原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥概述和診治指南

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥概述和診治指南一、概述 二、臨床表現(xiàn)三、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防及治療 （一）定義 骨質(zhì)疏松癥( osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。（二）分類骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為3類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后510年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥（型）一般指老年人70歲后發(fā)

2、生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導致的骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。本指南僅涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。（三）流行病學骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風險增加。隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題。目前，我國60歲以上老齡人口估計有1. 73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20. 7%，男

3、性為14. 4%。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。（三）流行病學北京等地區(qū)基于影象學的流行病學調(diào)查顯示，50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當于每7名50歲以上婦女中就有1位發(fā)生過脊椎骨折。北京市髖部骨折發(fā)生率研究表明，用同樣的美國人口作標化后 19901992年間，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性為83/10萬，女性為80/10萬； 20022006年間，髖部骨折率分別增長為男性129/10萬和女性229/10萬。 10年間，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性

4、和女性分別增加了42%和110%。預(yù)計未來幾十年中國人髖部骨折率還會明顯增長。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性(13%)高于前列腺癌。骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是脊椎、髖部和前臂遠端。骨質(zhì)疏松性骨折導致病殘率和死亡率的增加。 如發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的治療和護理，需要投入巨大的人力和物力，費用高昂，造成沉重的家庭、社會和經(jīng)濟負擔。骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治

5、的。盡早預(yù)防可以避免骨質(zhì)疏松及其骨折。即使發(fā)生過骨折，只要采用適當合理的治療仍可有效降低再次骨折的風險。因此普及骨質(zhì)疏松知識，做到早期診斷、及時預(yù)測骨折風險，并采用規(guī)范的防治措施是十分重要的。一、概述 二、臨床表現(xiàn)三、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防及治療 二、臨床表現(xiàn) 疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松。二、臨床表現(xiàn) （一）疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。 （二）脊柱變形 骨質(zhì)疏松嚴重者可有

6、身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。 胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形，影響心肺功能； 腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過早飽脹感等。 （三）骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。 發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。 發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。一、概述 二、臨床表現(xiàn)三、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防及治療 三、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估（一）骨質(zhì)疏松的危險因素 1固有因素 人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥

7、的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。 2非固有因素 低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝人過多或不足、高鈉飲食、鈣和或維生素D缺乏（光照少或攝人少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的常見原因內(nèi)分泌疾病 庫欣綜合征 性腺功能低減 甲狀腺功能亢進癥 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 1型糖尿病風濕疾病 類風濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 強直性脊柱炎 惡性疾病 多發(fā)性骨髓瘤 白血病 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的常見原因藥物治療 糖皮質(zhì)激素過量 甲狀腺激素過量替代 抗癲癇藥物 鋰、鋁中毒 細胞毒或免疫抑制劑（環(huán)孢A、他克莫司） 肝

8、索 引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等 胃腸道疾病 慢性肝?。ㄓ绕涫窃l(fā)性膽汁性肝硬化） 炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩病） 胃大部切除術(shù) 腎臟疾病 腎功能不全或衰竭繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的常見原因遺傳性疾病 成骨不全 馬凡綜合征 血色病 高胱氨酸尿癥 卟啉病 其他原因 任何原因維生素D不足、酗酒、神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良、 長期臥床、妊娠及哺乳 、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外、 器官移植、淀粉樣變、多發(fā)性硬化、獲得性免疫缺陷綜合征 （二）骨質(zhì)疏松的風險評估骨質(zhì)疏松癥是多因素疾病，而且每個人的易感性不同，因此對個體進行骨質(zhì)疏松風險評估能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。臨床上評估

9、骨質(zhì)疏風險的方法較多，推薦2種敏感性較高又操作方便的簡易評估方法作為初篩工具：1國際骨質(zhì)疏松癥基金會( IOF)骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具( Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA)1國際骨質(zhì)疏松癥基金會( IOF)骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題 (1)您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？ (2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ (3)您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？ (4)您身高是否比年輕時降低了(超過3cm)? (5)您經(jīng)常大量飲酒嗎？ (6)

10、您每天吸煙超過20支嗎？ (7)您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起） (8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ (9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）? (10)男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具( Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA) 此工具基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關(guān)的風險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出

