第二章 呼吸系統(tǒng)-第七節(jié)-肺結(jié)核-PPT課件

1、內(nèi)科護理學 第五版一提到結(jié)核，你們想起什么？內(nèi)科護理學 第五版第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護理第七節(jié) 肺結(jié)核護理學教研室 懷素麗內(nèi)科護理學 第五版一.概念 是由結(jié)核分支桿菌引起的肺部慢性傳染病。排菌的肺結(jié)核病人為重要的傳染源。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個臟器但以肺部最為常見。 肺結(jié)核：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)流行概況結(jié)核病是全球流行的傳染病性疾病之一，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動刻不容緩” 據(jù)WHO報告：全球約有20億人曾經(jīng)受到結(jié)核分枝桿菌感染，現(xiàn)有結(jié)核病人約2000萬，每年新

2、發(fā)病例8001000萬，每年死于肺結(jié)核的約300萬。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)我國TB病現(xiàn)狀中國是全球TB病疫情負擔最重的22個國家之一。疫情呈“三高一低”：患病率高、死亡率高、耐藥率高、年遞減率低。全國近5.5億人口曾受TB感染，現(xiàn)有結(jié)核病人約600萬人，占全球TB病人總數(shù)的1/4。每年因TB病死亡人數(shù)達13萬。是各種傳染病死亡人數(shù)的2倍。由于一些地區(qū)對TB病的診斷不規(guī)范，治療不徹底，致使我國TB病患者中耐藥所占比例高達2441%，出現(xiàn)大量復(fù)治者。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)二.病因與發(fā)病機制內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（一）TB菌人型：肺結(jié)核

3、的致病菌90%以上為人型牛型：目前少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（一）TB菌1.結(jié)核分枝桿菌：結(jié)核桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用故稱抗酸桿菌 抗酸桿菌內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（一）TB菌2.生長條件與速度： 需氧 適宜溫度：37左右； 合適酸堿度：6.87.2 生長緩慢 生成1mm可見菌落：需46周 增殖一代：需1420小時條件：速度：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（一）TB菌3.抵抗力：對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強：干燥環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年室內(nèi)陰暗潮濕處能數(shù)月不死（5個月）低溫條件下（-40）仍能存活數(shù)年。對陽光、紫外線比較敏感：陽光曝曬

4、27 h 病房紫外線燈消毒30min 均有明顯殺菌作用 內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（一）TB菌.濕熱對結(jié)核桿菌殺傷力強：85 5分鐘95 1分鐘煮沸 5 min即可殺死結(jié)核桿菌 .殺菌劑中70%酒精最佳，接觸2分5% 石炭酸1.5%煤酚皂 需較長時間可殺菌.最簡易的滅菌方法：痰液吐在紙上直接焚燒無效的方法：除污劑或合成洗滌劑對TB菌無效內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（一）TB菌4.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要含有： 類脂質(zhì)：與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。蛋白質(zhì)：菌體蛋白質(zhì)以結(jié)合形式存在，是結(jié)核菌素的主要成分，可誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。 多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。內(nèi)科護理學 第

5、二章 第七節(jié)（二）感染途徑 1.傳染源：痰中帶菌的肺結(jié)核病人2.傳播途徑:.呼吸道飛沫感染：直接吸入帶菌飛沫塵埃感染：帶菌的痰干燥漂浮在空氣中飛揚被 吸入感染肺結(jié)核內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（二）感染途徑 2.傳播途徑:.消化道：飲用消毒不徹底的牛奶，與患者共餐.其它途經(jīng)：如皮膚、泌尿系統(tǒng).呼吸道之外入侵的TB分枝桿菌初次感染或感染后病灶惡化或復(fù)燃播散肺臟。經(jīng)淋巴、血液引起腸道感染腸結(jié)核內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（三）TB分枝桿菌感染和肺TB發(fā)生與發(fā)展內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)1.結(jié)核菌原發(fā)感染：原發(fā)感染：首次吸入結(jié)核分枝桿菌微粒的人感染結(jié)核桿菌后是否會發(fā)病？入侵結(jié)核菌的數(shù)量和毒力 人體肺泡內(nèi)

