2.浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范課件

1、浙江省高血壓社區(qū)綜合防治 工作規(guī)范(試行)1.1 工作規(guī)范目的意義目 的促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)高血壓社區(qū)綜合防治工作提高全省城鄉(xiāng)居民健康水平和生活質(zhì)量 目 的鑒于各地工作基礎(chǔ)和進(jìn)度的不平衡，本規(guī)范制定浙江省高血壓社區(qū)管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)各地結(jié)合當(dāng)?shù)亻_展高血壓社區(qū)防治工作的實(shí)際，按照不同等級進(jìn)行分類管理一般的社區(qū)可參照基本管理級（第1級）標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理；已有一定工作基礎(chǔ)的社區(qū)可參照標(biāo)準(zhǔn)管理級（第2級）要求實(shí)施管理，并努力達(dá)到高等級標(biāo)準(zhǔn)；各地積極培育一批實(shí)施綜合管理級（第3級）的社區(qū)示范樣板 1.2 工作目標(biāo)與職責(zé)分工工作目標(biāo) 高血壓社區(qū)綜合防治是一項長期工作，現(xiàn)階段（35

2、年）力爭達(dá)到以下目標(biāo)：以城鄉(xiāng)社區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位，35歲以上常住人群管理率達(dá)到60%，高血壓患者檢出率達(dá)8%以上檢出的高血壓患者管理率達(dá)到90%以上，規(guī)范管理率達(dá)到60%以上，血壓知曉率達(dá)到70%以上，服藥率達(dá)到60%以上，血壓控制率達(dá)到30%以上常住人群健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降 職責(zé)分工堅持“政府主導(dǎo)、分級管理、專業(yè)指導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、群眾參與”原則，組建完善的高血壓社區(qū)綜合防治管理網(wǎng)絡(luò)和工作網(wǎng)絡(luò)各級衛(wèi)生行政部門：領(lǐng)導(dǎo)組織和部門協(xié)調(diào)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)（疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)）：專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和信息管理綜合性醫(yī)院：技術(shù)支持基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：

3、具體實(shí)施 2. 人群分類管理人群分類管理 實(shí)行全人群分類管理 高血壓患者：既往確診和新確診的高血壓患者 高血壓高危人群：正常高值血壓同時伴有一項及以上危險 因素者一般人群：正常高值血壓不伴有任何危險因素者 正常血壓者高血壓患者診斷標(biāo)準(zhǔn)在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者(新確診高血壓患者)既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者(既往確診高血壓患者) 高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn) 正常高值血壓（收縮壓介于120139mmHg和/或舒張壓介于8089mmHg）同時伴有下列一項及以上危險因素者：高齡：男性55周歲，女性65周歲 超重或肥胖：體重指數(shù)B

4、MI24 kg/m2和/或 腰圍男性85cm，女性80cm 體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者 一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹 二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹吸煙 ：累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)1支高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)長期過量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量10克/日缺乏體力活動：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時間血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或

5、甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 一般人群判定標(biāo)準(zhǔn)血壓正常者（收縮壓120mmHg且舒張壓80mmHg）正常高值血壓（收縮壓介于120-139 mmHg和/或舒張壓介于80-89 mmHg）不伴有任何危險因素者 以年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍人口和非戶籍人口不同人群識別和檢出途徑 建立健康檔案：通過社區(qū)建立人群健康檔案時的血壓測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群和患者健康體檢：利用居民健康體檢、就

6、業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別一般人群和高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者機(jī)會性篩查：通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點(diǎn)、家庭訪視等識別一般人群和高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者重點(diǎn)人群篩查：通過對35歲以上首診病人測量血壓，識別一般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別不同人群檢出工作要求社區(qū)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗?shí)際和人群特點(diǎn)，通過多種途徑主動開展高血壓患者與高危人群檢出工作，提高高血壓患者與高危人群檢出率，要求高血壓患者檢出率8%建立35歲及以上門診首診病人常規(guī)測血壓工作制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

7、/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室全科門診醫(yī)務(wù)人員對門診首次就診的35歲及以上病人進(jìn)行血壓測量，要求社區(qū)35歲及以上首診病人測壓率95% 2.1 一般人群管理一般人群管理要求 組織開展多種形式的群體健康教育，重點(diǎn)向一般人群傳授高血壓防治的知識和技能，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，減少高血壓相關(guān)危險因素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生利用社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次發(fā)放高血壓健康教育資料，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳教育 一般人群管理要求 規(guī)范開展一般

