單病種(住院)質(zhì)量管理措施評價調(diào)研(試行)簡表(共8頁)

1、文登區(qū)人民醫(yī)院2015年度單病種質(zhì)量措施調(diào)研（試用）簡表腦梗死（住院）質(zhì)量管理措施(cush)評價調(diào)研（試行）簡表患者(hunzh)姓名： 住院(zh yun)號： 急診時間： 入院日期： 出院日期： 編號項目名稱檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院60min內(nèi)24h內(nèi)48h內(nèi)住院期內(nèi)出院日1卒中接診流程1.1接診時間(15min內(nèi))是 否2.2神經(jīng)功能缺損評估（單選）NIHSS分值 （ ）分Glasgow分值 （ ）分1.3完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查獲得結(jié)果時間（ ）時（ ）分以完成頭顱CT為主2組織纖溶酶激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用評估評估有禁忌證應(yīng)用組織

2、纖溶酶激活劑（t-PA） 尿激酶3房顫患者的抗凝治療無房顫應(yīng)用 4入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療有禁忌證應(yīng)用阿司匹林 氯吡格雷5評價血脂水平評估正常用藥時間年 月 日， 時 分6評價吞咽困難正常進(jìn)食評價的時間年 月 日， 時 分7預(yù)防深靜脈血栓正常行走預(yù)防醫(yī)囑年 月 日， 時 分用藥是 否8康復(fù)評價與實施評價記錄實施醫(yī)囑年 月 日， 時 分9卒中健康教育是 否10戒煙無吸煙史指導(dǎo)教育是 否11出院時使用阿司匹林或氯吡咯雷阿司匹林 氯吡格雷12住院24小時內(nèi)接受血管功能評價是 否13住院總費(fèi)用（元）其中藥費(fèi)（元）有伴隨疾?。?并發(fā)癥： 治愈(zh y)： 、好轉(zhuǎn)(hozhun)： 、無變化

3、(binhu)： 、死亡： 簽名： 日期：自評結(jié)果：采用在認(rèn)同的“”內(nèi)打鉤“”肺炎（住院）質(zhì)量管理措施評價調(diào)研（試行）簡表患者姓名： 住院號： 急診時間： 入院日期： 出院日期： 編號質(zhì)量管理措施項目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院24h內(nèi)入住ICU治療72h后出院前1-2周出院日1住院治療符合入院標(biāo)準(zhǔn)是 否符合重癥/入住ICU標(biāo)準(zhǔn)是 否有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素是 否病情嚴(yán)重程度評估CURB-65評分值：1分 2分 3分 4分 5分 年齡65歲=1；呼吸頻率30次/min=1；動脈收縮壓106umol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L=12氧合評估3病源學(xué)檢測3.1住院24

4、內(nèi)采集血、痰培養(yǎng)是 否在門診已用抗菌藥 是 否3.2在首次抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)是 否在外院已用抗菌藥 是 否4抗菌藥物治療時機(jī)入院后4h、6h、8h內(nèi)接受抗菌藥物治療入院后4h是 否入院后6h是 否入院后8h是 否5起始抗菌藥物選擇5.1重癥/ICU患者起始抗菌藥物選擇1.第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類2.呼吸喹諾酮類3.-胺醇/ -內(nèi)酰胺抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)脂4.頭孢克肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)脂類5.其它5.2非重癥患者起始抗菌藥物選擇5.3目標(biāo)抗菌藥物治療選擇6起始治療72h后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查有效 無效 7抗

5、菌藥物治療（天數(shù)）（ ）天8符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院是 否治愈、好轉(zhuǎn)、自動出院、無變化、死亡9健康教育服務(wù)戒煙咨詢不吸煙 健康輔導(dǎo)是 否10住院總費(fèi)用（元）其中藥費(fèi)（元）有伴隨(bn su)疾?。?簽名(qin mng)： 日期：自評結(jié)果(ji gu)：采用在認(rèn)同的“”內(nèi)打鉤“”急性心肌梗塞質(zhì)量管理措施評價調(diào)研（試行）簡表患者姓名： 住院號： 急診時間： 入院日期： 出院日期： 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分、 到達(dá)急診科時間 ： 年 月 日 時 分溶栓開始時間： 年 月 日 時 分、 PCI完成時間： 年 月 日 時 分編號質(zhì)量管理措施項目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7檢查8急診記錄

6、入院30min內(nèi)60min內(nèi)90min內(nèi)120min內(nèi)24h內(nèi)住院期內(nèi)出院日1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)有禁忌證阿司匹林 否氯吡格雷2實施左心功能評價胸片有肺水腫無肺水腫CDFILVEF40LVEF403再灌注治療（有適應(yīng)癥）STEMI ，新發(fā)LBBB ，其它3.1實施溶栓治療（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）有溶栓適應(yīng)癥1A、1B 、2A 、2有禁忌癥3.2實施PCI治療（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）有PCI適應(yīng)癥1A、1B 、2A 、2有禁忌癥冠脈造影病變血管位置LAD LCX RCA LM狹窄程度50%、 5075%、 7599%、 完全閉賽PCI靶血管LM LMLAD LAD L

