休克早期診斷和早期處理課件

1、休克的早期診斷和早期處理湘潭六醫(yī)急診科李智模2015-05-21休克的臨床特點(diǎn)兇險(xiǎn)性迅速性時(shí)限性：黃金1小時(shí)，“60分鐘急診科時(shí)間限制”可治性：20至30分鐘內(nèi)給予有效治療可改善預(yù)后早期識(shí)別危險(xiǎn)、預(yù)防病情惡化防患于未然開(kāi)始就正確急診救人、治病原則急診理念：搶救生命為第一目標(biāo)急診醫(yī)師的職責(zé)救命、識(shí)別病情、處所決策（是急診醫(yī)師的特征性工作即在病情評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上選擇最佳治療處所如就地、搶救室、ICU、普通病房、臨時(shí)留觀或回家。）診斷、鑒別診斷治療方案，首先確定大的治療方針，在治療過(guò)程中根據(jù)患者病情變化逐步調(diào)整療效評(píng)價(jià)，持續(xù)動(dòng)態(tài)連貫性評(píng)價(jià)避免在治療過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)源性損害在盡可能避免錯(cuò)誤和在經(jīng)歷錯(cuò)誤中成長(zhǎng)，善

2、于總結(jié)職業(yè)化的急診醫(yī)師預(yù)見(jiàn)能力判斷能力救命能力求證能力應(yīng)對(duì)能力溝通能力身體能力急診醫(yī)師的能力最短的時(shí)間里利用最有限的信息做出最準(zhǔn)確的判斷給予最有效地處理早期識(shí)別重視休克的早期癥狀、體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí)，低血壓出現(xiàn)后開(kāi)始治療，可能已經(jīng)喪失良機(jī)要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙發(fā)現(xiàn)休克同時(shí)應(yīng)對(duì)引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時(shí)處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧（動(dòng)脈血氧分壓、血氧容量、血氧含量及血氧飽和度一般正常。由于組織不能利用氧，故靜脈血氧含量和血氧分壓較高，動(dòng)靜脈

3、氧含量差減小。由于毛細(xì)血管內(nèi)氧合血紅蛋白量高于正常，患者皮膚粘膜多呈玫瑰紅色。）概 念休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥休克的是組織供需氧失衡的循環(huán)功能障礙休克是全身組織低灌注的結(jié)果，同時(shí)伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）概 念休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細(xì)胞損害休克不能及時(shí)糾正恢復(fù)，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭 休克是臨床常見(jiàn)的一種急危重綜合征較重的創(chuàng)傷、出血、劇痛和細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)的一種全身性嚴(yán)重致命反應(yīng)，與臨床各科都有廣泛和密切的聯(lián)系休克發(fā)生后如果不能進(jìn)行緊急而正確的救治，幾乎所有的休克病人都要死亡掌握休克的

4、基本理論、診斷、急救及防治措施非常重要 關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克堿基缺失2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/小時(shí)或無(wú)尿 休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（82年）5、收縮壓小于80mmHg6、脈壓差小于20mmHg7、原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上（所有患者需詢(xún)問(wèn)基礎(chǔ)血壓情況） 凡符合1，以及2、3、4項(xiàng)中兩項(xiàng)；或5、6、7項(xiàng)中一項(xiàng)，可診斷休克休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（82年）休克指數(shù)心率與血壓不敏感，可以參考使用休克指數(shù)心率最早。受年齡、健康、藥物、低血糖、低容量、低氧血癥影響血壓SBP同上休克指數(shù)心率/血壓1.0，休克，失血20301.5 ，嚴(yán)重休克，失血3050

5、2 ，重度休克，失血 50 尿量能準(zhǔn)確反應(yīng)內(nèi)臟灌注 正常 1.0 ml/kg.hr 減少 0.5-1.0 明顯減少 4mmol/L）堿缺失惡化（100次/分3.呼吸22次/分或PaCO232mmHg4.動(dòng)脈血堿缺乏4mmol/L5.尿量20分鐘不管何種病因符合4項(xiàng)休克嚴(yán)重程度的判斷輕度 非生命器官血流減少，如皮膚、骨骼肌及骨骼等。意識(shí)狀態(tài)正常，尿量正?；蛏韵陆?，不伴有或伴有輕度代謝性酸中毒中度 心腦以外的生命器官血流下降，如肝、腸、腎及其他器官。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，但無(wú)明顯意識(shí)障礙重度 心腦灌注不足，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嚴(yán)重少尿、酸中毒及心肌損傷（心電圖異常，心排出量下降） 休克病因診斷常見(jiàn)四種過(guò)

