單腔鑒別診斷ppt課件

1、單腔鑒別診斷ICD的作用治療室性快速心律失常，包括室速和室顫鑒別出SVT，不治療醫(yī)生如何判別？ICD如何識別？敏感性和特異性的定義單腔ICD鑒別SVT與VT規(guī)范概略O(shè)nset 突發(fā)性Stability穩(wěn)定性EGM WidthEGM寬度*Wavelet波形識別何時運用這些鑒別規(guī)范Onset: Pre-counting VT 計數(shù)器計數(shù)之前Stability: During counting VT 計數(shù)器計數(shù)當(dāng)中EGM Width: NID 診斷成立之時Wavelet: NID 診斷成立之時單腔ICD鑒別規(guī)范的任務(wù)流程A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200

2、 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due To單腔鑒別規(guī)范(Onset, Stability, EGM Width, Wavelet) 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT與VT規(guī)范概略A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due ToOnsetGradual突發(fā)突發(fā) 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT的根據(jù)突發(fā)性突發(fā)OnsetOnset規(guī)范算法事件進(jìn)入VT區(qū)后，每4個心動周期進(jìn)展?jié)L動比

3、較，臨近的四個周期比上之前的四個周期，比值低于程控值的滿足突發(fā)性，高于程控值的不滿足突發(fā)性CL1：480 480 470 450 440 430 420 390Onset=81%CL2：900 900 910 900 920 810 890 380 390Onset=81%實踐=89%實踐380=83%；實踐390=68%作用于VT zone和 FVT via VT zone作用于NID，Not RNID，判別VT能否開場計數(shù)單個的早搏事件不會觸發(fā)滿足突發(fā)性事件診斷(TD/FTD)后，Onset封鎖，事件終止后再翻開局限性：運動誘發(fā)的VT事件，建議翻開High Timeout30 minCyc

4、leLengthOnset Criteria METVTVTOnset NOT METCycleLengthOnset規(guī)范鑒別ST的特點兩個程控參數(shù): Onset Enable On, Off*, Monitor Onset Percentage (%) 72, 75, ., 81*, 84, 88, 91, 94, 97較低的規(guī)范數(shù)值，雖然會提高ST鑒別的特異性，但同時會降低VT鑒別的敏感性O(shè)nset規(guī)范鑒別ST的程控設(shè)置Onset規(guī)范鑒別ST的運作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近的4個心動周期平均周長與之前的4個周期平均周長比較，判別Onset能否滿足。Onset規(guī)范鑒別ST的運作事件進(jìn)入VT區(qū)，臨近

5、的4個心動周期平均周長與之前的4個周期平均周長比較，判別Onset能否滿足。Onset規(guī)范鑒別VT開啟VT計數(shù)運作事件滿足Onset規(guī)范后，VT開場計數(shù)，并維持4個周期。從第五個事件起，Onset開場計算能否歸零計數(shù)：察看最近8個周期，未到達(dá)Onset設(shè)置值最近4個周期平均周長大于TDI心律失常事件未正發(fā)生VT600 ms500 ms400 ms300 ms VF事件雖然進(jìn)入了VT區(qū)，但因是逐漸進(jìn)入未滿足Onset 規(guī)范，VT計數(shù)器不計數(shù)，依然標(biāo)志為VS。VT Therapy Man Withheld!運用突發(fā)性O(shè)nset規(guī)范鑒別ST病例分享1TDI=? Onset Percentage=？

6、Onset “on sets900 ms700 ms500 ms300 ms Ave530 msAve470 ms530 ms x 84% = 440 ms or less to classify as “gradual Onset “on setsIf prior programmed % is less than recent average = gradual (onset _)If recent average is less than prior programmed % = sudden (onset _)900 ms700 ms500 ms300 ms Ave530 msAve3

7、40 ms530 ms x 84% = 440 ms (Must be greaterThan the 340ms to classify “Abrupt)A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due To 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT的根據(jù)規(guī)整性節(jié)律規(guī)整節(jié)律不規(guī)整節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整Stability鑒別由于Af快下傳引起的VT計數(shù)，防止不規(guī)整的節(jié)律被辨以為VT (節(jié)律整齊)適用于初次識別和再識別Redetection適用于VT zone和FVT

8、via VT zoneStability規(guī)范鑒別Af/SVT的特點VT 計數(shù)器翻開并VT計數(shù)到達(dá)3后，第四個間期與前面三個間期無論是FS/TS/FT各做減法運算，只需有一個的差值大于程控的 stability interval規(guī)范，改事件被以為不規(guī)整，VT計數(shù)器規(guī)零 。Stability = 40 ms809040Stability 進(jìn)展“三個一組核對Stability規(guī)范鑒別Af/SVT的算法Stability規(guī)范鑒別Af/SVT的運作TDI:400ms FDI:320ms Stability:50msStability規(guī)范鑒別Af/SVT的程控設(shè)置程控參數(shù): Stabilityms Off

