方法之一循證護理思想使臨床護理決策能夠依據(jù)先進的科研成果，而不僅僅是護士個人經(jīng)驗，因而使決

17、策更為有效。循證護理的概念循證護理，即以有價值的、可信的科學研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證，對服務對象實施最佳的護理。 循證護理的概念此概念包含了3個要素：（1）可利用的最適宜的護理研究依據(jù)；（2）護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗；（3）病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結(jié)合起來：樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學科才能進步。同時，專業(yè)護理人員的經(jīng)驗積累也是護理實踐不可缺少的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發(fā)，這同樣也是循證護理的基本出發(fā)點，如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為，就會忽視個體化的護理。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別 傳統(tǒng)醫(yī)

18、學 循證醫(yī)學 途徑 臨床經(jīng)驗 系統(tǒng)觀察實踐 依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗 依據(jù)系統(tǒng)、嚴謹?shù)难芯吭u價 根據(jù)臨床經(jīng)驗、個例病人的數(shù) 可靠的科學證據(jù)和許多病人的平 據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學原理 均數(shù)據(jù)，正確認識和引用文獻 （疾病的病理生理學基礎） meta-分析、成本效益分析、 決策分析 方法 培訓、規(guī)模小，由一個或少數(shù) 多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對 幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十 照的、隨機化分組、雙盲研究 例次病人即可說明問題 需要對成千上萬的病人進行長 期追蹤觀察循證醫(yī)學對未來醫(yī)學的影響促進臨床決策科學化，避免資源浪費促進臨床醫(yī)師素質(zhì)提高，有利于終身自我繼續(xù)教育，緊跟科學發(fā)展水平促進臨床科學研究的發(fā)

19、展促進臨床教學訓練水平提高有利于衛(wèi)生行政決策科學化有利于患者信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權利實施循證醫(yī)學應具備的基本技能（1）能提出問題（2）能用計算機檢索文獻（3）能解釋證據(jù)，特別是對證據(jù)的研究方法進行評價，批判性地閱讀文獻（4）定量推理（quantitatively reasoning）技能（5）能作臨床決策分析 循證醫(yī)學要求了解臨床流行病學和衛(wèi)生統(tǒng)計學知識、有極好的交流技能、能提供病人所需的知識、對文獻進行批判性評論（批判性思維），使之成為病人能理解的建議。循證護理實施的意義“實證為基礎的護理”構建在護理人員的臨床實踐基礎上，它強調(diào)以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結(jié)果與臨床專門知識和經(jīng)

20、驗、病人需求相結(jié)合，促進直接經(jīng)驗和間接知識在實踐中的綜合應用，并在實施過程中能激發(fā)團隊精神和協(xié)作氣氛，同時它注重終未評價和質(zhì)量保證，能有效地提高護理質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源。 循證護理實例短期留置導尿管患者泌尿道感染的預防和控制熟練運用護理程序 遵守政策和法規(guī) 熟悉護理常用技術 注意運用其他資源 （二）促進臨床護理決策能力的其他策略 1思維屬于認知過程的高級階段，具有概括性、邏輯性、間接性及物質(zhì)屬性的特征。 Thinking is the advanced stage of cognition process. It has the characteristics of generality, lo

21、gicality, indirect and material quality.內(nèi)容小結(jié)（key points）2評判性思維，指個體在復雜情景中，在反思的基礎上靈活應用已有知識和經(jīng)驗進行分析推理，做出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇的時候，對問題的解決方法能夠正確取舍，作出抉擇。 Critical thinking is reasonable and reflective thinking focused on deciding what to believe or do. The ideal critical thinker has the ability to clarify, t

22、o seek and judge well the basis for a view, to infer wisely from the basis, to imaginatively suppose and integrate, and to do these things with dispatch, sensitivity, and rhetorical skill. 內(nèi)容小結(jié)（key points）3評判性思維包括三個層次：基礎層次、復雜層次及盡職層次。 The three levels of critical thinking in nursing are basic, comple

23、x, and commitment.4評判性思維的組成主要包括智力因素、認知技能因素和情感態(tài)度因素。 Critical thinking includes the intelligent, cognitive and affective domains of reasoning. Critical thinking is also a composite of skills.內(nèi)容小結(jié)（key points） 5發(fā)展臨床護理決策能力的策略包括應用護理程序等基礎的護理框架，積極培養(yǎng)護士評判性思維能力外，需要加強其循證護理能力，并幫助護士掌握臨床護理決策的各種相關技巧和方法。 The strateg

24、ies to develop clinical nursing decision making include the application of nursing framework as nursing process, training the critical thinking, strengthening the evidence-based nursing ability and helping nursing professionals master the various related skills and methods in clinical nursing decisi