11、能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。 OSTA指數(shù)計算方法是： ，結(jié)果評定如下：也可以通過以下圖表根據(jù)年齡和體重進行快速評估。（三）骨質(zhì)疏松性骨折的風險預(yù)測世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風險預(yù)測簡易工具( FRAX)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。目前骨折風險預(yù)測簡易T具FRAX可以通過以下網(wǎng)址獲得： . shef. ac. uk/FRAX/FRAX的應(yīng)用方法 FRAX的計算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險因素。在沒有股骨頸骨密度時可以由全髖部骨密度取代，然而，在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度。在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX也提供了僅

12、用體重指數(shù)(BMI)和臨床危險因素進行評估的計算方法。在FRAX中明確的骨折常見危險因素是： 一年齡：骨折風險隨年齡增加而增加 一性別 一低骨密度 一低體重指數(shù)：19 kg/m2 一既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史 一父母髖骨骨折 一接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間 一抽煙 一過量飲酒 一合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病 一類風濕性關(guān)節(jié)炎由于我國目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學研究，所以尚無中國依據(jù)FRAX結(jié)果計算的治療閾值。臨床上可參考其他國家的資料，如美國指南中提到FRAX工具計算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%時，視為骨質(zhì)疏松性骨折

13、高危患者，而歐洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率5%。我們在應(yīng)用中可以根據(jù)個人情況酌情決定。FRAX應(yīng)用中的問題與局限(1)應(yīng)用人群 不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，應(yīng)及時開始治療，不必再用FRAX評估。 適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值 -2.5），因臨床難以做出治療決策，使用FRAX工具，可以方便快捷地計算出每位個體發(fā)生骨折的絕對風險，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40-90歲男女，90歲的個體可分別按40歲或90歲計算。(2)地區(qū)、人種差異問題FRAX中骨折相關(guān)危險因素的確定基于來自全球包括北美、歐洲、亞洲、澳洲等多個

14、獨立的大樣本的前瞻性人群研究的原始資料和大樣本薈萃分析，因此是有共性的。但FRAX的計算模型中還需要相應(yīng)國家人群的骨折發(fā)生率和人群死亡率的流行病學資料。由于我國關(guān)于骨折發(fā)生率的流行病學資料比較缺乏，在中國人的FRAX 工具只能借用中國人局部地區(qū)的流行病學資料，在普遍應(yīng)用時可能會有小的偏差，但這種偏差不會很大。世界衛(wèi)生組織甚至建議那些尚沒有本國資料的國家可使用與自己國家最接近的FRAX計算工具，同樣有很好的參考價值。 (3)骨折相關(guān)的其他因素 除了在FRAX中涉及的骨折危險因素外，還有一些其他因素也與骨折關(guān)系密切。比如，大多數(shù)老年人的骨折發(fā)生在跌倒后，所以跌倒是發(fā)生骨折的重要危險因素，但在FRA

15、X計算中沒有包括跌倒。 有兩個理由， 其一是用來開發(fā)這工具的隊列研究數(shù)據(jù)對跌倒的報告形式不一致，難以標準化； 其二，藥物的干預(yù)沒有明確的證據(jù)表明可以減少跌倒患者的骨折危險性。 但實際中，避免跌倒的確是預(yù)防骨折的有效措施。（四）跌倒及其危險因素 1環(huán)境因素，如：光線暗、路上障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間缺乏扶手、路面滑 2健康因素，如：年齡、女性、心律失常、視力差、應(yīng)急性尿失禁、以往跌倒史、直立性低血壓、行動障礙、 藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物等）、久坐、缺乏運動、抑郁癥、精神和認知能力疾患、焦急和易沖動、維生素D不足血250HD 30 ng/mL ( 75 nmol/L)、營養(yǎng)不良 3神經(jīng)

