護理查房-高尿酸血癥合并慢性腎功能不全-PPT課件

1、 護理查房 高尿酸血癥合并慢性腎功能不全主要內(nèi)容高尿酸血癥相關知識 概念-病因-與各種疾病的關聯(lián)-臨床表現(xiàn)-治療個案護理 病例介紹-護理問題-護理措施-護理評價護理查體 床邊查體討論環(huán)節(jié) 飲食是人類嘌呤化合物終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂致高尿酸血癥。尿酸在正常嘌呤飲食狀態(tài)下非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L女性高于360mmol/L高尿酸血癥定義患病率變化趨勢（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999, 22：434 ，杜蕙等：中華風濕病學雜志 1998；2（2）約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池

2、(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導致血尿酸水平增加病因人群因素：年齡、男性、肥胖、一級親屬HUA史、靜坐生活方式、社會地位高人群。飲食因素：高嘌呤食物：肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其啤酒）。疾病因素：高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病、腎臟疾病等。藥物因素：阿司匹林，利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和受體阻滯劑等阻止尿酸排泄。誘發(fā)因素血尿酸升高沉積于關節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細胞痛風性關節(jié)炎痛風性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關節(jié)變形

3、尿毒癥加重冠心病高血壓危害高尿酸血癥與痛風 是痛風的發(fā)病基礎，但不足以導致痛風，只有尿酸鹽在機體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風；血尿酸水平越高，未來5年發(fā)生痛風的可能性越大。急性痛風關節(jié)炎發(fā)作時血尿酸水平不一定都高。 血尿酸mg/dl 5年累積痛風發(fā)病率(%) 6.00.57.0-7.92.08.0-8.94.19.0-9.99.81030.5未來5年痛風發(fā)病率 HUA與冠心病尿酸水溶性、溶解度低, HUA尿酸結(jié)晶沉積血管壁,損傷血管內(nèi)膜。促進血小板黏附、聚集, 血栓形成。尿酸鹽結(jié)晶可激活血小板, 高尿酸血癥冠脈栓塞。尿酸伴氧自由基生成增加,尿酸結(jié)晶誘發(fā)炎性反應動脈粥樣硬化。HUA 血循環(huán)中

4、的內(nèi)皮素增高,誘發(fā)、加重冠心病。尿酸是抗氧化劑,脂質(zhì)過氧化是動脈粥樣硬化的發(fā)生機制之一,HUA與心血管危險因素相關:老年、男性、高血壓、糖尿病、高甘油三酯血癥、肥胖、胰島素抵抗等 加速動脈粥樣硬化,降低腎臟對尿酸的清除率,繼發(fā)血尿酸水平升高。尿酸結(jié)晶沉積導致腎小動脈和慢性間質(zhì)炎癥使腎損害加重。2.尿酸可直接使腎小球入球小動脈發(fā)生微血管病變，導致慢性腎臟疾病。 HUA與腎臟損害 臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥指患者僅有高尿酸血癥（男性和女性血尿酸分別為420mol/L和360mol/L）而無關節(jié)炎、痛風石、尿酸結(jié)石等臨床癥狀。發(fā)病率在成年男性占5%7%?；颊卟辉羞^痛風關節(jié)炎發(fā)作，只是查體時，偶然發(fā)現(xiàn)

5、血中尿酸值偏高。HUA的治療1.改善生活方式 （1）健康飲食：已有痛風、高尿酸血癥、心血管代謝性危險因素及中老年人群，飲食應以低嘌呤食物為主，嚴格控制高嘌呤食物攝入，可食中等嘌呤含量食物。（2）多飲水，戒煙酒：每日飲水量保證尿量在1500ml以上，戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。（3）堅持運動，控制體重：每日中等強度運動30分鐘以上。肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/【身高(m)】2 (18.5-24.9) 輕微嘌呤含量（每100克含025克嘌呤） 米、面、乳類、蛋類、芝士、乳酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖啡、干果、紅酒等。中等嘌呤含量（每100克含25 10