6、敏性哮鳴音、喉頭水腫、服藥或蟲(chóng)咬史低容量腹痛、腹瀉、暈厥、多發(fā)傷膿毒癥發(fā)熱、低體溫心源性胸痛、氣憋、心電圖異常休克病因診斷少見(jiàn)四種呼吸困難、頸V怒張、心音遙遠(yuǎn)心包填塞呼吸困難、暈厥、胸痛、低氧肺栓塞右心衰、心電圖異常肺栓塞、右室梗死四肢癱瘓 神經(jīng)性休克的治療38凡有休克動(dòng)因的病人突然口干、眼花頭昏、暈厥躁動(dòng)不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速100次/分脈壓1.0 ,輕度休克，失血2030 1.5 ，嚴(yán)重休克，失血3050 2 ，重度休克，失血 50 一般緊急治療體位：平臥位，下肢抬高15-20度保持安靜，保暖，少搬動(dòng)保持呼吸通暢和吸氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧監(jiān)測(cè)快速建立靜脈通道，可以多條，一

7、般選擇較大的靜脈 嚴(yán)重的創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)立即止血、止痛、包扎、固定低血容量休克低血容量休克的主要病理生理改變有效循環(huán)血容量急劇減少組織低灌注無(wú)氧代謝增加乳酸性酸中毒再灌注損傷內(nèi)毒素移位 細(xì)胞損傷最終導(dǎo)致MODS低血容量休克低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)提高其救治率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能低血容量休克的病因低血容量休克循環(huán)容量丟失：外源性和內(nèi)源性丟失外源性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。 如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動(dòng)脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性

8、大失血等；外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致內(nèi)源性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg），尿量0.5ml/hrkg，心率100次/分，CVP5mmHg或PAWP8mmHg等指標(biāo)傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性已被人們充分認(rèn)識(shí)近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷的重要參考價(jià)值，血乳酸（mmol/）、堿缺失（

9、-5mmol/）,是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)推薦意見(jiàn)：傳統(tǒng)診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性（級(jí)）。推薦意見(jiàn)：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)（級(jí)）。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的數(shù)值變化了解血液有無(wú)濃縮或稀釋?zhuān)瑢?duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值血紅蛋白（Hb）100g/L(Hct30%)不需要輸血Hb 70g/L則需要輸血如在70g/L100g/L之間視病情而定一般Hb應(yīng)保持在80g/L以上新鮮冰凍血漿1U（250 ml）新鮮冰凍血漿含接近正常水平的所有凝血因子，包括400

10、mg纖維蛋白原，能提高約3%患者凝血因子水平大多數(shù)失血性休克患者在搶救過(guò)程中酸中毒和低體溫度得到較好的調(diào)整后，凝血功能仍難以得到很好的糾正早期積極改善凝血功能，早期復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1：1大量輸入全血后可能導(dǎo)致血鉀升高低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)推薦意見(jiàn)17：失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)考慮輸血治療。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)18：重度失血性低血容量休克治療的早期應(yīng)注意積極糾正凝血功能的異常。（級(jí)）推薦意見(jiàn)19：復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為1:1。（C級(jí)）補(bǔ)液的速度靜脈通路的重要性靜脈通道要粗、暢、至少2個(gè)低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)

11、快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路在緊急容量復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)液速度原則是先快后慢第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml膠體液500ml如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，如仍無(wú)反應(yīng)，可輸全血600800ml，或用7.5鹽水250ml輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整血管活性藥物低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用用血管活性藥這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥多

12、巴胺多巴酚丁胺，低血容量休克充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。去甲腎上腺素、腎上腺素，僅用于難治性休克，他們的主要效應(yīng)是增加外周阻力來(lái)提高血壓，同時(shí)也不同程度的收縮冠脈，可能加重靶器官缺血代謝性酸中毒快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線(xiàn)左移，不利于組織供氧失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.15 過(guò)多碳酸氫鈉的不良影響5%NaHCO3可以使血液高

13、滲,高鈉,引起細(xì)胞水腫 增加血中CO2,使PaCO2,加重呼吸負(fù)擔(dān) 增加的CO2可自由進(jìn)入細(xì)胞,從而抑制細(xì)胞功能 可以使同時(shí)應(yīng)用的兒茶酚胺滅活 代謝性酸中毒代酸不嚴(yán)重時(shí),如果呼吸,腎功能正常, 血液動(dòng)力學(xué)已恢復(fù),則可不必使用堿性液體,僅通過(guò)利尿就可以解決對(duì)于嚴(yán)重代酸,難以糾正的休克,有合并DIC 的可能,應(yīng)早期應(yīng)用,小量,多次過(guò)敏性休克臨床表現(xiàn)：用致敏藥物后，一般為閃電樣發(fā)作，常在15min內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)少數(shù)患者可在30min甚至數(shù)小時(shí)后才發(fā)生反應(yīng)，所謂“遲發(fā)反應(yīng)”。早期臨床表現(xiàn)主要為全身不適，口唇、舌及足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈眼花、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等隨即支持不住、全身大汗、臉色

