教學(xué)查房 糖尿病酮癥酸中毒-供參考

1、ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔科室ICU時間2015年9月10日地點ICU病房及辦公室參加人員本科醫(yī)師陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師林俊鋒醫(yī)師、劉春明主治醫(yī)師、李惠陽醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握糖尿病酮癥酸中毒的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要基本情況 患者，劉曉，男，41歲，因“昏迷半天”入院，住院號：0962537二、病歷特點1、中年男性，急性發(fā)病。2、患者家屬訴于昨日夜間回家時發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，有間隙性抽搐，無惡心、嘔吐，無明顯發(fā)熱、畏寒，無黑便、血尿、無明顯咳嗽、咳痰，在外無特殊處理，今由家屬送來我院急診

2、求治，急診測血壓為55/30mmHg,血糖測HI，急予胰島素微泵注入，擬昏迷查因：酮癥酸中毒？收住我科診治，發(fā)病來患者呈昏迷、小便正常，大便未解。3、呈有左肩骨折病史(家屬代訴，具體不詳)，體內(nèi)遺留鋼板。1周前有上腹部不適病史，未曾系統(tǒng)診治。否認高血壓病、糖尿病、心臟病及其他病史，否認重大外傷史，否認食物、藥物過敏，間中有飲酒（具體不詳），預(yù)防接種史不詳。4、體查：T37.5，P121次/分，R31次/分，BP60/31mmHg，SPO2 92%。神志不清，急性面容，呼吸稍促，高枕臥位，車床入院，體查不配合。全身皮膚粘膜無黃染，未見明顯皮疹及出血點，各淺表淋巴結(jié)無腫大，脈搏細弱，肢端濕冷，頭顱

3、五官無畸形，鞏膜無黃染，雙眼無震顫，雙瞳孔等圓等大，直徑約2.0mm，對光反射遲鈍，顱神經(jīng)征（-），口唇蒼白，雙肺呼吸音增粗，雙下肺可聞及少量細濕性羅音，右側(cè)明顯，少量散在哮鳴音。心率76次/分，律欠齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹肌稍緊，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性，腸鳴稍減弱，角膜放射、光反射、腱反射存在，四肢肌張力、肌力正常，病理反射未引出。5、輔查：入院科后查：血常規(guī)：白細胞 25.1紅細胞 5.57血紅蛋白 166紅細胞壓積0.52紅細胞平均血紅蛋白濃度 318淋巴細胞比例 0.038單核細胞比例 0.016中性粒細胞比例 0.946中性粒細胞絕對值 23.7 快速C反應(yīng)蛋白 65

4、凝血功能：凝血酶時間 22.5 活化部分凝血酶時間 36.3血氣分析：酸堿度（PH）6.948二氧化碳分壓（PCO2)19.4 氧分壓（PO2) 112二氧化碳總量（TCO2）4.9酸氫離子濃度（HCO3）4.3剩余堿（BEb）* 細胞外液緩沖堿（BEecf）* 標準碳酸氫離子濃度（SBC）3.8尿常規(guī)示：酮體1+ 尿蛋白1+ 尿糖 2+ 潛血 2+ 急診生化八項：尿素氮 29.59肌酐593葡萄糖28.71二氧化碳結(jié)合力1.49鈉133.7 心肌酶譜6項正常。血淀粉酶1094。三、初步診斷1、糖尿病酮癥酸中毒；2、膿毒癥休克；3、急性腎衰竭；4、急性胰腺炎？ 分析思考題分析思考題糖尿病酮癥酸

5、中毒的概述？糖尿病酮癥酸中毒的病因？糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？糖尿病酮癥酸中毒的檢查及其特點？如何診斷糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒的治療有哪些？教學(xué)查房具體過程病房內(nèi)順序進入病房聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷住院醫(yī)師補充入院后治療住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查必要時糾正體檢手法和順序返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結(jié)辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點體檢方法。（1）什么是糖尿病酮癥酸中毒的“重點查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性消化系統(tǒng)體格檢