7、MLCX LCX RCA LM中間支 中間支TIMI血流恢復(fù)程度0級 1級 2級 3級3.3需要急診PCI患者，但條件實施時而轉(zhuǎn)院有PCI適應(yīng)癥 1A 1B 2A 2B4到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阻滯劑，無禁忌癥者有禁忌癥者5住院期間使用阿司匹林阻滯劑ACEI/ARB他汀類藥物禁忌癥有/無禁忌癥有/無禁忌癥有/無禁忌癥有/無使用未用使用未用使用未用使用未用6出院期間使用使用未用使用未用使用未用使用未用7健康教育戒煙健康輔導(dǎo)無吸煙史控制危險因素是 否堅持二級預(yù)防是 否8低密度脂蛋白膽固醇評估9住院總費(fèi)用（元）介入費(fèi)藥費(fèi)再灌注治療的診療結(jié)果存活：生命體征 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 血液動力學(xué) 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 心電學(xué) 穩(wěn)

8、定 不穩(wěn)定 心動能 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 心肌缺血 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 心跳驟停/心肺復(fù)蘇 有 無死亡：直接死亡原因： 1010.1溶栓并發(fā)癥治療10.2直接PCI并發(fā)癥治療10.3心梗并發(fā)癥治療腦出血 是 否腦栓塞 是 否消化道大出血 是 否腹膜后出血/血腫 是 否肌肉內(nèi)大出血/血腫 是 否股動脈穿刺血管大出血/血腫 是 否其它動脈大出血/血腫 是 否股動脈穿刺后動靜脈瘺 是 否輸血： 是 否動脈栓塞 是 否深靜脈血栓形成 是 否急性肺動脈栓塞 是 否其它并發(fā)癥 是 否升血壓治療 是 否抗心律失常治療 是 否抗心衰治療 是 否抗心源性休克治療 是 否抗機(jī)械并發(fā)癥治療 是 否心肺復(fù)蘇治療 是 否其它并發(fā)癥

9、是 否11、危險程度評價TIMI危險評分(STEMI)分值或TIMI危險評分分值NSTEMI危險分層1）年齡 6574歲21)3個CAD危險因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）11、低危組：無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)缺血的患者 是/否 75歲32）糖尿病、高血壓或心絞痛病史12）年齡65歲12、中危組：伴有持續(xù)性胸痛，或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者 是/否3）入院時收縮壓：100次/min24）近24h內(nèi)發(fā)生心絞痛2次15)心功能(Killip分級）II級25）CKMB或持異性肌鈣蛋白水平升高13、高危組：并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)低血壓 是/否6）體重4h18)先前冠

10、脈狹窄50%1簽名(qin mng)： 日期(rq)：自評結(jié)果(ji gu)：采用在認(rèn)同的“”內(nèi)打鉤“”圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量管理措施評價調(diào)研（試行）簡表患者姓名： 住院號： 入院日期： 出院日期： 診療時間手術(shù)起始時間： 年 月 日 時 分手術(shù)終止時間： 年 月 日 時 分手術(shù)名稱A單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2B腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3: 53.0;53.1C闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3: 47.0D剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.0，74.2過程質(zhì)量 抗菌藥物選擇 A 青霉素類（青霉素、阿莫西林等） B 多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C 大環(huán)內(nèi)酯類

11、D 第一代或第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）E 喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）F -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等）G 其他 H 不使用抗生素選用其抗菌藥的因素A 在病歷中的主要診斷與次要診斷中為感染者B 有記錄顯示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進(jìn)程中C 臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用抗菌藥物治療的禁忌癥D 甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選用去甲萬古霉素預(yù)防感染E 其他手術(shù)前抗菌藥物進(jìn)入體內(nèi)時間（計算以麻醉記錄單時間為準(zhǔn)）A 手術(shù)切皮前30min； B 手術(shù)切片前1h C手術(shù)切皮前1.5h； D手術(shù)切皮前2h；使用首次抗菌藥物治療

12、途徑im iv ivgtt p.o手術(shù)時間3小時 3小時術(shù)中出血量 1500ml 1500ml術(shù)中追加用藥A 術(shù)中給予第二劑抗菌藥物 B 術(shù)中未追加用藥術(shù)后預(yù)防性抗菌藥結(jié)束使用時間A術(shù)后24小時內(nèi)結(jié)束使用； B術(shù)后48小時內(nèi)結(jié)束使用；C術(shù)后72小時內(nèi)結(jié)束使用； D術(shù)后96小時內(nèi)結(jié)束使用；E術(shù)后120小時內(nèi)結(jié)束使用； F術(shù)后120小時后繼續(xù)使用；術(shù)后72小時之后繼續(xù)使用原因A 在主要診斷或次要診斷中術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素B術(shù)前24-48小時因接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并行治療的患者D 臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥治療的適應(yīng)者E 病程記錄中有上