16、肌肉因素，如：平衡功能差、肌肉無力、駝背、 感覺遲鈍 4恐懼跌倒一、概述 二、臨床表現(xiàn)三、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防及治療 四、診斷與鑒別診斷臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面： 確定骨質(zhì)疏松 排除其他影響骨代謝疾病。骨質(zhì)疏松的診斷 臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標是： 發(fā)生了脆性骨折及或骨密度低下。 1脆性骨折 指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)，故也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果及合并癥。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松的診斷2診斷標準（基于骨密度測定）骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強度下降有關(guān)，而骨強度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定。骨

17、密度約反映骨強度的70%，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度( BMD)測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標。骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進行測量。臨床應(yīng)用的有雙能X線吸收測定法( DXA)、外周雙能X線吸收測定法( pDXA)、以及定量計算機斷層照相術(shù)(QCT)。其中DXA測量值是目前國際學術(shù)界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準?；诠敲芏葴y定的診斷標準 建議參照世界衛(wèi)生組織( WHO)推薦的診斷標準。

18、基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低個標準差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于個標準差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值一骨峰值）正常成人骨密度標準差。T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，Z值=（測定值一同齡人骨密度均值）同齡人骨密度標準差測定骨密度的臨床指征符合以下任何一條建議行骨密度測定：女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松

19、危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素；有脆性骨折史或和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者；有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史； IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性； OSTA結(jié)果-1骨質(zhì)疏松的鑒別診斷骨質(zhì)疏松的鑒別診斷骨質(zhì)疏松可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診。需要鑒別的疾病如：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病（性腺、腎上腺、甲狀旁腺及甲狀腺疾病等）類風濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病 影響鈣和維生素D吸收

20、和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病 多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物 以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等實驗室檢查基本檢查項目 為幫助進行鑒別診斷，對已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者至少應(yīng)做以下幾項基本檢查： (1)骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學的改變與疾病的關(guān)系 (2)實驗室檢查： 血、尿常規(guī)； 肝、腎功能； 鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當有骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查或轉(zhuǎn)至相關(guān)?？谱鲞M一步鑒別診斷。酌情檢查項目 為進一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇性地進行以下檢查

21、， 如：血沉、 性腺激素、25(OH)-D、1，25(OH) -,D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。 骨轉(zhuǎn)換生化標志物骨轉(zhuǎn)換生化標志物( biochemical markers of-bone turnover)，就是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物，簡稱骨標志物( bone markers)。骨轉(zhuǎn)換標志物分為骨形成標志物和骨吸收標志物，前者代表成骨細胞活動及骨形成時的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細胞活動及骨吸收時的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物。在正常人不同年齡段，以及各種代謝性骨病時，骨轉(zhuǎn)換標志物在血循

22、環(huán)或尿液中的水平會發(fā)生不同程度的變化，代表了全身骨骼的動態(tài)狀況。這些指標的測定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風險評估、了解病情進展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等。有條件的單位可選擇性做骨轉(zhuǎn)換生化標志物以指導臨床決策。 在以上諸多指標中，國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)推薦1型原膠原N-端前肽(PINP)和血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽( S-CTX)是敏感性相對較好的二個骨轉(zhuǎn)換生化標志物。骨質(zhì)疏松診斷流程一、概述 二、臨床表現(xiàn)三、骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防及治療 預(yù)防及治療 一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘或致死。因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療

23、更為現(xiàn)實和重要。骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防指尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折；骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防指已有骨質(zhì)疏松癥，T值-2.5或已發(fā)生過脆性骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略較完整的內(nèi)容包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)及康復(fù)治療。預(yù)防及治療（一）基礎(chǔ)措施 “基礎(chǔ)”是重要的、不可缺少的。但“基礎(chǔ)”并不是“全部”和“唯一”。“基礎(chǔ)措施”的適用范圍包括： 一骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防和二級預(yù)防 一骨質(zhì)疏松癥藥物治療和康復(fù)治療期間【基礎(chǔ)措施】的內(nèi)容包括1調(diào)整生活方式2骨健康基本補充劑1調(diào)整生活方式 (1)富含鈣、低鹽和適量

24、蛋白質(zhì)的均衡膳食。 (2)適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。 (3)避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。 (4)采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥。 (5)加強自身和環(huán)境的保護措施（包括各種關(guān)節(jié)保護器）等。2骨健康基本補充劑(1)鈣劑：我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝人推薦量800 mg（元素鈣）是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝人推薦量為1000 mg。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400 mg，故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為500600 mg。鈣攝入可減緩骨的