8、人群健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握一般人群健康信息至少每兩年更新1次健康檔案信息，重點(diǎn)包括基本信息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險因素(如膳食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等)、近期健康體檢結(jié)果(如身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂)等為一般人群至少每兩年測量1次血壓，血壓值記錄在健康檔案“周期性體檢”項目2.2 高危人群管理高危人群管理要求 對檢出的高血壓高危人群應(yīng)進(jìn)行登記與管理對各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險因素等，便于開展健康干預(yù)與指導(dǎo)建議有條件的地區(qū)建立高危人群電子檔案信息庫，進(jìn)行定期（每半年1次）隨訪和管理，動態(tài)掌握高危人群危險因素變化情

9、況，給予健康干預(yù)與指導(dǎo)高危人群管理要求 對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)對各種途徑檢出的高血壓高危人群，應(yīng)重點(diǎn)針對存在的危險因素，至少每年進(jìn)行1次個體化的生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等)，開具“高血壓健康教育處方”高血壓高危人群應(yīng)每半年至少測量1次血壓可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)要求高血壓高危人群健康干預(yù)與指導(dǎo)率60%2.3 高血壓患者分級管理患者建檔管理建檔管理對象：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)高血壓患者 各種途徑檢出的既往確診高血壓患者患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習(xí)慣

10、、主要控制指標(biāo)等信息，根據(jù)高血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別 患者建檔管理要求對各種途徑檢出的高血壓患者應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作患者建檔信息應(yīng)盡量收集準(zhǔn)確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實(shí)驗(yàn)室檢查可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果 患者分級隨訪管理管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況 定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求：根據(jù)患者高血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實(shí)行分級管理患者一級管

11、理管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者管理頻度：至少3個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如36個月無效再進(jìn)行藥物治療 患者二級管理管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者 2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者 管理頻度：至少2個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo) 患者三級管理管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 管理頻度：至少1個月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，

12、重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價；有針對性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平 高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表 隨訪內(nèi)容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間3個月2個月1個月24小時動態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動、調(diào)整降壓藥物時非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導(dǎo)3個月2個月1個月自我管理指導(dǎo)3個月2個月1個月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個月一次3個月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視

13、病情決定檢查頻度，及時轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動圖檢查選做選做患者分級管理要求對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預(yù)后的危險分層確定管理級別患者管理級別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別 患者分級管理要求患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理

14、小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪患者血壓監(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級別患者血壓監(jiān)測頻率均達(dá)到每月至少1次隨訪時應(yīng)根據(jù)患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方患者分級管理要求規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行高血壓隨訪檔案信息化管理 及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案 要求高血壓患者管理率90%，規(guī)范管理率60%3. 人群高血壓健康教育高血壓健康教育的內(nèi)容高血壓主要危險因素、并發(fā)癥及其危害

15、、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見癥狀體征、預(yù)防和治療的基本知識倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識和技能，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關(guān)危險因素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生 社區(qū)不同人群高血壓健康教育內(nèi)容一般人群高血壓高危人群高血壓患者什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預(yù)防的；哪些人容易得高血壓；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）監(jiān)測血壓的重要性。什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預(yù)防的；哪些人是高血壓高危人群；高血壓的心血管危險因素及其危害；如何糾正不良生活方式；如何降低心血管危險因素；定期（至少6個月1次

16、）監(jiān)測血壓，鼓勵自測血壓。什么是高血壓，高血壓的危害；高血壓心血管危險因素及其危害；高血壓分級和危險分層的重要性；如何降低心血管危險因素；高血壓非藥物治療的內(nèi)容；常用降壓藥物種類、用法與副作用；堅持終身治療的重要性；高血壓自我管理知識與技能；定期（按照分級管理要求）監(jiān)測血壓，提倡自測血壓；配合社區(qū)開展高血壓分級管理。人群高血壓健康教育工作要求分析社區(qū)不同目標(biāo)人群健康教育需求、特點(diǎn)和健康教育資源情況，重點(diǎn)是社區(qū)人群教育程度、高血壓知識水平、健教活動參與意愿等制定科學(xué)合理的健康教育活動計劃與實(shí)施方案，確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容與策略要求以戶為單位健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上 人群高血壓健康教育工作要求