9、*, 30,40,50, ., 80,90,100越低的規(guī)范數(shù)值，對事件規(guī)整性要求越嚴(yán)，會限制正常VT間期的動搖性，從而會降低VT識別尤其是多形性室速的敏感性。Stability at Work102090Stability at Work80VT = 3病例分享2TDI=? Stability=？ Onset=？假設(shè)是真實VT 程控建議？VT600 ms500 ms400 ms300 ms VFOnset 規(guī)范滿足(Entered Abruptly)Stability Criterion 未滿足(Not Stable like VT)Onset運用穩(wěn)定性Stability規(guī)范鑒別Af/SVT

10、A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due To 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT的根據(jù)波形寬窄窄窄寬EGMWidth窄由于SVT和VT/VF激動順序不一樣，呵斥兩者的除極QRS波形狀不一致。通常情況下SVT的QRS波是窄的，VT或VF的QRS波是寬的。局限性：束枝傳導(dǎo)阻滯，起搏器患者，窄QRS VT, 或大劑量抗心律失常藥物致QRS增寬。VTSVTEGM Width規(guī)范鑒別SVT的原理A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:

11、1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpmVTFast V-V Cycle Length Due To 200 bpmVF單腔ICD鑒別SVT的根據(jù)波形特征匹配匹配不匹配Wavelet匹配和模板QRS波形的匹配性概要：SVT和VT形狀上的差別特征分析一個波形的48形狀 ，而不僅僅是寬度搜集模板，并計算事件與模板的匹配率手動或者自動搜集模板中國市場現(xiàn)有單腔ICD和即將上市的Protecta 系列基于波形特征鑒別SVT的規(guī)范WaveletWavelet鑒別SVT的臨床根底SVT由心室以上部位激動，故形狀特征與正常竇性下傳R波類似，與VT迥異。ICD經(jīng)過對事件形狀特征的對比

12、來鑒別SVT。Wavelet處置EGM的工程原理EGM 模擬信號可拆分為不同的微波。拆分層次越多，越接近真實信號特征，WaveletTM 運用48種不同的微波經(jīng)過綜合分析多種微波，可重建、存儲及分析EGM的微小細(xì)節(jié)Wavelet處置EGM的工程原理J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 13, pp. 432-441, May 2002Wavelet鑒別SVT的任務(wù)原理將事件EGM與模板進(jìn)展峰值陳列，再進(jìn)展Haar小波轉(zhuǎn)換比較。J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 13, pp. 432-441, May 2002TSTSTSTSTST

13、STSTSTSWavelet鑒別SVT的運作流程Intrinsic Normal Rhythm治療不翻開 CreateTemplateWVMatchThreshold70%Wavelet94%69%98%97%68%97%95%98%大于3/8匹配VSVSVSLook back 8Normal Sinus18%19%18%14%83%18%19%18%Intrinsic Normal Rhythm給予治療 CreateTemplateMatchThreshold70%Wavelet小于3/8 匹配VSVSVS TSTSTSTSTSTSTSNIDLook back 8Wavelet鑒別SVT的運

14、作流程Wavelet鑒別SVT的運作流程Wavelet從第2個TS或者第3個FS開場搜集EGM信息，再兩個事件后，開場進(jìn)展模板比對。NID時回望8個事件，3個及以上事件匹配度大于閾值時，鑒別為SVT，NID不成立；反之成立。SVTWavelet進(jìn)展EGM采樣來源EGM2EGM 2 Source默以為 Can to HVB。 遠(yuǎn)場信號更可以描畫出EGM除極信號的全部形狀。EGM 2 Range默以為 8mv。R波太低會引入肌電信號的干擾，太高會導(dǎo)致切峰景象，從而失去部分信息。修正上述參數(shù)會導(dǎo)致現(xiàn)有模板去除，重新開場搜集新模板。EGM2采樣對模板比對的影響(J Cardiovasc Electro

15、physiol, Vol. 17, pp. 1310-1319, December 2006)Solution: 切峰Change EGM Range to +/- 16EGM2 Base-to-peak 6 mv, Change range to 16EGM2采樣對模板比對的影響例1Small Amplitudes ( 3mV)Hard to distinguish noise from QRS.Solution: EGM2 Peak-to-peak 3 mv, Change EGM SourceEGM2采樣對模板比對的影響例2Wavelet鑒別SVT的局限性起搏依賴患者間歇性AV傳導(dǎo)阻滯患