6、巨噬細胞內(nèi)固有的吞噬能力取決于.原發(fā)病灶：吸入結(jié)核桿菌后，如果此菌能夠存活，并在 肺泡巨噬細胞內(nèi)生長繁殖，這部分肺組織即 出現(xiàn)炎性病變。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)1.結(jié)核菌原發(fā)感染：.原發(fā)綜合征（原發(fā)性結(jié)核）：肺結(jié)核原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，合稱為原發(fā)綜合征。.結(jié)核菌感染：絕大多數(shù)人因免疫機制健全終生不發(fā)病，稱結(jié)核菌感染。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)1.結(jié)核菌原發(fā)感染：.結(jié)局：.大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。.有少量TB分枝桿菌進入血循并播散至全身各臟器：.部分長期處于休眠期具有形成繼發(fā)性結(jié)核灶.少數(shù)因機體免疫反應(yīng)強烈或低下：原發(fā)病灶擴大干酪樣壞死形成空洞或干酪樣肺炎。干酪樣壞死組

7、織沿支氣管播散引起支氣管結(jié)核。結(jié)核菌經(jīng)淋巴、血行播散引起播散型肺結(jié)核。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)肺結(jié)核的轉(zhuǎn)移途徑內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)2.TB病的免疫和持發(fā)變態(tài)反應(yīng) 非特異性（先天或自然） 特異性（接種卡介苗或感染TB）兩種免疫力對防治結(jié)核病的保護作用都是相對的。 .變態(tài)反應(yīng)：屬型（遲發(fā)型）通過PPD試驗來測定。 變態(tài)反應(yīng) 獲得性免疫.免疫力：同時存在兩者之間關(guān)系：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)2.TB病的免疫和持發(fā)變態(tài)反應(yīng).初感染與再感染初感染1014天初次注射TB菌再感染23天46周后再次注射 機體對結(jié)核桿菌再感染和初感 染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象。TB菌局部紅腫、潰瘍，周身血行播散而死亡無免

8、疫力局部紅腫、淺表潰瘍，然后愈合結(jié)痂具有免疫力Koch現(xiàn)象：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)3.繼發(fā)性肺結(jié)核：內(nèi)源性復(fù)發(fā)：指原發(fā)性肺結(jié)核感染時期遺留下來的淺在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的肺結(jié)核。外源性重染：由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病。分內(nèi)源性和外源性內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)化內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)3.繼發(fā)性肺結(jié)核：發(fā)病方式有兩種：發(fā)病慢：臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖 或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，預(yù)后良好發(fā)病快：幾周時間即出現(xiàn)廣泛的病變、空 洞和播散，痰涂片檢查陽性有明顯臨床癥狀有傳染性，是防治工作的重點，必須積極治療內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)4.結(jié)核的基本

9、病理改變： 炎性滲出 增生和干酪樣壞死 破壞與修復(fù) 同時存在一個病灶 或以某種變化為主 而且相互轉(zhuǎn)化 TB分枝桿菌的感染數(shù)量 毒力大小及機體抵抗力 變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)特點：取決于同時進行三種病理變化內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)4.結(jié)核的基本病理改變：.滲出性改變：組織充血、水腫和白細胞浸潤，其中有結(jié)核菌，經(jīng)及時治療，可完全消散吸收。.增生性改變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成，為結(jié)核的特征性病變，“結(jié)核”也因此而得名，在結(jié)核結(jié)節(jié)中通常不易找到TB桿菌。 .變質(zhì)性改變：（干酪樣壞死）多在入侵菌量多，機體抵抗力、而變態(tài)反應(yīng)過于強烈時發(fā)生，壞死組織發(fā)生液化經(jīng)支氣管排出形成空洞，其內(nèi)含大量結(jié)核菌，傳染性強。內(nèi)科護理學 第二章