17、 利用各種形式，宣傳普及高血壓防治知識，營造支持環(huán)境社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，內(nèi)容每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳教育，向高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實(shí)施患者與患者、患者與專家互動交流活動 人群高血壓健康教育工作要求及時收集、整理各類社區(qū)高血壓防治健康教育活動過程性資料（如文字材料、照片、工作總結(jié)等） 采用100名35歲及以上社區(qū)居民抽樣調(diào)查的形式，定期對社區(qū)人群高血壓知識知曉情況進(jìn)行評估，評估指標(biāo)包括高血壓防治知識知曉率、血

18、壓知曉率等4. 高血壓非藥物干預(yù)高血壓非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒除高血壓急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用（一級高血壓患者）或與藥物治療同時應(yīng)用（二、三級高血壓患者）非藥物干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個體逐漸養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣針對個體存在的多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù) 高血壓非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：低鹽、低脂和高膳食纖維，注意熱量平衡適量運(yùn)動：保持適當(dāng)?shù)捏w力活動量控制體重：體重指數(shù)控制在18.523.9kg/m2正常范圍 戒煙緩解精神壓力，保持心理平衡 合理膳食低鹽：限制鈉鹽的攝入量，每人每日食鹽

19、總量不超過6克低脂肪：減少膳食脂肪特別是飽和脂肪的攝入，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)；控制油脂攝入，每人每日食油量不超過25克；脂肪供能30%，飽和脂肪10% 高膳食纖維：增加膳食纖維的攝入量，每人每日2530克適當(dāng)控制膳食總熱量，注意熱量平衡補(bǔ)充鉀和鈣：適當(dāng)多吃鉀、鈣含量高食物，如綠葉蔬菜、鮮奶、豆制品等限制酒精攝入：提倡不飲酒，男性和女性每日酒精攝入量應(yīng)少于2030克和1015克適量運(yùn)動高血壓患者和高危個體應(yīng)保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，運(yùn)動量和運(yùn)動形式可根據(jù)個體身體情況確定，以運(yùn)動后自我感覺良好、保持理想體重為宜運(yùn)動形式:應(yīng)包括有氧運(yùn)動、伸展運(yùn)動和肌力練習(xí)三類運(yùn)動強(qiáng)度:符合科學(xué)鍛煉要求，建議達(dá)

20、到中等或中高強(qiáng)度運(yùn)動頻度：每周35次、每次持續(xù)2060分鐘為宜注意運(yùn)動禁忌癥 控制體重通過合理膳食、適量運(yùn)動維持健康體重 將體重指數(shù)(BMI)控制在18.523.9kg/m2的正常范圍預(yù)防和控制中心性肥胖 男性腰圍不超過85cm為宜 女性腰圍不超過80cm為宜 5.1 高血壓診斷與分級分層高血壓的定義 未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類，將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高的分級為準(zhǔn)高血壓的定義單純收縮期高血壓：為收縮壓140mm

21、Hg和舒張壓90mmHg者，可按照收縮壓水平分級單純舒張期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者，可按照舒張壓水平分級成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(18歲）類 別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120-139或80-89高血壓1級高血壓140-159或90-992級高血壓160-179或100-1093級高血壓180或110單純收縮期高血壓140和90高血壓診斷注意事項 在診斷高血壓和確定治療方案前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量至少測量3次不同日血壓，3次均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)方可診斷曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥血壓正常，仍為高血壓排除繼發(fā)性高血壓:腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固

22、酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合癥、藥物引起的高血壓等高血壓危險分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)血壓水平和危險因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險程度不同。通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危其它心血管病危險因素 注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同 1.年齡：男性55歲，女性65歲2.吸煙3.缺乏體力活動4.血脂異常5.肥胖(BMI28 kg/m2或腰圍男性95c

