消化道大出血及轉(zhuǎn)運

1、消化道大出血及轉(zhuǎn)運消化道大出血及轉(zhuǎn)運病例1 趙某，男，66歲，因“便血伴頭暈二小時”就診于急診科?；颊呓袢者M(jìn)食時覺腹部痙攣樣不適，后排便一次，便中帶血，量較多（具體不詳）。便后腹部不適癥狀好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐。30分鐘后再次出現(xiàn)腹部不適，排鮮紅色血便1000ml，站時覺頭暈。 最后診斷什么？消化道大出血及轉(zhuǎn)運初步診斷消化道出血消化道大出血及轉(zhuǎn)運消化道：食道肛門 上消化道 曲氏韌帶 消化道 中消化道 曲回盲部 下消化道 回盲肛門 請問胃空腸腸合術(shù)后空腸上段算什么？消化道大出血及轉(zhuǎn)運消化道出血量評估：出血5ml 糞OB試驗（+），50ml 柏油樣便，250ml 嘔血，小于400ml 一般不會全身癥狀

2、。400500ml 可出現(xiàn)頭昏、心慌、乏力；短時間內(nèi)出血量超過1000ml,血容量丟失20%時出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭（暈厥、黑曚、全身出汗、面色發(fā)白、口干）消化道大出血及轉(zhuǎn)運嘔血咯血鑒別消化道大出血及轉(zhuǎn)運區(qū)分上消化道出血下消化道出血上消化道出血： A：嘔血或嘔咖啡樣物質(zhì) B：惡心、嘔吐 C：黑便 D：BUN：CR36：1（排除應(yīng)用利尿劑和腎功能不全）下消化道出血： A：便血 B：需注意的是10%15%的便血來自上消化道，多見年齡較大消化道大出血及轉(zhuǎn)運如何評估容量狀態(tài)及病情嚴(yán)重：心動過速：容量丟失15%體位性反應(yīng)：容量丟失20%25%休克表現(xiàn)：容量丟失30%40%消化道大出血及轉(zhuǎn)運評估周圍循環(huán)狀態(tài)：A

3、 密切注意監(jiān)測生命體征：注意患者神志、末稍循環(huán)等表現(xiàn)，記錄尿量。嚴(yán)重大出血必要時進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，血乳酸測定，同時留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量。尿量30%/h休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)。B 若血壓、心率正常，需要注意有無體位性生命體征變化，若平臥位改為坐位：血壓下降10mmHg心率增加10次/分，提示血容量不足。若血壓120次/分伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁或神志不清，則患者已進(jìn)入休克狀態(tài)。消化道大出血及轉(zhuǎn)運病例2孔某，20歲，男，學(xué)生，飲白酒半斤、嘔吐多次、反復(fù)干嘔，吐咖啡樣血。消化道大出血及轉(zhuǎn)運上消化道大出血（出血量1000ml丟失20%血容量）病因：食道賁門撕裂傷典型病史為劇烈嘔吐或干嘔之后發(fā)生（Mal

4、lory-Weiss綜合征）嘔血，但多數(shù)患者出血前無嘔吐病史。出血量一般不大，若累及小動脈引起嚴(yán)重出血。內(nèi)鏡提示胃食管接合處的粘膜發(fā)生縱行裂傷。消化道大出血及轉(zhuǎn)運恒經(jīng)動脈破裂：（Dieu Lafoy病）賁門下6cm以內(nèi)粘膜恒經(jīng)動脈出血，病變小但出血量大。消化道大出血及轉(zhuǎn)運病例3劉某，男性，39歲，因間斷嘔血2小時至急診就診，患者昨日夜間酗酒，今晨醒來，自覺胃部不適，1小時后出現(xiàn)嘔血2次，呈鮮紅色，量共1000ml2000ml消化道大出血及轉(zhuǎn)運消化性潰瘍 （最可能診斷）1、是上消化道出血最常見原因，至少50%。2、常見原因長期服NSAIDS藥物、幽門螺桿菌感染、應(yīng)激因素等。3、潰瘍侵蝕胃壁或十二