13、級醫(yī)生（高級職稱）認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式手工削刀刮毛 電動刮刀 清潔 脫毛劑 清潔+刮毛+無菌巾包裹 不作手術(shù)術(shù)野準(zhǔn)備 其他方式手術(shù)切口愈合情況/甲愈合 /乙愈合 /丙愈合 /甲愈合 /乙愈合 /丙愈合 深部感染結(jié)果質(zhì)量療效治愈、好轉(zhuǎn)、自動出院、無變化、死亡住院天數(shù)：_天住院費(fèi)用總計住院費(fèi)_元 藥費(fèi)_ 元 手術(shù)費(fèi)_元簽名(qin mng)： 日期：自評結(jié)果(ji gu)：采用在認(rèn)同的“”內(nèi)打鉤(d u)“”心力衰竭（CHF AHF）質(zhì)量管理措施評價調(diào)研（試行）簡表患者姓名： 住院號： 急診時間： 入院日期： 出院日期： 編號質(zhì)量管理措施項目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5急診記

14、錄住院24h內(nèi)住院12周出院前1周出院日1實施左心功能評價胸片有肺水腫無肺水腫CDFILVEF40%LVEF%NYHA心功能分級級、級、級、級6分鐘步行試驗重度、中重度、輕度2利尿劑+鉀劑有禁忌癥首次使用時間： 年 月 日， 時 分3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（）有禁忌癥首次使用時間： 年 月 日， 時 分4受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，若禁忌癥者）有禁忌癥首次使用時間： 年 月 日， 時 分5醛固酮拮抗劑 (重度心衰 )有禁忌癥首次使用時間： 年 月 日， 時 分6住院期間維持使用(有適應(yīng)癥，若無禁忌癥者)有明示利尿劑鉀劑ACEI/ARBS阻滯劑醛固酮拮抗劑其它藥物使

15、用未用使用未用使用未用使用未用使用未用7出院時繼續(xù)使用(有適應(yīng)癥，若無禁忌癥者)有明示使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用8非藥物治療要有嚴(yán)格適應(yīng)癥CRT臨床應(yīng)用適應(yīng)癥有 無ICD臨床應(yīng)用適應(yīng)癥有 無9健康教育服務(wù)9.1建議治療基礎(chǔ)心臟病有明示介入治療 外科手術(shù)9.2控制危險因素有 無9.3限鹽、適量飲食、控制液體入量有 無9.4戒煙、戒酒、適量運(yùn)動，防治呼吸道感染有 無10出院評估治愈： 、好轉(zhuǎn)： 、無變化： 、死亡： 、心源性死亡 11住院總費(fèi)用（元）藥費(fèi)CRT或ICD費(fèi)出院(ch yun)診斷： 伴隨(bn su)疾?。?簽名(qin mng)： 日期：自評結(jié)果：采用在認(rèn)同的“”內(nèi)打

16、鉤“剖宮產(chǎn)術(shù)質(zhì)量管理措施評價調(diào)研（試行）簡表病案號： 入院日期： 出院日期： 手術(shù)日期： 第一手術(shù)名稱與編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM3:74.1, 手術(shù)歷時： 時 分編碼質(zhì)量管理措施項目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術(shù)前術(shù)中術(shù)后72h120h之內(nèi)21d之內(nèi)21d之后出院日1指證評估剖宮產(chǎn)指征1.骨盆及軟產(chǎn)道異常： 2.胎兒因素： 3.羊水過少： 4.頭盆不稱： 5.高齡初產(chǎn)婦： 6.慢性胎兒窘迫： 7.有影響陰道分娩的各種合并癥： 8.孕婦及家屬要求： 胎兒娩出Apgar評分結(jié)果Apgar評分值： 分810分 無窒息 47分 輕度窒息，03分 重度窒息2預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時間1.選擇第一、第二代頭孢類 2.選擇其他類藥 3.在胎兒娩出（斷臍帶）后使用 4.手術(shù)3h追加一次 5.術(shù)后24h內(nèi)結(jié)束使用 6.術(shù)后48h內(nèi)結(jié)束使用 7.術(shù)后72h內(nèi)結(jié)束使用 8.術(shù)后72h之后繼續(xù)使用 3產(chǎn)后出血量評估 ml輸血量 ml4再次手術(shù)原因：出血 胎盤滯留 其他5產(chǎn)婦的并發(fā)癥（1）產(chǎn)后出血 （5）栓塞病 （2）產(chǎn)褥期感染 （6）子宮內(nèi)膜異位癥 （3）術(shù)后盆腔粘連 （ 7）腹部切口感染 （4）羊水栓塞 （8）子宮切口裂開 新生