23、m，女性90cm)6. 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級親屬發(fā)病年齡: 男性55歲，女性65歲) 明確是否存在靶器官損害 1. 左心室肥厚 2. 頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊 3. 腎功能受損并存的相關(guān)疾病1.心臟疾病2. 糖尿病3. 腦血管疾病4. 腎臟疾病5. 周圍血管病 6. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層表2009年高血壓基層指南將高危和很高危合并為高危 血壓（mmHg）其它危險因素、 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110:無其它危險因素

24、低危 中危 高危:12個危險因素 中危 中危 高危:3個危險因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患 5.2 高血壓藥物治療藥物降壓治療的原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭取3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療個體化治療。兼顧相關(guān)疾病及其它危險因素降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受

25、體阻滯劑（ARB）利尿藥阻滯劑受體阻滯劑降壓藥物的選擇考慮因素： 患者存在的其它心血管病危險因素； 有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等； 有無影響降壓藥物使用的其他伴隨疾病 與現(xiàn)用的其它藥物有無相互作用； 所選藥物的療效如何； 患者長期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力等 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用血壓水平160/100mmHg或低危、中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委熁蚴褂霉潭◤?fù)方制劑血壓水平160/100mmHg或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療持續(xù)治療中血壓未達(dá)標(biāo)者，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其它種類降壓藥 5.3 血壓控制目標(biāo)與評估降壓治療的目標(biāo)普通高血壓患者：140/90mmHg老年高血壓患者： 1

26、50/90mmHg合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者： 130/80mmHg血壓控制效果評估群體評估（時點(diǎn)評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對所有管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評估個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級優(yōu)良：全年有9個月以上血壓記錄在140/90mmHg以下尚可：全年有6個月9個月血壓記錄在140/90mmHg以下不良：全年有6個月以下血壓記錄在140/90mmHg以下 5.4 高血壓的轉(zhuǎn)診管理初診轉(zhuǎn)出管理對于初診高血壓患者，有下列情況之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診合并嚴(yán)重的

27、臨床情況或靶器官的損害患者年輕且血壓水平在3級妊娠和哺乳期婦女發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者其它難以處理的情況隨診轉(zhuǎn)出管理 對于隨診患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療2-3個月，血壓降低效果不滿意血壓波動很大，臨床處理困難者高血壓危象、急進(jìn)型高血壓在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解

28、釋或處理的不良反應(yīng)轉(zhuǎn)入管理 轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診） 對診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定 6.1 人口、高血壓危險因素與管理控制監(jiān)測人口監(jiān)測監(jiān)測對象：轄區(qū)內(nèi)社區(qū)常住居民，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù) 居住6個月以上的居民，包括戶籍人口和非戶籍人口監(jiān)測內(nèi)容：通過收集公安機(jī)關(guān)、統(tǒng)計局人口數(shù)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口百歲 表，掌握社區(qū)總?cè)丝跀?shù)、分性別分年齡組人口數(shù)、 出生數(shù)、死亡數(shù)、人口遷入數(shù)、人口遷出數(shù)等統(tǒng)計指標(biāo)：當(dāng)年社區(qū)總?cè)丝?常住人口) 分性別分年齡人口數(shù)與構(gòu)成比 當(dāng)年出生、死亡、遷入、遷出人口數(shù)人口資料收集方法由社區(qū)派專人負(fù)責(zé)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道派出所獲得人口資料，統(tǒng)計當(dāng)年社區(qū)總?cè)丝跀?shù)、分性別分

29、年齡組人口數(shù)根據(jù)上年人口基礎(chǔ)資料，按當(dāng)年出生、死亡、遷入、遷出人數(shù)，統(tǒng)計當(dāng)年社區(qū)總?cè)丝跀?shù)、分性別分年齡組人口數(shù)將當(dāng)年社區(qū)總?cè)丝跀?shù)與2000年人口普查分性別分年齡組構(gòu)成比資料進(jìn)行推算，統(tǒng)計當(dāng)年分性別分年齡組人口數(shù)人口資料收集方法出生信息收集：通過出生監(jiān)測、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道派出所報戶口的新生兒名單抄錄、計劃免疫新生兒建卡資料核對、村醫(yī)生/接生員/村干部處信息收集等途徑獲取死亡信息收集：通過死亡監(jiān)測、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道派出所死亡注銷戶口名單抄錄、殯儀館死亡火化名單抄錄等途徑獲取遷入遷出信息收集：通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道派出所遷入/遷出戶口名單抄錄、村醫(yī)生/村干部處信息收集等途徑獲取高血壓危險因素監(jiān)測監(jiān)測對象：以年齡35周歲

