臨床心電圖規(guī)范化培訓(xùn)課件

1、臨床心電圖規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)聯(lián)電極安置V2V3 V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián) 由邊長(zhǎng)1mm的正方格組成，每25個(gè)小方格構(gòu)成一個(gè)大方格。走紙速為25mm/s、標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV=10mm。 橫軸：代表時(shí)間， 1mm（1小格） =0.04s 縱軸：代表電壓， 1mm（1小格=0.1mV 心電圖記錄紙的組成心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系1、P波代表心房肌除極的電位變化。形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。心臟激活動(dòng)起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR

2、導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。時(shí)間：正常人P波時(shí)間一般小于0.12s。振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小0.2m。2、PR間期：從P波的起點(diǎn)至QRs波群的起點(diǎn)，代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，PR間期為0.12-0.20s。在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過(guò)緩的情況下，PR間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22s心電圖波形及正常值、S波群代表心室肌除極的電位變化，正常時(shí)間小于0.12S,多數(shù)在0.06-0.10S。在肢體導(dǎo)聯(lián)，、導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可

3、呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0mV。6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于0.5mV，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加）一般不應(yīng)都小于0.8mV。否則稱為低電壓。心電圖波形及正常值()ST段代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程，是自QRs波群終了的J點(diǎn)開(kāi)始至T波開(kāi)始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見(jiàn)于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。(J點(diǎn)QR

4、S終未與ST段起始之交接點(diǎn)稱點(diǎn))()T波代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化。除在avR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V46均直立)。()U波代表心室后繼電位，機(jī)制不明。T波后小波，V3易見(jiàn)，常與波方向一致。U波明顯增高見(jiàn)于低血鉀。()QT間期代表心室肌除極和復(fù)極的全過(guò)程所需時(shí)間。自QRS波開(kāi)始至T波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異常縮短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響心電圖波形及正常值心房心室肥大心電圖表現(xiàn)心房心室肥大心電圖表現(xiàn) P波大致可分3部分前1/3為右房除極形成，中間1/3為雙房共同除極形成，后1

5、/3為左房除極形成。 右房肥大表現(xiàn)P波形態(tài)高尖，其振幅0.25 mV，又稱肺型P波，以、，aVF表現(xiàn)最為突出。 “肺型P波”的出現(xiàn)往往提示右心房肥大和（或）右心房負(fù)荷增加；經(jīng)有效的治療后，P波電壓可能降低，甚至恢復(fù)正常。如果患者突然發(fā)作胸痛、呼吸困難、心電圖出現(xiàn)“肺型P波”，提示肺栓塞、右心室梗死等，需結(jié)合臨床資料進(jìn)行判斷。如果患者無(wú)引起右心房肥大的病因，也無(wú)任何癥狀，不能因?yàn)镻波電壓增高而輕易下右心房肥大的診斷，應(yīng)根據(jù)具體情況，采用其他檢查技術(shù)以排除或確定右心房肥大的存在。三、常見(jiàn)心電圖的分析心房肥大左房肥大，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，P波增寬，其時(shí)限0.12S，P波常呈雙峰型，兩峰

6、間距0.04S，以I，II，aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。 除左房肥大外，心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯亦可出現(xiàn) P波雙峰和P波時(shí)0.12S。雙心房肥大 P波增寬，其時(shí)限0.12S；振幅0.25 mV。心房肥大心房肥大心電圖心室肥大左心室肥大常用左室肥大電壓標(biāo)準(zhǔn)胸導(dǎo)聯(lián)Rv52.5mv；Rv5+Sv14.0mv (男性)或Rv5+Sv13.5mv(女性)肢體導(dǎo)聯(lián) RI1.5mv； RavL1.2mv； RavF2.0mv；RI+RIII2.5mv可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏。右心室肥大右心室壁厚度僅有左心室壁的13，只有當(dāng)右心室壁的厚度達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)，才會(huì)使綜合向量由左心室優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)向?yàn)橛倚氖覂?yōu)勢(shì)。心電圖表現(xiàn)

7、VI導(dǎo)聯(lián)R/S1，呈R型或Rs型。RV1+Sv51.05mv ；RavR0.5mv心電軸右偏+90。雙側(cè)心室肥大可表現(xiàn)為大致正常心電圖、單側(cè)心室肥大心電圖、雙側(cè)心室肥大心電圖。心室肥大心電圖右心室肥大束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn) QRS波群的時(shí)限0.12秒；QRS波群的形態(tài)的改變V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。(、aVF與V1相似)。繼發(fā)STT波改變，凡QRS波群向上的導(dǎo)聯(lián)(如、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的導(dǎo)聯(lián)(如、aVR、V1等)ST

8、段抬高、T波直立。.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯內(nèi)有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間成人在0.080.12秒，小兒在0.080.10秒。 凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。QRS波群的形態(tài)的改變V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波?？v軸：代表電壓， 1mm（1小格=0.心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系心電圖記錄紙的組成、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)0.aVF、V3導(dǎo)聯(lián)以R波為主時(shí)也應(yīng)正向；III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。14s，心房率96次/分,心室率48次/分。P波大致可分3部分前1/3為右房除極形成，中間1/3為雙房共同除極