5、指腸壁的血管引發(fā)出血。4、多見中年人，表現(xiàn)為嘔血或黑便，約50%患者出血前無臨床癥狀。5、出血多數(shù)可自發(fā)緩解（約80%）6、懷疑潰瘍出血患者必須行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡在臨床診斷。消化道大出血及轉(zhuǎn)運消化性潰瘍出血的Forrest分型分型 a b a b特征活動性動脈出血裸露血管伴明顯滲血血凝塊少量滲血僅有潰瘍、無血跡再出血率90 502530103治療策略PPI+胃鏡治療+PPIPPI+胃鏡治療+PPIPPI 必要時胃鏡PPIPPI消化道大出血及轉(zhuǎn)運食管胃底靜脈曲張破裂出血1、食管胃底靜脈曲張常繼于門脈高壓，由于門脈壓力升高使側(cè)支循環(huán)開放，表現(xiàn)為靜脈擴張和迂曲。隨著曲張靜脈內(nèi)壓力升高、血管壁張力增加，

6、出血風(fēng)險亦增加。2、曲張靜脈出血發(fā)生率約33%，常表現(xiàn)為嘔血、黑便。3、是肝硬化患者上消化道出血的最常見原因（8090%）。4、若患者存在慢性肝病或酗酒病史，查體發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等表現(xiàn)。檢查發(fā)現(xiàn)血小析減少，肝功能異常、凝血功能異常等，往往提示肝硬化合并門靜脈高壓。5、內(nèi)鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。消化道大出血及轉(zhuǎn)運消化道腫瘤：食道Ca、胃Ca消化道大出血及轉(zhuǎn)運下消化道出血：憩室出血1、好發(fā)于年齡較大者，患病率年齡增加而增加。2、由于憩室部位靠近穿經(jīng)腸壁的血管支，血管被侵蝕破潰后可引起憩室出血。出血大多為無痛性。常由于憩室內(nèi)壓增高引起粘膜壞死或憩室內(nèi)囊不直接損傷粘膜所致。3、臨床表

7、現(xiàn)急性、無痛性便血。4、憩室出血多數(shù)可自行停止，出血量一般不大，出血量大可發(fā)生休克。5、結(jié)腸鏡檢查可明確診斷。消化道大出血及轉(zhuǎn)運結(jié)直腸Ca1、好發(fā)于中老年人。2、可表現(xiàn)為隱性或顯性失血，但極少發(fā)生大出血。3、常見癥狀包括消化道出血、腹痛、排便習(xí)慣改變、缺鐵性貧血、腸梗阻、腹部包塊。 a遠(yuǎn)端結(jié)腸Ca梗阻及大便習(xí)慣改變、貧血、梗阻、包塊。 b近端表現(xiàn)為缺鐵性貧血、便潛血陽性和體重下降。4、鋇灌腸5、結(jié)腸CT成像（大于等于10mm內(nèi)）6、結(jié)腸鏡檢查。消化道大出血及轉(zhuǎn)運消化道大出血轉(zhuǎn)運消化道大出血轉(zhuǎn)運：生命體征的平穩(wěn)，是消化道大出血轉(zhuǎn)運的根本。禁食水、平臥，頭側(cè)向一側(cè)，預(yù)防吸入呼吸道。放置鼻胃管，持續(xù)

8、胃腸引流。消化道大出血及轉(zhuǎn)運協(xié)助判斷出血部位：1、在無操作損傷的情況下，血性沖洗液對消化道出血具有診斷意義。2、視血性沖洗液不能完全降外上消化道出血來源可能。鼻胃管引流對診斷活動性出血來源于上消化道的敏感性和特異性分別為79%、55%。消化道大出血及轉(zhuǎn)運協(xié)助評估出血程度：觀察出血速度、出血量、引流液顏色，幫助判斷有無活動性出血。、有利于止血治療：通過持續(xù)胃腸減壓、聯(lián)合胃管內(nèi)給藥（冰鹽水、凝血酶），有利于止血治療。消化道大出血及轉(zhuǎn)運內(nèi)鏡：1、懷疑上消化道出血，應(yīng)盡早在消化道出血24h48h行胃鏡檢查，在胃鏡下止血（電凝、凝血劑、鈦夾）。2、大出血，有周圍循環(huán)衰竭征象，應(yīng)迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查，結(jié)腸下止血。3、下消化道行結(jié)腸鏡。消化道大出血及轉(zhuǎn)運放射性核素檢查：1、通常使用99mTc標(biāo)記自體紅細(xì)胞。2、可發(fā)現(xiàn)出血速率小至0.1ml/min的活動性出血。消化道大出血及轉(zhuǎn)運血管造影：發(fā)現(xiàn)出血速率0.5ml/min的活動性出血病灶，明確出血部位。消化道大出血及轉(zhuǎn)運治療：消化性潰瘍：PPI+胃鏡下止血。恒經(jīng)動脈：胃鏡下止血。食道胃底靜脈曲張：血管加壓素40u iv 垂體后葉素