25、丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時應(yīng)該避免使用鈣劑。此外，應(yīng)注意避免超大劑量補充鈣劑潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風險。 (2)維生素D:促進鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風險有益。維生素D缺乏可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位(5 g) /d 老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400800 IU(1020 g) /d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，劑量可

26、為8001200 IU，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院酌情檢測患者血清25(OH)-D濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充維生素D。國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25(OH)-D水平等于或高于30 ng/mL (75 nmol/L)以降低跌倒和骨折風險。此外，臨床應(yīng)用維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。（二）藥物干預(yù) 【藥物干預(yù)的適應(yīng)證】 具備以下情況之一者，需考慮藥物治療： (1)確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：），無論是否有過骨折； (2)骨量低下患者（骨密度：-2.5 T值）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折； (3)無骨

27、密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療： - 已發(fā)生過脆性骨折 - OSTA篩查為“高風險” - FRAXT具計算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%（暫借用國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值）【抗骨質(zhì)疏松藥物】 抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要作用機制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹鳌⒒蛞源龠M骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷應(yīng)當包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風險。現(xiàn)在國內(nèi)已批準上市的抗骨質(zhì)疏松藥物有：1雙膦酸鹽類( Bisphosphonates) 2降鈣素類( Calcitonin) 3雌激素類( Est

28、rogen) 4甲狀旁腺激素( PTH) 5選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類( SERMs) 6鍶鹽 7活性維生素D及其類似物 8維生素K2（四烯甲萘醌） 9植物雌激素雙膦酸鹽類( Bisphosphonates)雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。(1)阿侖膦酸鈉(福善美)適應(yīng)證 國內(nèi)已被SFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。療效 臨床研究

29、證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。最長臨床資料長達10年用法 口服片劑，70 mg，每周一次和10 mg，每日一次；為避免該類藥物口服時對上消化道的刺激反應(yīng)，建議阿侖膦酸鈉應(yīng)空腹服藥，用200300 mL白開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立）。另外，在此期間也應(yīng)避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意 胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用(2)依替膦酸鈉適應(yīng)證 國內(nèi)已被SFDA批準的適應(yīng)證為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和藥物引起的骨質(zhì)疏松癥。療效 臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折風險用法

30、口服片劑，每次0.2 g，一日二次，兩餐間服用。本品需間歇、周期服藥，服藥兩周后需停藥十一周，然后重新開始第二周期，停藥期間可補充鈣劑及維生素D3。服藥二小時內(nèi)，避免食用高鈣食品（例如牛奶或奶制品）以及含礦物質(zhì)的營養(yǎng)補充劑或抗酸藥。注意 腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用(3)伊班膦酸鈉適應(yīng)證 國內(nèi)已被SFDA批準的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效 臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險用法 靜脈注射劑，每三月一次間斷靜脈輸注伊班膦酸鈉2 mg，入250 mL生理鹽水，靜脈滴注2小時以上注意 腎臟肌酐清除率35 mL/分的患者不用(4)利噻膦酸鈉適應(yīng)證

31、國內(nèi)已被SFDA批準的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。有些國家也批準治療男性骨質(zhì)疏松癥。療效 臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。用法 口服片劑5 mg，每日一次或片劑35 mg，每周一次），服法同阿侖膦酸鈉。注意 胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。(5)唑來膦酸注射液(密固達 )適應(yīng)證 國內(nèi)已被SFDA批準的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療效 臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風險。用法 靜脈注射劑，唑來膦酸5 mg，靜脈滴注至少15分鐘以上。每年只用一次。注意 腎臟肌酐清除率3

32、5 mL/分的患者不用。【關(guān)于雙膦酸鹽類藥物安全性的關(guān)注】雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應(yīng)特別關(guān)注：口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴格按服藥說明書服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。 靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥對癥治療。 用藥前檢查腎功能：進入血中的約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測患者腎功能，肌酐清除