10、第七節(jié)三.臨床表現(xiàn)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)起病緩慢，（輕者可無癥狀）（一）癥狀1.結(jié)核中毒癥狀午后低熱、病灶進展播散時有不規(guī)則高熱。乏力、納差、體重減輕、盜汗、女性患者可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng) 2.呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛重者可出現(xiàn)呼吸困難 內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).咳嗽、咳痰：多為干咳或少量粘液痰；有空洞形成時：痰量增多合并細菌感染：痰呈粘液膿性且量多合并厭氧菌感染：有大量膿臭痰合并支氣管結(jié)核：刺激性咳嗽2.呼吸道癥狀內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)炎性病灶毛細血管擴張?zhí)抵袔а蛐×靠┭?00ml/L） 小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管破裂中等量出血 硬結(jié)鈣化機械損傷血管，因機

11、械損傷血管或合并支氣管擴張咯血 重癥可致大量咯血：量500ml24h或300ml/次失血性休克；若血塊阻塞大氣道窒息.咯血原因及表現(xiàn)2.呼吸道癥狀內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).胸痛：病變累及壁層胸膜時，有胸壁刺痛，并隨呼吸和咳嗽加重。 是結(jié)核性胸膜炎首發(fā)或主要癥狀。 大量胸腔積液（結(jié)核性胸膜炎） 慢性纖維空洞性肺結(jié)核 干酪樣肺炎 并發(fā)肺心病、呼吸衰竭、心衰.呼吸困難：2.呼吸道癥狀內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)病變范圍小、深無體征 病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪樣壞死實變征 慢性纖維空洞性肺結(jié)核類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位） 多在上肺部（好發(fā)于雙上肺尖后段、下葉背段） 鎖骨上下、肩胛區(qū)：濕

12、啰音、扣濁音支氣管結(jié)核：局限性哮鳴音。（二）體征內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（三）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸膿氣胸支擴肺心病結(jié)核菌 血行播散 可繼發(fā)肺外TB。 腦膜心包骨骼及泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)四.實驗室及其他檢查內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)1.痰結(jié)核菌檢查 直接涂片 24h痰集菌 厚涂片 .痰培養(yǎng)：能了解TB菌繁殖能力，可做藥敏試驗和菌型鑒定。 .基因診斷：對檢測TB菌更敏感、快速，少量TB菌即可有陽性結(jié)果。 痰菌（+）病灶開放，具有傳染性。 .痰涂片法：查找抗酸桿菌內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)2.影像學檢查.X線胸片： 肺結(jié)核病灶通常在：肺上葉、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長。 原發(fā)綜合征：呈

13、啞鈴狀陰影纖維鈣化的硬結(jié)病灶：密度較高邊緣清晰斑點條索或結(jié)節(jié) 干酪樣病灶：密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界的不規(guī)則透光區(qū)或空洞形成。 .胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶，了解病變范圍內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié) 3.結(jié)核菌素試驗有兩種舊結(jié)素（OT）:是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由結(jié)核菌培養(yǎng)濾液制成，主要含結(jié)核蛋白。 純結(jié)素（ PPD ）：是結(jié)核菌純蛋白的衍生物，從舊結(jié)素濾液中提取的結(jié)核蛋白精制而成。是WHO、國際防癆和肺病聯(lián)合會推薦使用，便于國際間結(jié)核感染率的比較。 常用濃度：2IU/0.1ml 5IU/0.1ml 內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié) 3.結(jié)核菌素試驗： 取0.1ml結(jié)素稀釋液（5IU）在左前臂曲