16、者SVT伴束支或室內(nèi)阻滯患者SVT伴差別性傳導(dǎo)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Match Threshold不適宜的匹配度閾值要不會呵斥不適當(dāng)?shù)闹委?，要不就會呵斥真實心律失常事件識別的延遲，帶來要挾。閱歷值是70%。Wavelet 匹配閾值的有效性研討1Swerdlow, et. al, J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 13, pp. 432-442, May 2002. 100% Sensitive!Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Monitor當(dāng)設(shè)置為Monitor時，Wavelet會進(jìn)展一切進(jìn)程計算并產(chǎn)生結(jié)果，但對事件的診斷結(jié)果不干涉。由

17、于Wavelet的局限性，需求平安第一的準(zhǔn)那么下，運用Monitor設(shè)置來評價Wavelet的敏感性和特異性。保證100%敏感性前提下，設(shè)置最高特異性的匹配閾值。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)Auto Collection自動搜集：自動搜集，更新，確認(rèn)模板。應(yīng)對本身QRS波群形狀改動而及時調(diào)整模板。手動搜集：由于Wavelet不能區(qū)別Sense和Pace，故對于起搏順應(yīng)證的患者，建議運用手動搜集Sense作為模板，并封鎖自動搜集程序。Wavelet程控設(shè)置參數(shù)SVT LimitSVT Limit 用來確認(rèn)Wavelet識別的最小間期周長小于TDI，默許320ms，最小240ms引薦只需MDT可以將

18、Wavelet識別區(qū)間放進(jìn)VF區(qū)，參與VT/VF/FVT的診斷。SVT 和 FVTWavelet的模板處置自動搜集高區(qū)分才干的模板匹配運用了EGM波形的48個特征自動搜集模板確認(rèn)模板延續(xù)模板質(zhì)量監(jiān)測自動模板更新 * Marquis VR ICD only* Swerdlow, C, et. al. Europace 1(Suppl.), Abstract 23PW/22.Applies itself NIDCan apply to VF zone (SVT Limit)Wavelet-程控？FVT VIA VF ONOnly MDT can program SVT Discrim in VF

19、ZoneWavelet-程控？Wavelet 模板的建立1) Creates Initial Template2) Confirms Template3) Reconfirms 搜集6個內(nèi)源性R波，排除:起搏波起搏事件之后的心搏過快的心搏( 600 ms 或 TDI + 60ms)Average Templatecreated from “matching R wavesWavelet的模板處置自動搜集模板假設(shè)4/6個R波極為類似4個中的每一個都能與其他任何3個R波進(jìn)展匹配，即按照平均值來搜集模板(排除 PVCs)Wavelet的模板處置確認(rèn)模板搜集后需進(jìn)展確認(rèn)，每10秒比較一次。該階段大約耗

20、時12min，模板確認(rèn)經(jīng)過后，模板被保管進(jìn)展Wavelet鑒別假設(shè)超越 30/100 個“不匹配 ：重新開場搜集模板MATCH 88%30 secMATCH 91%20 secMATCH 91%10 secMATCH 81%40 secMATCH 76%50 secMATCH 82%60 secMATCH 75%70 sec假設(shè)至少匹配70/100個勝利：模板確認(rèn)勝利。Wavelet的模板處置模板質(zhì)量檢查每1000s 進(jìn)展模板質(zhì)量檢查，確保模板反映當(dāng)前本身事件超越 30/100 結(jié)果為“不匹配 搜集新模板MATCH 88%3000sMATCH 91%2000sMATCH 91%1000sMAT

21、CH 81%4000sMATCH 76%5000s假設(shè)至少 70/100 結(jié)果為“匹配 該模板繼續(xù)運用模板創(chuàng)建(1 min)模板確認(rèn)(15 mins)模板質(zhì)量檢查(9 hours)TimeWavelet模板自動創(chuàng)建與更新Wavelet 總結(jié)FAB簡單! 一鍵程控不需求患者的特殊參數(shù)自動模版更新單腔識別系統(tǒng)在默許的匹配閾值下：100% VT 識別 和 80% SVT 鑒別 (Swerdlow manuscript)Confidential and Proprietary; Do Not Copy or DistributePR Logic和Wavelet: 處理方案!PR Logic + Wav

22、elet (in DR and CRT-D devices)結(jié)合波形和A-V方式識別更好地鑒別一切類型的 SVTs 即使事件頻率非?？焯岣逽VT 識別PR Logic有效識別竇速和 AF/AFlutterWavelet 運用EGM形狀提高SVT識別HRT確保單腔識別不延誤VT治療High Rate Timeout可以封鎖Onset，Stability， Wavelet的診斷規(guī)范，給予事件發(fā)放治療事件繼續(xù)時間越長，不適當(dāng)?shù)腟VT治療明顯減少，而VT事件的治療仍維持在很高程度。VT600 ms500 ms400 ms300 ms VFPre-CountingOnsetAt the NIDEGM Width/WaveletVT TherapyDuring CountingStability單腔ICD鑒別S