33、率弊的基礎(chǔ)）(2)絕經(jīng)早期開始用（60歲），收益更大風險更小(3)應(yīng)用最低有效劑量(4)治療方案個體化(5)局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估甲狀旁腺激素( PTH)PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物：小劑量rhPTH (1-34)有促進骨形成的作用。Forteo ;（特立帕肽）適應(yīng)證 國外已批準用于治療男性和女性嚴重骨質(zhì)疏松癥，國內(nèi)即將上市。療效 臨床試驗表明rhPTH( 1-34)能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險。用法 注射制劑。一般劑量是20 g/d，皮下注

34、射。注意 一定要在專業(yè)醫(yī)師指導下應(yīng)用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過2年?！娟P(guān)于甲狀旁腺激素治療安全性的關(guān)注】患者對rhPTH (1-34)治療的總體耐受性較好，部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。有動物研究報告，rhPTH (1-34)可能增加成骨肉瘤的風險，因此對于合并Pagets病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用rhPTH (1-34)。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類( SERMs)SERMs不是雌激素，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如已在國內(nèi)外上市的SERMs雷洛昔芬（

35、易維特）在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應(yīng)證 國內(nèi)已被SFDA批準的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療效 臨床試驗表明雷洛昔芬( Raloxifene)可降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風險。降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率。用法 口服、每日一片雷洛昔芬（Raloxifene，60 mg）注意少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用?！娟P(guān)于雷洛昔芬藥物安全性的關(guān)注】雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該藥輕度增加靜脈栓塞的

36、危險性，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。鍶鹽鍶( Strontium)是人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化效應(yīng)。鍶的化學結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶( Strontium Ranelate)，（歐思美）是新一代抗骨質(zhì)疏松藥物。適應(yīng)證 國內(nèi)已被SFDA批準的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療效 體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究證實應(yīng)用雷奈酸鍶治療能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體骨折及所有

37、非椎體骨折的風險。最長臨床資料長達10年。用法 口服2g日，睡前服用，最好在進食2小時之后。注意 不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。不推薦在肌酐清除率 30 mL/min的重度腎功能損害的患者中使用。【關(guān)于雷奈酸鍶藥物安全性的關(guān)注】雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。有極少對該藥發(fā)生超敏反應(yīng)的報告，多在用藥3-6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹的情況應(yīng)盡快停藥，密切觀察并及時處理，必要時給予糖皮質(zhì)激素治療。具有高靜脈血栓( VTE)風險的患者，包括既往有VTE病史的患者，應(yīng)慎用雷奈酸鍶?；钚跃S生

38、素D及其類似物包括1，25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1羥基維生素D3（-骨化醇）。前者因不再需要經(jīng)過肝臟和腎臟羥化酶羥化就有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D。而1羥基維生素D，則需要經(jīng)25羥化酶羥化為1，25雙羥維生素D3后才具活性效應(yīng)。所以，活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能不健全以及1羥化酶缺乏的患者。(1)1，25雙羥維生素D3（骨化三醇）適應(yīng)證 國內(nèi)已被SFDA批準為治療骨質(zhì)疏松藥物療效 適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。注意 長期使用應(yīng)注意監(jiān)測血

39、鈣和尿鈣水平。(2)1羥基維生素D3（-骨化醇）適應(yīng)證 國內(nèi)已被SFDA批準為治療骨質(zhì)疏松藥物。療效 適當劑量的“-骨化醇能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D及其類似物對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。注意 肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用?！娟P(guān)于活性維生素D類藥物安全性的關(guān)注】治療骨質(zhì)疏松癥時應(yīng)用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。維生素K2（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是-羧化酶的輔酶，在-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要的作用。-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的。動物試驗和臨床試驗顯示四烯甲萘醌可以促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。適應(yīng)證 國內(nèi)已獲SFDA批準，適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，國外已批準用于治療骨質(zhì)疏松癥，緩解骨痛，提高骨量，預(yù)防骨折發(fā)生的風險。療效 能夠增加骨質(zhì)疏松患者的骨量，預(yù)防骨折發(fā)生的風險。用法 成人口服15 mg，一日三次，飯后服用（空腹服用時吸收較差，必須飯后服用）注意少數(shù)病人有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫時性輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。 植物雌激素尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