6、0克嘌呤） 肉類、熏火腿、肉汁 、家禽、魚類、豆腐、豆奶、菠菜、綠豆、花椰菜、蘆筍、蘑菇、紫菜等。 高度嘌呤含量（每100克含150 1000克嘌呤）鵝肉、動物內(nèi)臟（肝、腎、腸、心和腦）、濃肉汁、鰻魚、魚卵、魚皮、蝦米、鳳尾魚、沙丁魚、貝類、啤酒等。 食物中嘌呤含量指標并非所有海產(chǎn)品均為高嘌呤飲食:海參、海蜇皮和海藻為低嘌呤；并非所有蔬菜均屬低嘌呤飲食:黃豆、扁豆、香菇及紫菜為高嘌呤,但不增加患痛風風險。 HUA的治療2.堿化尿液 使尿pH維持在6.26.9 碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉3.避免用使血尿酸升高藥 如利尿劑（尤其是噻嗪類）、 皮質(zhì)激素、尼古丁等4.降尿酸藥 苯溴馬隆、氯沙坦、別嘌呤醇等基本

7、資料 床號：10床 姓名：譚躍清 性別：男 年齡：58歲 籍貫：湖南 過敏史：無 吸煙、飲酒史：無 因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年余，于2016年4月6日入我科治療。病例介紹病例介紹肌酐 151.09umol/L尿酸 420.56mmol/L尿隱血 2（+）自覺身體無特殊不適，無水腫，尿中無泡沫，食欲無減退，未予重視。肌酐：132umol/L,尿酸：447mmol/L，尿隱血：2（+）門診以“慢性腎功能不全”收入院4-62年前4-5病例介紹既往史：高尿酸血癥史2年，未服藥。高血壓病2年，最高180/90mmHg，服用依娜普利治療，血壓控制在130/80mmHg,30年前有胃潰瘍病史，自訴已治愈，無不適社

8、會支持：公務員、育？，同女兒、老伴同住、家庭和睦 經(jīng)濟情況：外地醫(yī)保，住電梯樓7樓日期/項目肌酐umol/L尿酸mmol/L血沉血紅蛋白g/L2年前151.09420.56不詳不詳4-513244750120腎臟B超示：雙腎結(jié)石；右腎多發(fā)囊性病變；前列腺增大伴鈣化腎及腎動脈彩超示：雙腎結(jié)石 左腎大小約12*10mm;右腎大小約58*50mm心臟彩超示：左室舒張功能減低心電圖：竇性心律胃腸鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛1 .慢性腎功能不全 2. 高血壓病2級 高危組 3. 高尿酸血癥4. 雙腎結(jié)石5.右腎囊腫6前列腺增大伴鈣化 、 生命體征：T 36.4 P 78次/分 R 18次/分 BP 118

9、/60mmHg營養(yǎng)情況：體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/【身高(m)】平方= kg/m2 (18.5-24.9) ，近兩年體重下降 kg飲食愛好：喜辛辣、肉類、油膩食物，口味偏重休息情況：精神欠佳，近半年上夜班較勞累二便情況：正常營養(yǎng)失調(diào)排尿異常知識缺乏感染的風險潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦血管意外潛在并發(fā)癥：痛風、冠心病極度偏離1重度偏離2 中度偏離 3 輕度偏離4 未偏離5評估內(nèi)容與依據(jù)及護理目標護理診斷護理措施（活動）結(jié)局評價飲食的知曉合理安排飲食體重變化遵循推薦的飲食機體攝入不足，體重下降，輕度貧血護理目標：體重無明顯減輕1.營養(yǎng)失調(diào)入院第一天進行飲食宣教主食以淀粉為主保證熱量充足優(yōu)質(zhì)低