25、on.內(nèi)容小結(jié)（key points）【A1型題】評判性思維的專業(yè)標準不包括（ ）A權利法案B評價標準C專業(yè)職責標準D倫理標準答案：A（Tests and answers）測試題及答案【A2型題】某男，32歲，發(fā)生有機磷農(nóng)藥中毒，護士遵醫(yī)囑使用阿托品搶救，并通過觀察患者瞳孔較前散大，皮膚干燥，顏面潮紅，心率加快等，判斷患者達到阿托品化。護士的判斷主要體現(xiàn)了思維的哪項特性？（ ）A邏輯性 B正確性C間接性 D直接性答案：C（Tests and answers）測試題及答案【A3型題】患者男性，68歲，高血壓病史26年。病人意識不清，瞳孔縮小，一側(cè)肢體偏癱，血壓160/95mmHg，呼吸25次/分

26、，心率94次/分，初步診斷為腦出血。護士觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)患者頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進行性升高、脈搏漸慢，呼吸慢而深，經(jīng)分析后判斷患者可能出現(xiàn)了腦疝的表現(xiàn)。1護士評判性思維的專業(yè)責任標準主要來源于（ ）A護理實踐中明確規(guī)定要達到的標準 B國家調(diào)整的治療指導方針C專業(yè)學會制定的實踐指南 D專業(yè)組織的實踐標準E護士的經(jīng)驗總結(jié)答案：ABCD（Tests and answers）測試題及答案2本案例中屬于護士評判性思維核心認知技能的是（ ）A解釋B分析C評估D推論E猜測答案：ABCD（Tests and answers）測試題及答案 護士小李剛從護理院校畢業(yè)參加工作，她希望自己能很好地應用評判

27、性思維分析、解決病人問題，在工作中小李勤奮努力，她確信臨床護理專家對每個問題都有正確答案，在對病人進行護理時，嚴格參照操作的規(guī)范程序手冊，遵循操作步驟依次予以執(zhí)行，護士小李對自己的工作非常滿意，但是病人卻認為她不能很好滿足自己的健康需求。你認為護士小李的評判性思維中處于哪個層次，為什么？她應該如何提高自己的評判性思維層次？哪些因素可能會影響到小李評判性思維的發(fā)展？案例分析（Case study） 該護士處于護理評判性思維的基礎層次。 評判性思維的基礎層次是建立在一系列規(guī)則基礎上的一種具體思維。在此層次，思維者相信專家對每個問題都有正確答案。處于評判性思維基礎層次的護士，會參照相應規(guī)范程序手冊，

28、遵循操作步驟依次予以執(zhí)行，而不會調(diào)整步驟以滿足病人的獨特需要?；A層次評判性思維者相信復雜問題的答案唯一確定，而且每個問題通常只有一個正確答案。這是推理能力發(fā)展的早期階段，顯示個體缺乏足夠的評判性思維經(jīng)驗。案例分析（Case study） 由于不能夠考慮到病人的特殊性，對復雜問題的分析、判斷能力受到一定的局限，因此李護士雖然勤奮、努力，但是病人仍然認為李護士不能很好滿足自己的健康需求。李護士可通過接受專家不同觀點和價值觀的指導來學習和提高評判性思維能力，使自己逐漸開始走出權威，獨立地分析和檢驗選擇方案，進而發(fā)展到能夠預見到在沒有他人幫助時需要做出決策，并對此承擔責任的盡職層次。當護士缺乏經(jīng)驗、

29、能力不強、或態(tài)度固執(zhí)時可限制個體評判性思維能力向更高層次發(fā)展。案例分析（Case study）思考題什么是評判性思維？評判性思維由哪些因素組成？它有哪些特點？什么是臨床護理決策？常用的臨床護理決策模式有哪些？進行臨床護理決策時通常采用什么樣的步驟？什么是循證護理？它由哪幾個步驟組成？ 評判性思維研究進展 評判性思維能力是護士的基本能力之一，護理臨床決策具有重要意義。國內(nèi)對評判性思維的研究主要集中在： 1.對受教育者評判性思維方法的探討； 2.如何有效應用評判性思維解決健康相關問題； 3.護理程序與評判性思維之間的關系； 4.對于評判性思維能力現(xiàn)狀的調(diào)查。（Progress of researc

30、h）研究進展國際上對評判性思維研究主要集中在：1應用不同的教學方法培養(yǎng)護士評判性思維和臨床護理決策能力。如：轉(zhuǎn)變教學觀念，創(chuàng)造平等民主的教學氛圍；利用案例教學方法；PBL教學方法；反思實踐日記；小組討論等教學方法。（Progress of research）研究進展2評判性思維在護理工作中的應用研究。如在護理管理、高等護理教育、專科護士素質(zhì)培養(yǎng)中評判性思維的應用。3使用問卷對護士（護生）評判性思維水平進行調(diào)查分析，提出傳統(tǒng)的教學模式和文化背景等對于評判性思維水平存在影響，要求通過教學體制和教學方法的改革及提高教師評判性思維素質(zhì)，促進學習者評判性思維能力及臨床護理決策能力的發(fā)展。（Progress of research）研究進展4運用評判性思維促進護理程序的有效實施，提高護理質(zhì)量。5比較不同國家護士在評判性思維水平方面的差異，提出造成差異的文化和教育背景。探討通過不同國家和地區(qū)之間學生的交流，提高評判性思維和臨床護理決策能力。6研究評判性思維與循證護理的關系，探討通過評判性思維提高循證護理質(zhì)量。（Progress of res