30、及以上的社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 包括一般人群、高血壓高危人群和患者監(jiān)測內(nèi)容：三類人群吸煙、飲酒、低鹽膳食、規(guī)律運(yùn)動、 體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂等統(tǒng)計指標(biāo)：吸煙人數(shù)和吸煙比例 飲酒人數(shù)和飲酒比例 低鹽飲食人數(shù)和低鹽飲食比例 規(guī)律運(yùn)動人數(shù)和規(guī)律運(yùn)動比例 超重、肥胖比例 人群平均血壓、血糖、血脂水平危險因素資料收集方法通過一般人群、高血壓高危人群和患者管理檔案資料，統(tǒng)計吸煙人數(shù)、飲酒人數(shù)、低鹽飲食人數(shù)、規(guī)律運(yùn)動人數(shù)等通過居民健康體檢、三類人群定期監(jiān)測等途徑，收集身高、體重、血壓、血糖、血脂等信息有條件的地區(qū)可以通過抽樣調(diào)查，收集三類人群吸煙、飲酒、低鹽膳食、規(guī)律運(yùn)動、身高、體重、血壓、血糖、血脂等信

31、息高血壓管理控制監(jiān)測監(jiān)測對象：以社區(qū)管理高血壓患者為重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容：高血壓患者管理、非藥物與藥物治療、血壓控 制情況等統(tǒng)計指標(biāo)：高血壓登記患者數(shù)和患者檢出率 高血壓新發(fā)和失訪患者數(shù) 高血壓管理患者數(shù)和管理率 高血壓規(guī)范管理患者數(shù)和規(guī)范管理率 規(guī)律服藥患者數(shù)和規(guī)律服藥比例 血壓控制患者數(shù)與血壓控制率高血壓管理控制資料收集方法通過高血壓患者發(fā)現(xiàn)登記和管理檔案資料，收集當(dāng)年高血壓登記患者數(shù)、新發(fā)患者數(shù)、失訪患者數(shù)、分類管理患者數(shù)、規(guī)范管理患者數(shù)等信息通過高血壓患者管理檔案資料，統(tǒng)計規(guī)律服藥患者數(shù)、血壓控制患者數(shù)等信息監(jiān)測資料報告要求社區(qū)應(yīng)按年度統(tǒng)計轄區(qū)人口變動、三類人群高血壓危險因素、高血壓管理與控制

32、等信息填寫浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計報表于每年1月31日前上報所在地區(qū)/縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)6.2 心腦血管急性事件 發(fā)病和死亡監(jiān)測監(jiān)測對象與內(nèi)容監(jiān)測對象：以社區(qū)管理高血壓患者為重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容：冠心病急性事件和急性腦卒中事件冠心病急性事件每年新發(fā)生的冠心病急性發(fā)作病例，包括確診的病例與可能的病例冠心病急性事件分類：急性心肌梗死（致死與非致死） 心性猝死（致死與非致死） 其他冠心病死亡腦卒中監(jiān)測人群中每年新發(fā)生的致死或非致死性的急性腦卒中事件，包括確診的病例與可能的病例腦卒中包括：出血型卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血)、缺血型卒中(腦血栓形成和腦栓塞)和未分類腦卒中不包括一過性腦缺血發(fā)作（小卒中

33、）、因血液病、腦腫瘤、外傷引起的腦卒中和慢性腦動脈硬化腔隙性腦梗塞：如無任何癥狀及體征，僅在體檢或檢查其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)不需報告報告注意事項以急性期28天為界限，28天內(nèi)第二次急性發(fā)作不另作登記，但28天后再次發(fā)作則需作為一個新病例再次登記1個患者有可能是1個病例/2個病例/甚至多個病例7. 考核與評估考核評估內(nèi)容專業(yè)防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制定和履行職責(zé)情況，三者間協(xié)調(diào)開展工作情況以及人員配置情況衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)、高血壓社區(qū)綜合防治工作運(yùn)行等情況工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制方案制定和實(shí)施情況各類表冊、培訓(xùn)與活動記錄、資料圖片等過程性工作資料收集整理和分析利用情況考核評估報告上