14、側(cè)中部作皮內(nèi)注射，分別于注射后48-72小時測皮膚硬結(jié)直徑。 4mm（） 59mm弱陽性（） 1019mm陽性（+） 20mm或皮膚水泡強陽性（+）臨床意義：了解結(jié)核感染率，指導(dǎo)卡介苗注射判斷標準：方法：直徑3.結(jié)核菌素試驗：臨床意義： 5IU陽性，成年人表示曾受結(jié)核菌感染, 不一定患病，（我國成年人70+%陽性）3歲兒童, 提示有活動性結(jié)核 高稀釋度（1IU）強陽性（+）代表有活動結(jié)核 5IU（），一周后增強試驗仍（）或10IU（）大多可排除結(jié)核感染。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)3.結(jié)核菌素試驗：臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性 .說明機體從未感染結(jié)核菌 .受結(jié)核菌感染后48周內(nèi) .

15、重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良 .使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素時 .免疫缺陷（淋巴廇、白血病，HIV） .麻疹、百日咳感染。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)4.其他檢查：.血常規(guī)： 急性活動性肺TB：WBC正?；蜉p度急性粟粒型肺結(jié)核：WBC計數(shù)或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。ERS嚴重病例：繼發(fā)性貧血.纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管TB的確診.結(jié)核抗體檢測（TB-IgG、IgM）內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)五.診斷內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)(一) 診斷方法：1.根據(jù)病史： 2.結(jié)合臨床表現(xiàn)：3.X線檢查:有典型征象4.痰結(jié)核菌檢查:陽性痰注意：因肺結(jié)核病人咳痰有時呈間歇性排菌 需連續(xù)多次查。痰中有抗酸桿菌作為確診肺結(jié)核主要

16、依據(jù)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（二）診斷程序（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及X線檢查 （2）X線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是 否為肺結(jié)核 （3）確定有無活動性結(jié)核：X線是否有炎 性成分，有無癥狀 （4）是否排菌：查痰內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（三）肺結(jié)核分類標準及診斷要點內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)2004年我國制定新的肺結(jié)核分類標準肺結(jié)核病分類及診斷： 1.原發(fā)型肺結(jié)核 2.血行播散型肺結(jié)核 3.繼發(fā)型肺結(jié)核 4.結(jié)核性胸膜炎 5.肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）是指初次感染結(jié)核菌所致的結(jié)核病。TB菌可經(jīng)淋巴、血液引起全身播

17、散。啞鈴征包括：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).好發(fā)年齡：兒童及初次進大城市的成年人.病變范圍：肺上葉底部，中葉和下葉部。.癥狀：輕微而短暫、類似感冒.有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗強陽性（+）.預(yù)后：少數(shù)經(jīng)血行播散具有形成繼發(fā)性TB病灶多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)常由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，是各型結(jié)核中最嚴重者。急性粟粒性肺結(jié)核 亞急性血行播散性肺結(jié)核 慢性血行播散性肺結(jié)核包括2.血行播散型肺結(jié)核 內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).急性粟粒型肺結(jié)核.見于：嬰幼兒和青少年，近年來老年人發(fā)病有所增

18、加。 .癥狀：起病急，有全身毒血癥狀、常伴有結(jié)核性腦膜炎.X線胸片示：雙肺滿布粟米狀陰影，大小及密度均勻，結(jié)節(jié)直徑在2mm左右。 2.血行播散型肺結(jié)核 內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).亞急性或慢性血播型肺結(jié)核.多見于成人.癥狀：病情發(fā)展緩慢，臨床癥狀輕，常無明顯中毒癥狀，偶遇X線檢查發(fā)現(xiàn)；.X線顯示：病灶大小不均勻，新舊不等，雙肺上中部呈對成性分布。 2.血行播散型肺結(jié)核 內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)受過TB菌感染的成年人。結(jié)核桿菌一般不引起血行播散。 3.繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎慢性纖維空洞性肺結(jié)核 包括內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).浸潤型肺結(jié)核： .包括：浸潤滲出性結(jié)