14、蒼白、唇部發(fā)紺、喉頭阻塞、咳嗽、支氣管水腫及痙攣、氣促、四肢厥冷，亦可有皮膚彌漫潮紅和皮疹、手足水腫，部分有垂危瀕死恐怖感覺(jué)嚴(yán)重者昏迷及大小便失禁等過(guò)敏性休克體格檢查可見(jiàn)球結(jié)膜充血；瞳孔縮小或散大；對(duì)光反應(yīng)遲純；神志不清；咽部充血；心音減弱，心率加快，脈搏微細(xì)難于觸及；血壓下降，嚴(yán)重者測(cè)不出；肺水腫者雙下肺可聞及濕羅音休克患者經(jīng)搶救蘇醒后常感覺(jué)周身無(wú)力，或有頭痛及精神不振過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59），其次是循環(huán)衰竭（15）。1、搶救的關(guān)鍵是迅速緩解呼吸道阻塞和糾正循環(huán)衰竭；2、明確搶救的一線(xiàn)用藥和二線(xiàn)用藥：腎上腺素和液體復(fù)蘇為一線(xiàn)用藥，糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物等為二

15、線(xiàn)藥，腎上腺素為過(guò)敏性休克的搶救首選和救命的藥物；3、腎上腺素的用法必須區(qū)分有灌注心律和無(wú)灌注心律，因?yàn)槎哂梅?、用量截然不同?、強(qiáng)調(diào)早期快速大量補(bǔ)液及就地?fù)尵鹊闹匾浴＿^(guò)敏性休克首選腎上腺素：對(duì)于有高血壓或是心臟病的患者，發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)的搶救，同樣首選腎上腺素，區(qū)分灌注心律和無(wú)灌注心律用法：首劑宜用0.3-0.5mg0.3-0.5mg（1:1000）肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。每5-10分鐘可重復(fù)給藥。如無(wú)效，或極危重病人可用腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中，5-10分鐘緩慢推注，同時(shí)觀察心律和心率，必要時(shí)可按上述時(shí)間重復(fù)給藥，亦可用1mg腎上腺素加入2

16、50ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，1-4g/min，可逐漸加量過(guò)敏性休克吸氧、液體復(fù)蘇、腎上腺素是一線(xiàn)治療糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥物等是二線(xiàn)用藥強(qiáng)調(diào)立即治療，避免轉(zhuǎn)運(yùn)75休克診斷與救治中的幾個(gè)問(wèn)題在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)盡早對(duì)引起休克的病因作出正確的判斷應(yīng)重視休克的早期體征，特別是病人出現(xiàn)無(wú)法解釋的心率加速，呼吸急促，表情緊張，口干，尿量減少等應(yīng)想到早期休克的可能76血壓在診斷休克與復(fù)蘇的意義 血壓降低不是休克的同義詞，因?yàn)檠獕壕S持三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）休克診斷與救治中的幾個(gè)問(wèn)題77提高對(duì)早期MSOF的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)肺：呼吸頻率、SaO2、血?dú)庑模盒穆?、心律、CVP腎：

17、尿量、比重、Cr、BUN肝：肝功十項(xiàng)血液：RBC、APTT、PT、Fbg 代謝指標(biāo)：pH測(cè)定、乳酸測(cè)定休克診斷與救治中的幾個(gè)問(wèn)題78血管活性藥物的應(yīng)用：早期應(yīng)禁止使用1）如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)擴(kuò)容液體或短時(shí)間擴(kuò)容來(lái)不及，可用甲氧胺、新福林，使血壓升至80mmHg，爭(zhēng)取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。2）適時(shí)應(yīng)用血管解痙劑：多巴胺、立其丁、6542。3）經(jīng)足量補(bǔ)容或超量補(bǔ)容后，血流動(dòng)力學(xué)仍未改善，CVP，血壓仍未恢復(fù)，可考慮去甲腎上腺素0.10.5ug/kg/min硝普鈉110ug/kg/min聯(lián)合靜滴。4）正性肌力藥物西地蘭的應(yīng)用:要有明確的適應(yīng)癥休克診斷與救治中的幾個(gè)問(wèn)題79糾正酸中毒 早期過(guò)量給予碳酸氫鈉可損害組織細(xì)胞對(duì)氧的利用和引起其他代謝和電解質(zhì)紊亂。輕度酸中毒，有利HbO解離曲線(xiàn)的右移，不主張盲目早期補(bǔ)堿，以免影響治療效果。原則：去除病因、糾正休克、糾酸不過(guò)于積極、保持良好通氣和足夠尿量休克診斷與救治中的幾個(gè)問(wèn)題80失血性休克時(shí)高滲氯化鈉應(yīng)用高滲氯化鈉溶液（指7.5%NaCl）促進(jìn)體液重新分布，迅速擴(kuò)充血容量?？蓮哪[脹的細(xì)胞中吸出水分，能迅速使MAP、CO、TVR、HR，使心功能改善，可直接或間接作用于平滑肌，擴(kuò)張小血管及毛細(xì)血管前括約肌，改善微循環(huán)。只使用失血量的1025%即能奏效，用量：7.5%NaCl溶液51