糖尿病規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)治療

1、1糖尿病規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)治療2糖尿病的危害 發(fā)病率高 致死致殘率高 醫(yī)療費(fèi)用高 發(fā)病隱襲 不可治愈性3發(fā)病率高1患者人數(shù)（億）320在發(fā)達(dá)國家上升45，在發(fā)展中國家上升2001994年1997年2000年2010年2025年糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯WHO 20014中國糖尿病流行情況3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1996年15 年上升約4-5倍，現(xiàn)有糖尿病患者3千萬，發(fā)病率約5-6% ，IGT約34千萬。這其中，超過95以上的患者為2型糖尿病5糖尿病并發(fā)癥患病率40%3

2、5%30%25%20%15%10%5%0%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽MAU蛋白尿心梗腦卒中62型糖尿病患者與正常人群各類嚴(yán)重疾病的患病率比較3倍17倍5-7倍25倍 心腦血管疾病 失明 尿毒癥 截肢 在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，占西方國家終末期腎病的首位。7醫(yī)療費(fèi)用高 美國1997年人均的醫(yī)療花費(fèi)8定義 糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的綜合征，由胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足和/或胰島素抵抗而引起的。9 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) WHO，1999 FBG 餐后 2 小時(shí)BG 糖尿病 糖耐量減低（IGT） 7. 8 空腹血糖過高（IFG） 6 . 9 7. 8 血糖單位為：mmol/L10 19

3、99年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.有糖尿病癥狀，同時(shí)任意血糖11.1mmol/L; 2.FPG7.0mmol/L; 3.OGTT中，2h血糖; 具備上述三項(xiàng)中任何一項(xiàng)，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(xiàng)(可以同一項(xiàng)重復(fù))即可確診糖尿病。11WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖 (mmol/L) 75g OGTT2小時(shí) 血糖值(mmol/L)12血糖異常的病因?qū)W分型與臨床分期分期分型正常血糖 高血糖 糖 尿 病1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病正常糖耐量IGT 和/或 IFG不需要胰島素需要胰島素控制血糖依賴胰島素生存13治 療14糖尿病控制目標(biāo)（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政

4、策組，2002年）理想尚可差血漿葡萄糖mmol/l空腹4.46.17.07.0非空腹4.48.010.010.0GHbA1C %7.5血壓mmHg130/80140/90BMIKg/m2男252727女242626總膽固醇mmol/l1.11.10.9 0.9甘油三酯mmol/l1.52.22.2LDL-Cmmol/l 4.015 糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo) 糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食

5、控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣16 生活方式的干預(yù)-飲食治療飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重 17 飲食治療的目標(biāo)和原則 控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長(zhǎng)發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、90次/分深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常

6、應(yīng)15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)10次/分瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)，心臟自主神經(jīng)病變者103握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓104B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴

7、留經(jīng)皮血流量測(cè)定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高神經(jīng)活檢105糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用106對(duì)癥治療止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等辣椒素膏107體位性低血壓預(yù)防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴(yán)重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止

8、使用擴(kuò)張小動(dòng)脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復(fù)安、多潘立酮108腹瀉對(duì)癥處理膀胱自主神經(jīng)病變可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯劑治療有嚴(yán)重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會(huì)自行消毒外陰后導(dǎo)尿老年人可通過外科手術(shù)膀胱造瘺109糖尿病足潰瘍與壞疽 110足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要原因盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國平均費(fèi)用為25

9、000美元，瑞典43000美元111糖尿病足病變的分類和分級(jí)糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法 112糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 感染113 糖尿病足的Wagner分級(jí)法分級(jí) 臨床表現(xiàn)0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無 潰瘍1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級(jí) 全足壞疽。114識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病病程超過10年男性

10、高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經(jīng)病足底壓力改變周圍血管病變以往有截肢史115足的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足評(píng)估保護(hù)性感覺足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪116感覺的評(píng)估手段尼龍絲檢查觸覺音叉震動(dòng)覺感覺閾值測(cè)定（如TSA-II感覺測(cè)定儀）特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng)踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI）血管超聲血管造影117踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓正常比值，下肢有嚴(yán)重的阻塞性病變偶爾，有明顯下肢動(dòng)脈病變者，踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常的神經(jīng)病變引起足部肌肉萎

11、縮和壓力失衡足趾外翻Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限118足部感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體深部感染平片上見到骨組織被侵蝕骨髓炎119糖尿病足的治療基礎(chǔ)病治療盡量使血糖、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍的治療處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足的局部壓力根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥采用一些生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。適當(dāng)?shù)闹委熆梢允?0%的神經(jīng)性潰瘍愈合120 缺血性病變的處理內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和