19、核病變和纖維干酪增殖病變.癥狀：起病緩慢，病變逐漸進展，可有低熱、盜汗。.病灶部位：多在肺尖和鎖骨上下。.X線顯示：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊，可融合形成空洞。3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ）內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).空洞性肺結(jié)核：.原因：由于干酪滲出病變?nèi)芙庑纬伞?癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼困、痰中經(jīng)常排菌。 3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ）右上肺空洞性肺結(jié)核.X線顯示：洞壁不明顯、有多個空腔，形態(tài)不一，多有支氣管播散。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).結(jié)核球：干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或空洞的引

20、流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物質(zhì)不能排出，凝成球形病灶。 X線顯示：3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ）內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).干酪樣肺炎： 免疫功能低下、體質(zhì)虛弱 大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者 有淋巴結(jié)支氣管瘺.表現(xiàn)：病情呈急性進展出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴重毒血癥狀。 .痰菌檢查：檢出結(jié)核分枝桿菌。.X線胸片：3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ）.發(fā)生于121內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).纖維空洞性肺結(jié)核：.原因：由于失治或誤治治療不當，隨機體免疫力的高低起伏，病灶吸收、修復(fù)、惡化、進展交替發(fā)生而形成。 .癥狀：起伏，慢性咳嗽

21、、咳痰、反復(fù)咯血、呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕啰音。痰中常有結(jié)核桿菌，為結(jié)核病的重要傳染源；.X線顯示：3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ）121內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).多見于青少年含干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。.原因：機體處于高敏狀態(tài)時，TB桿菌侵入胸膜腔引起的滲出性胸膜炎。.表現(xiàn)：全身中毒癥狀、胸痛、呼困、早期有胸膜摩擦音，隨積液增多，有胸腔積液體征 胸水性質(zhì)：滲出液、呈草綠色，Pr含量高在體外易凝固。 X線顯示：4. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)5. 肺外結(jié)核以感染器官命名腸結(jié)核肝結(jié)核腎結(jié)

22、核骨結(jié)核腦膜結(jié)核頸部淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)6.菌陰肺結(jié)核 典型結(jié)核癥狀X線表現(xiàn)； 抗結(jié)核治療有效； 臨床排除其它非結(jié)核疾患； PPD強（）TB-抗體（） PCR和探針檢測（） 肺外組織病理證實TB病變； BAC液檢出抗酸分枝桿菌； 支氣管或肺組織病檢（） 診斷標準或-項中一項可確診。 具備-項中三項，內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)右側(cè)病變：記橫線以上左側(cè)病變:記橫線以下兩肺分上、中、下野，有空洞者在相應(yīng)肺野區(qū)加“0”號2.病變范圍及空洞部位： 按右、左側(cè)：分上、中、下肺野記述內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)陽性（+）表示，陰性（）表示痰菌結(jié)果涂（+）（）集（+）（）培（+）（）未查， 無痰

23、3.痰結(jié)核分枝桿菌檢查記錄格式內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié) .未開始抗結(jié)核治療的患者 .正進行標準化療而未滿療程者 .不規(guī)則化療未滿1個月的患者符合1條即為初治 .初治失敗的患者 .規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽性者 .不規(guī)律化療超過1個月的患者 .慢性排菌患者符合1條即為復(fù)治4.治療狀況記錄.初治：.復(fù)治：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)繼發(fā)性肺結(jié)核 上（）涂（+）復(fù)治記錄舉例：浸潤性肺結(jié)核 涂（+）初治（）上 0 下內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)六.治療要點化學治療對癥治療手術(shù)治療內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（一）化學藥物治療化療適應(yīng)癥： 活動性肺結(jié)核化療作用及目的： 殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生；縮短傳染期

24、、降低死亡率、感染率和患病率，達到臨床治愈和生物學治愈。 1.化療原則： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)2.常用抗結(jié)核藥物殺菌劑：血藥濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑菌濃度的10倍以上時才能起到殺菌作用 INH、RFP：對細胞內(nèi)外、生長或近乎靜止TB菌均可殺滅。SM（鏈霉素）：對細胞外TB菌有殺滅作用 PZA（吡嗪酰胺）：對細胞內(nèi)TB菌有殺滅作用 抑菌劑：EMB（乙胺丁醇）、PSA（對氨基水楊酸鈉）（全殺菌劑）（半殺菌劑）內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)2.常用抗結(jié)核藥物 1.殺菌劑 全殺菌劑 異煙肼 INH 利福平 RFP 半殺菌劑 鏈霉素 SM 吡嗪酰胺 PZA2