9、形成，后1/3為左房除極形成。心房撲動(dòng)房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過(guò)0.竇性心動(dòng)過(guò)速及心動(dòng)過(guò)緩II度I型房室傳導(dǎo)阻滯形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)0.包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)心電圖上P、QRS、T自QRS波開(kāi)始至T波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。下壁 II、III、AVF走紙速為25mm/s、標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV=10mm。左束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn) QRS波群時(shí)限0.12s；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR型或M型，此為最具特征性的

10、改變； 、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；V1 導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間0.05s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向一般與終末S波方向相反，仍為直立。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間成人在0.080.12秒，小兒在0.080.10秒 右束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性心肌梗塞特征壞死型Q波+損傷型ST段上抬+缺血型T波定位前間壁 V1V3 前壁 V1V4 廣泛前壁 V1V5 下壁 II、III、AVF 高側(cè)壁 I、AVL 正后壁 V7、V8、V9 右心室 V3R、V4R、V5R急性高側(cè)壁、

11、廣泛前壁心肌梗死：患者胸悶2小時(shí)就診。心電表現(xiàn)為：V1-V5及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,對(duì)應(yīng)面II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型異常Q波。急性下壁、正后壁與右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5導(dǎo)ST段壓低0.15-1.10mV。常見(jiàn)心律失常心電圖表現(xiàn)心律失常心電圖竇房結(jié)經(jīng)傳導(dǎo)束心房和心室心電圖上P、QRS、T時(shí)限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)當(dāng)心臟激動(dòng)的起源和/或傳導(dǎo)異常時(shí)即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。室上性心律

12、 竇性心律 P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，PP間隔相等。通常P 波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。 心率在60100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過(guò)速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過(guò)緩，PP或RR間期的差值大于0.12s時(shí)稱為竇性心律不齊。.竇性心動(dòng)過(guò)速及心動(dòng)過(guò)緩 正常T波：aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置；I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)必需正向并大1/10R；aVF、V3導(dǎo)聯(lián)以R波為主時(shí)也應(yīng)正向；III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。T波改變:本圖為冠心病患者的一次心電圖。其T波在aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，II、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)正向，I、aVL、V

13、5V6導(dǎo)聯(lián)倒置，V4導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向。完全不符合正常T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。故本圖診斷心肌缺血縱軸：代表電壓， 1mm（1小格=0.心房撲動(dòng)房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過(guò)0.14s，心房率96次/分,心室率48次/分。三度房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/分, P波數(shù)多于QRS波數(shù),P波與QRS無(wú)關(guān),QRS為0.QRS波群的形態(tài)的改變V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。04S，以I，II，aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。左房肥大，心電圖主要表現(xiàn)為心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，P波增寬，其時(shí)限0.高側(cè)壁 I、AVL異?？s

14、短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響14s，心房率96次/分,心室率48次/分。振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.T波后小波，V3易見(jiàn)，常與波方向一致。經(jīng)有效的治療后，P波電壓可能降低，甚至恢復(fù)正常。(、aVF與V1相似)。0mv (男性)或Rv5+Sv13.T波改變:本圖為冠心病患者的一次心電圖。QRS波群時(shí)限0.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，數(shù)個(gè)P波有1個(gè)未下傳心室，下傳的P-R恒定，QRS為室上性。、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)0.心電圖記錄紙的組成竇房結(jié)經(jīng)傳導(dǎo)束心房和心室房性期前收縮（房早） 特征：1、提前出現(xiàn)的PQRS-T波群；2、房性的異位P波與竇性P波不同；3、PR

15、間期0.12S；4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性波間期短于竇性P-P間期的兩倍，稱為不完全代償間歇。 室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無(wú)相關(guān)P波，QRS寬大畸形，時(shí)限多數(shù)大于0.12s，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反，代償間歇完全。本圖可見(jiàn)3個(gè)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無(wú)P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。 心房撲動(dòng)房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過(guò)0.02s，頻率在240430 bpm，AV傳導(dǎo)

16、比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。 心房顫動(dòng)P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率在350600bpm ，RR絕對(duì)不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見(jiàn)，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期0.21s，固定。（本圖為低鉀致一度房室傳導(dǎo)阻滯。P-R間期0.26s，心率87次/分，無(wú)QRS脫漏。房室傳導(dǎo)阻滯III

17、度房室傳導(dǎo)阻滯II度II型房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯:本圖心房率96次/分，心室率80次/分，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，每34個(gè)P波有1個(gè)P波后QRS波脫漏，呈3：24：3下傳。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，數(shù)個(gè)P波有1個(gè)未下傳心室，下傳的P-R恒定，QRS為室上性。本圖2個(gè)P波有1個(gè)下傳（2：1）,下傳的P-R 間期固定0.14s，心房率96次/分,心室率48次/分。三度房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，心房率85次/分，心室率48次/分, P波數(shù)多于QRS波數(shù),P波與QRS無(wú)關(guān),QRS為0.09s(室上性)。診斷1、竇性心律。2、三度房室傳導(dǎo)阻滯。3、交界性逸搏心律。凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性波間期短于竇性P-P間期的兩倍，稱為不完全代償間歇。走紙速為25mm/s、標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV=10mm。經(jīng)有效的治療后，P波電壓可能降低，甚至恢復(fù)正常。走紙速為25mm/s、標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mV=10mm。（本圖為低鉀致一度房室傳導(dǎo)阻滯。縱軸：代表電壓， 1mm（1小格=0.II、III、AVF