6、查。（2）糖尿病酮癥酸中毒“重點查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、各系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的概述？【解答】： 酮體包括乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮三種成分，它們主要是脂肪分解成脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝的產(chǎn)物。在正常情況下，機體產(chǎn)生少量酮體，隨著血液運送到心臟、腎臟和

7、骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過1.0毫克/分升，尿中也測不到酮體。當體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分，脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。教學(xué)查房具體過程2、提問住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的病因？【解答】： 1）.糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應(yīng)激因素。2）.饑餓性酮癥正常人和糖尿病患者嚴重饑餓時，體內(nèi)能量供應(yīng)主要依靠脂肪分解，而脂肪分解過多即可造成酮體的堆積，引起酮癥發(fā)生。3）.酒精性酮癥大量飲酒后，可抑

8、制糖異生，酮體生成加速，導(dǎo)致酮癥。3、提問住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】： 酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度PH7.3或碳酸氫根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氫根10mmol/L；重度PH7.1或碳酸氫根5mmol/L，后者很易進入昏迷狀態(tài)。較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面：1）.糖尿病癥狀加重多飲多尿、體力及體重下降的癥狀加重。2）.胃腸道癥狀包括食欲下降、惡心嘔吐。3）.呼吸改變部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。4）.脫水與休克癥狀中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷

9、等。脫水超過體重15%時則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。5）.神志改變神志改變的臨床表現(xiàn)個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環(huán)衰竭。4、提問住院醫(yī)師：糖尿病酮癥酸中毒的檢查及其特點？【解答】： 1）.血糖多在16.733.3mmol/L，有時可達33.355.5mmolL。2).尿酮教學(xué)查房具體過程強陽性，當合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。3).血酮血酮測定多采用硝普鹽法，目前比較公認的是血酮0.6mmol/L為正常，

10、血酮5mmol/L有診斷意義。4）.血電解質(zhì)及尿素氮（BUN）鈉、氯常低由于血液濃縮，亦可正常或升高；血鉀可正常，偏低也可偏高。但總體鉀、鈉、氯均減少BUN多升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持續(xù)不降者，預(yù)后不佳。5）.血酸堿度血二氧化碳結(jié)合力及pH值下降，剩余堿水平下降陰離子間隙明顯升高。6）.其他（1）血常規(guī)粒細胞及中性粒細胞水平可增高，反應(yīng)血液濃縮、感染或腎上腺皮質(zhì)功能增強。（2）尿常規(guī)可有泌尿系感染表現(xiàn)。（3）血脂可升高，重者血清可呈乳糜狀。（4）胸透有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病。（5）心電圖有利于尋找誘因（如心肌梗死）可幫助了解血鉀水平。5、提問住院醫(yī)師：如何診斷

11、糖尿病酮癥酸中毒？【解答】： 根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見，不難及時做出正確診斷。6、糖尿病酮癥酸中毒的治療有哪些？【解答】： 糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診，應(yīng)立即進行治療。治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補充胰島素促進葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。1）.一般處理監(jiān)測血糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)和動脈血氣分析。2）.補液對重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。補液量應(yīng)根據(jù)患者的失水程度因人而異。3）.補充胰島素小劑量胰島素療法即可對酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，當血糖降至13.9mmol/

12、L時開始輸入5%葡萄糖液，增加熱卡有利于酮體糾正。4）.糾正電解紊亂治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血鉀變化，心電圖監(jiān)護可從T波變化中靈敏反映血鉀高低，有利于及時調(diào)整補鉀的濃度和速度。5）.糾正酸堿平衡失調(diào)糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過多，而非HCO3-丟失過多，治療應(yīng)主要采用胰島素抑制酮體生成，促進酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO3-，酸中毒自行糾正。過早、過多地給予NaHCO3有害無益。6）.治療誘因?qū)νY酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，例如嚴重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中，感染是最常見的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗生素?？偨Y(jié)當體內(nèi)胰島素不足或者體內(nèi)缺乏糖分，脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒。誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應(yīng)激因素。酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度PH7.3或碳酸氫根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氫根10mm