25、.抑菌劑 乙胺丁醇 EMB 對氨水楊酸 PSA 根據(jù)抗菌作用強弱分兩大類 副作用內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)藥名（縮寫）每日劑量（克）殺/抑菌主要不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）0.3殺細胞內(nèi)、外肝損害周圍神經(jīng)炎利福平（R，RFP）0.45殺細胞內(nèi)、外肝損害過敏反應(yīng)鏈霉素(S，SM)0.751.0殺細胞外腎功能損害聽力障礙過敏、眩暈吡嗪酰胺(Z，PZA)1.5殺細胞內(nèi)、酸性環(huán)境下肝損害高尿酸血癥乙胺丁醇(E，EMB)0.75抑菌視神經(jīng)炎對氨水楊酸鈉(P,PAS)812抑菌肝損害過敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 常用化療藥物劑量和不良反應(yīng)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).作用：結(jié)核分枝桿菌根據(jù)代

26、謝狀態(tài)分四群： A群快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHSMRFPEMB） B群細胞內(nèi)處于半靜止狀態(tài)PZA易殺滅 （PZARFPINH） C群半靜止，偶然繁殖（短暫間歇） RFP可殺滅（RFPINH） D群休眠菌，量少，無致病力細胞逐 漸吞噬殺死，抗結(jié)核藥物無效 3.化療的生物學機制內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)3.化療的生物學機制.耐藥性：.先天性耐藥：結(jié)核菌在自然繁殖過程中，由于染色體基因突變而出現(xiàn)的極少量的耐藥菌。 .繼發(fā)性耐藥：長期不合理用藥或誘導(dǎo)機制出現(xiàn)耐藥菌。.原始耐藥菌感染：病人以往未用過某藥，但其痰菌對該藥產(chǎn)生耐藥。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)4.化療方法.頓服：每天1次頓

27、服比每天23次服用所產(chǎn)生的高峰血藥濃度高3倍。.常規(guī)療法（標準療法）： 每日用藥，療程1218月。 .短程療法：聯(lián)合用異煙肼、利福平兩種殺菌藥物，療程69月。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)4.化療方法.間歇療法有規(guī)律地每周用藥23次，能達到每天用藥的同樣效果，可全程采用。9H2R2Z2優(yōu)點：減少投藥次數(shù)，節(jié)省費用，減輕督導(dǎo)治療工作量和藥物的毒副作用。.兩階段療法：強化階段：開始化療13個月內(nèi)每天用藥；鞏固階段：以后每周3次間歇給藥。 把療程分成兩個階段（基于間歇療法基礎(chǔ)上提出）2HRZE7H3R3E3內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)5.化療的方案 目前我國規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案 每日用藥 間歇用藥 初治

28、 涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂（） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 復(fù)治 涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 4H3R3E3 內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（二）對癥治療1.毒血癥狀處理：激素治療： 病情嚴重，病變范圍大； 嚴重毒血癥狀的血行播散型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎（大量胸腔積液）心包炎.應(yīng)用指征：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（二）對癥治療1.毒血癥狀處理：激素治療： 減輕炎癥和過敏反應(yīng) 促進滲液吸收 減少纖維組織形成和胸膜粘連。 在使用有效抗結(jié)核藥基礎(chǔ)上 加用潑尼松：20mg/天，頓服 癥狀減輕后劑量遞減 療程：1個月