10、蛋白，0.8g/kg/天，減輕腎負擔，盡量少攝入植物蛋白，不食用花生、豆類及其制品。低鹽低脂飲食,每天鹽5-8g ，少量多餐，多吃新鮮蔬菜水果注意高血鉀的表現(xiàn)，如脈搏不規(guī)則、肌無力、心電圖改變，要限制高鉀食物，如香菇、桔子、香蕉、芥菜、花菜、菠菜、竹筍、葡萄、番石榴、枇杷、硬柿子、咖啡、濃茶、雞精低磷低鈣低嘌呤飲食。低鈣：應少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等；低磷低嘌呤：內(nèi)臟、魚干、汽水、可樂、酵母、雞蛋黃等。監(jiān)測體重每日1次。32533d制定飲食計劃43545d5454極度偏離1重度偏離2 中度偏離 3 輕度偏離4 未偏離5評估內(nèi)容與依據(jù)及護理目標護理診斷護理措施（活動）結(jié)局評價確定有利因素避免

11、有害因素尿量尿隱血結(jié)石引起尿隱血2（+）護理目標：尿隱血（-）2.排尿異常入院第一天1、患者尿量正常，可以適當多飲水2、右腎結(jié)石建議外科手術(shù)治療3、適當運動，促進結(jié)石的排出，同時可以減少骨鈣流失，進而減少結(jié)石的產(chǎn)生4、藥物排石？5、減少草酸的攝取：菠菜、茶葉等含草酸較多的食物要減少食用。6、減少肉類的攝?。簻p少動物性蛋白質(zhì)的攝取，可降低形成結(jié)石的機會。7、低嘌呤飲食：動物內(nèi)臟、海產(chǎn)食品、花生、豆角、菠菜等，均含有較多的嘌呤成分。嘌呤代謝的最終產(chǎn)物是尿酸，尿酸可促使尿中草酸鹽沉淀。4143d5255d535極度受損1 重度受損2 中度受損3 輕度受損4 沒有受損5評估內(nèi)容與依據(jù)及護理目標護理診斷

12、護理措施（活動）結(jié)局評價風險的知曉體溫白細胞結(jié)石、貧血護理目標：未感染3.感染的風險入院第一天1、結(jié)石的護理2、貧血的護理注意休息，避免勞累過度，避免劇烈運動，避免情緒激動，可以多吃紅棗之類的水果，禁辛辣的食物3、監(jiān)測體溫1553d5555d555極度偏離1重度偏離2 中度偏離 3 輕度偏離4 未偏離5評估內(nèi)容與依據(jù)及護理目標護理診斷護理措施（活動）結(jié)局評價按時服用降壓藥風險的知曉大便血壓高血壓病心臟彩超示：左室舒張功能減低護理目標：未出現(xiàn)并發(fā)癥3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭腦血管意外入院第一天1、監(jiān)測血壓2、堅持長期規(guī)則治療和保健護理，不可隨意添加或停用藥物3、保持愉快的心情4、適當運動促進血液循

13、環(huán)5、保持大便通暢6、如果血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時，警惕腦血管意外215?3d545?5d555?極度偏離1重度偏離2 中度偏離 3 輕度偏離4 未偏離5評估內(nèi)容與依據(jù)及護理目標護理診斷護理措施（活動）結(jié)局評價知識的知曉合理安排飲食尿酸遵循推薦的飲食尿酸偏高護理目標：尿酸值正常3.潛在并發(fā)癥：痛風入院第一天1、相關知識宣教：尿酸高的病因及并發(fā)癥2、護理:戒吃高嘌呤的食物戒吃高膽固醇的食物動物內(nèi)臟(肝，腸，腎，腦)，肥肉，魚類。戒酒不可飲酒，尤其是啤酒，紹興酒。一旦血中酒精濃度高達200mg/dl，血中乳酸會隨著乙醇的氧化過程而增加，令腎臟的尿酸排泄受阻，結(jié)果使血中尿酸增加。健康飲食推薦：南瓜、淮山、蓮藕、芋頭、蘿卜、番薯11447Mm