34、報、反饋與改進(jìn)情況 考核評估指標(biāo)過程性指標(biāo)：人群管理率、人群健康教育覆蓋率、高危人群行為干預(yù)率、患者篩查與發(fā)現(xiàn)率、患者隨訪管理率、醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)率及督導(dǎo)考核情況等效果評估指標(biāo)：人群高血壓防治知識知曉和行為變化率、患者治療和血壓控制率、高血壓并發(fā)癥情況等政策環(huán)境評估指標(biāo)：組織體系和運(yùn)行機(jī)制、社區(qū)參與度、社區(qū)能力建設(shè)、健康教育傳播策略、健身器材和運(yùn)動場所 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求衛(wèi)生行政部門組織管理1.1制定社區(qū)高血壓綜合防治工作目標(biāo)和任務(wù)1.2有支持政策和專項經(jīng)費(fèi) 督導(dǎo)考核2.1對下級督查考核率100%2.2縣級對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核率100%

35、人員設(shè)置3.1市級和縣級有分管人員3.2成立防治專家組浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織管理1.1將社區(qū)高血壓綜合防治列入工作任務(wù)并制定工作計劃1.2對本轄區(qū)社區(qū)高血壓綜合防治工作進(jìn)行管理評估培訓(xùn)指導(dǎo)2.1對下級人員培訓(xùn)率達(dá)100%2.2縣級對社區(qū)人員培訓(xùn)率90%，社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%督導(dǎo)考核3.1對下級督導(dǎo)考核率100%3.2縣級對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)考核覆蓋率達(dá)100%人員設(shè)置4.1市級至少2名專職人員4.2縣級至少1名專、兼職人員浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求專業(yè)防治機(jī)構(gòu)組織管理1.1成立防治

36、專家組培訓(xùn)指導(dǎo)2.1對社區(qū)人員培訓(xùn)率90%，社區(qū)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%2.2對社區(qū)人員每年培訓(xùn)次數(shù)2次專業(yè)防治機(jī)構(gòu)僅對市級進(jìn)行考核浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織管理1.1制定本社區(qū)高血壓綜合防治工作計劃1.2制定與實(shí)施內(nèi)部質(zhì)量控制人員設(shè)置與培訓(xùn)2.1配備相應(yīng)社區(qū)防治人員2.2專職/兼職信息和質(zhì)控管理員各1名2.3社區(qū)防治人員專業(yè)知識考核合格率90%人群管理3.1全人群管理率60%健康教育4.1人群健康教育覆蓋率95%高危人群健康指導(dǎo)5.1對篩查出高危人群進(jìn)行登記5.2高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)率60%浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)考核對象

37、考核內(nèi)容考核指標(biāo)與要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者篩查 與發(fā)現(xiàn)6.1社區(qū)35歲以上首診病人測壓率95%6.2社區(qū)高血壓患者檢出率8% 對患者隨訪管理7.1管理率90%，規(guī)范管理率60%7.2急性事件報告準(zhǔn)確率95% 防治效果8.1服藥率60%8.2血壓控制率30%8.3心腦血管急性事件發(fā)生率下降 工作資料 收集整理9.1及時收集、整理/錄入各類過程性工作資料9.2各類統(tǒng)計資料上報/錄入率達(dá)100% 考核評估要求基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)每年至少進(jìn)行1次內(nèi)部考核及綜合自評，撰寫綜合分析報告，于每年1月底前上報縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)作配合，通過信息網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場表冊檢查和抽樣問卷調(diào)查，對轄區(qū)高血壓社區(qū)綜合防治工作進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)評估，并及時逐級上報及反饋督導(dǎo)評估報告(縣級每年1月和7月底上報至市級，市級每年1月底上報至省級) 8. 高血壓社區(qū)等級評定高血壓社區(qū)等級管理GCHMGCHM等級描述要求1 基本管理級患者系統(tǒng)管理，達(dá)到第1級指標(biāo)2 標(biāo)準(zhǔn)管理級擴(kuò)展管理高危人群，全人群基本管理，達(dá)到第2級指標(biāo)3 綜合管理級高危人群干預(yù)指導(dǎo)，全人群綜合管理，達(dá)到