29、以內(nèi)。 .目的：.措施：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（二）對癥治療2.咯血處理：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位，預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。.小量咯血： 對癥治療：休息、避免緊張，小劑量鎮(zhèn)靜止咳劑（可待因）注意：對年老、體弱、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳劑。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（二）對癥治療2.咯血處理：.中等或大量咯血量時：.嚴格臥床休息：取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出；.止血劑：垂體后葉素：先推注，后tt 維持止血三聯(lián)：抗纖、止血敏、VitK1tt，安絡(luò)血，出血量多應(yīng)予輸血內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（二）對癥治療2.咯血處理：.必要時經(jīng)纖支鏡局部止血、或插入球囊導(dǎo)管壓迫止血。.窒息

30、：是咯血致死的主要原因。咯血窒息的原因：.大量血液阻塞呼吸道；.病人體弱，咳嗽反射差，無力將血液咳出；.病人極度緊張誘發(fā)喉頭痙攣。搶救措施：解除氣道阻塞，體位引流或抽吸、氣管插管、氣管切開等。 內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)（三）手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 化療無效多重耐藥厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺 大咯血不止 大于3cm的結(jié)核球，與肺癌難以鑒別時內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)七.常用護理診斷措施及依據(jù)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié) （一）知識缺乏：缺乏結(jié)核病的治療、傳染與預(yù)防知識，1.評估：病人及家屬對結(jié)核病及其藥物治療的認識程度和接受的能力。2.指導(dǎo)活動與休息：.臥床休息：.恢復(fù)期適當增加戶 外

31、活動；內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié) （一）知識缺乏：.輕癥病人：在堅持化療的同時，可進行正常工作做到勞逸結(jié)合。.鼓勵患者過正常的家庭和社會活動：.保持環(huán)境安靜、整潔、舒適：使病人心境愉悅，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)3.藥物治療知識指導(dǎo)： .有計劃、有目的的介紹結(jié)核病治療知識.強調(diào)化療原則的重要性.強調(diào)藥物的治療效果，解釋藥物的副作用及應(yīng)對措施。告知病人一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時與醫(yī)生溝通不可自行停藥 （一）知識缺乏：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié) （二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要，與機體消耗，食欲減退有關(guān)。1.營養(yǎng)與飲食的評估：2.宣傳飲食營養(yǎng)的重要性： 3.制定較全面的飲食營養(yǎng)攝

32、入計劃：.蛋白質(zhì)：如魚、肉、蛋、奶、豆制品.維生素： VitC：有減輕血管滲透壓，促進滲透病灶吸收；VitB：對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有一定調(diào)節(jié)作用；內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).注意飲食合理搭配：4.保持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡：鼓勵多飲水，每天不少于15002000ml， 以保證機體代謝的需要和體內(nèi)毒素排泄。5.體重監(jiān)測：每周測體重一次并記錄，以判斷病人營養(yǎng)狀況是否改善。 （二）營養(yǎng)失調(diào)：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)其他護理診斷：體溫過高：與結(jié)核菌感染有關(guān)焦慮：與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)有孤獨感：與呼吸道隔離（周圍人群隔離）活動無耐力：與結(jié)核毒性癥狀有關(guān)潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、氣胸 大咯血 窒息

33、等。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)八.健康指導(dǎo)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)1.做好結(jié)核病的預(yù)防工作：.控制傳染源：.早期發(fā)現(xiàn)病人：并登記管理 .適當呼吸道隔離并合理化療，以控制傳染源及改善疫情。 .長期隨訪：掌握從發(fā)病，治療到治愈的全過程?？刂品谓Y(jié)核的傳播的關(guān)鍵措施是：早期發(fā)現(xiàn)病人和合理化療。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).切斷傳播途徑：.病人住單間，進行呼吸道隔離：室內(nèi)保持良好通風，每日紫外線照射消毒。.注意個人衛(wèi)生：嚴禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽。.痰菌陽性病人所用的痰具、食具：應(yīng)煮沸或消毒液浸泡消毒；.同桌共餐,使用公筷，接觸痰液用流動水沖洗雙手；1.做好結(jié)核病的預(yù)防工作：內(nèi)科護理學 第二

34、章 第七節(jié).不飲用未經(jīng)消毒的牛奶和進食病人剩飯菜.病人被褥，書籍、烈日下暴曬6小時以上.病人外出檢查、治療時應(yīng)帶口罩；.督促密切接觸者去醫(yī)院進行有關(guān)檢查，督促病人按時服藥；.在為未進行規(guī)則抗結(jié)核化療或化療不足3周病人治療護理操作時，應(yīng)帶口罩。.切斷傳播途徑：1.做好結(jié)核病的預(yù)防工作：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).保護易感人群：.接種卡介苗：對未受過TB菌感染的新生兒、兒童及青少年進行預(yù)防接種.密切接觸者：定期到醫(yī)院進行有關(guān)檢查.預(yù)防性化療：異煙肼 5mg/kg/d 口服：0.51年 1.做好結(jié)核病的預(yù)防工作：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).保護易感人群：預(yù)防性化療的適應(yīng)人群： .與開放性肺TB病人密

35、切接觸者，結(jié)核菌素試驗陽性的兒童； .非活動性TB（結(jié)核球）：正在接受長期大劑量激素或免疫抑制劑治療者。.結(jié)核菌感染易發(fā)病的高危人群：HIV感染者、硅沉著病、糖尿病等。1.做好結(jié)核病的預(yù)防工作：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).日常生活調(diào)理：.有煙酒嗜好的應(yīng)戒煙酒.維持營養(yǎng)：保持營養(yǎng)補充；.活動期病人:應(yīng)合理安排休息，避免勞累；.保持樂觀情緒：避免情緒激動；.環(huán)境選擇：住處盡量保持通風、干燥、空氣新鮮、氣候溫和。2.病人指導(dǎo)：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié).用藥指導(dǎo)：.介紹結(jié)核病常用治療方法及持續(xù)用藥時間 .說明用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，注意事項，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)需隨時就醫(yī)。.指導(dǎo)病人定期復(fù)查：胸片

36、、肝腎功能，以了解治療效果和病情變化，及時調(diào)整治療方案。2.病人指導(dǎo)：內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)九.預(yù)后肺結(jié)核的臨床治愈或痊愈具有不同的含義：愈合方式有：吸收（消散）、纖維化、鈣化、形成纖維干酪灶、空洞愈合 臨床愈合：是指通過愈合的方式，使病灶穩(wěn)定，并停止排菌，TB菌毒性癥狀可完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有TB菌存活，并有再次活躍繁殖而播散的可能。內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)痊愈：是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，病灶中已無TB菌存活。 預(yù)后：結(jié)核病的病因明確，防有措施、治有辦法，只要認真做好治療管理、預(yù)防和檢查各環(huán)節(jié)的工作，查出必治、治必徹底，大部分可獲得臨床治愈或痊愈。九.預(yù)后內(nèi)科護理學

37、 第二章 第七節(jié)重點難點1.肺結(jié)核的病因、主要傳播途徑2.結(jié)核分枝桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展3.結(jié)核的基本病理改變4.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)5.肺結(jié)核PPD檢查的方法、判斷標準及臨床意義6.肺結(jié)核的分類標準及診斷要點7.肺結(jié)核化學治療原則8.大咯血的護理措施9.肺結(jié)核的健康指導(dǎo)內(nèi)科護理學 第二章 第七節(jié)內(nèi)容小節(jié)：肺結(jié)核病因、實驗室檢查的意義、診斷要點、熟悉肺結(jié)核的臨床類型（五型）、肺結(jié)核感染途徑（呼吸道、消化道）主要臨床表現(xiàn)（全身中毒癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀）。 結(jié)核菌素試驗的方法、結(jié)果判斷。 治療原則及主要依據(jù)（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程） 常用化療藥物作用與副作用（異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）短程療法定義、時間、常用藥； 常用護理診斷：知識