病例摘要內(nèi)科病例討論

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)病例摘要（內(nèi)科病例討論 神經(jīng)內(nèi)科提供）來(lái)源：山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院患者：李，男， 24歲， 漢族， 于2008年6月20日 入院。主訴：因頭暈、記憶力下降、 言語(yǔ)不利15天入院?，F(xiàn)病史：患者15天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭暈為持續(xù)性，與體位無(wú)明顯關(guān)系，并伴有記憶力下降，言語(yǔ)不利，右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)頭痛發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)耳鳴耳聾，無(wú)一過性黑矇，無(wú)意識(shí)障礙。在家未在意，頭暈不緩解，記憶力逐漸減退，有時(shí)不能識(shí)物。在家未治療，來(lái)我院門診就診，行頭顱CT顯示多發(fā)腦梗塞，收入神經(jīng)

2、內(nèi)科病房。既往史：體健，近2月無(wú)受涼感冒史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)異地居住史。23歲結(jié)婚，無(wú)子女。有吸煙史56年，34支/天。無(wú)酗酒史。家族史:父親46歲時(shí)去世，為突發(fā)疾病，死因不祥。母親健在。無(wú)兄弟姐妹，否認(rèn)家族遺傳病史。查體：T 36.3，住院期間體溫未超過37.2。脈搏76次/分，血壓120/80mmhg。神志清，精神好，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、紅腫、皮疹及結(jié)節(jié)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙顳部無(wú)壓痛，耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺。頸軟，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸動(dòng)脈聽診區(qū)未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率76次/分，心律規(guī)整有力，各瓣膜

3、聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。軀干四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神好，言語(yǔ)欠流利，命名性失語(yǔ)，記憶力及計(jì)算力下降，雙瞳孔等大圓形，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，示齒右側(cè)口角低，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右巴氏征中性。感覺無(wú)明顯異常。腦膜刺激征陰性。余神經(jīng)科查體均陰性。診療經(jīng)過：入院后給予降顱壓，改善腦代謝，抗血小板聚集，對(duì)癥處理，于08年6月23日行腦血管造影，08年7月1日行腰穿檢查。輔助檢查：08年6月21日血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，凝血常規(guī)、血沉均正常。生化全項(xiàng)：甘油三脂2.02mmol/

4、L,總膽固醇3.24mmol/L, 高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白1.89mmol/L,尿酸421umol/L,堿性磷酸酶190IU/L,其余項(xiàng)目正常。血同型半胱氨酸28.3umol/L。肝炎八項(xiàng)示HBsAb（+），HBeAb(+)， HBcAb（+）。08年6月25日風(fēng)濕系列正常。08年7月3日鉤體病抗體（-）。08年7月2日腰穿測(cè)腦脊液壓力120mmH2O,腦脊液結(jié)核桿菌DNA（-）性，腦脊液常規(guī)正常，腦脊液糖3.6mmol/L,氯128mmol/L,蛋白0.28g/L。心電圖（08年6月20日）：1.竇性心律 2.竇性心律不齊3. Tv1Tv6。 影像學(xué)檢查：頭顱CT（0

5、8年6月19日）示：左側(cè)顳葉及枕頂葉多發(fā)腦梗塞。頭顱磁共振（08年6月19日）示：1.左側(cè)內(nèi)囊后肢，左額枕葉急性梗塞伴左額枕葉少量出血。2.左尾狀核頭梗塞。復(fù)查頭顱CT（08年7月4日）示：1.左側(cè)多發(fā)腦梗塞并腦萎縮（腦皮質(zhì)區(qū)）。2.左基底節(jié)腦液化灶。討論目的：明確診斷。神經(jīng)內(nèi)科危重病例討論來(lái)源：搜新浪博客新昌縣人民醫(yī)院疑難、危重病例討論記錄姓名 何#討論時(shí)間病例報(bào)告 趙#住院醫(yī)師 性別 男 年齡 63 床號(hào) 1826 住院號(hào) 趙# 2009.3.28 討論地點(diǎn) 十八病區(qū)醫(yī)師辦公室 記錄人 主持人 方#方#副主任醫(yī)師 呂#主治醫(yī)師 蘆#主治醫(yī)師 潘#醫(yī)師 俞參加人#醫(yī)師 趙#醫(yī)師 梁#醫(yī)師 員

6、患者：何#，男，63歲，因“反應(yīng)遲鈍、行為異常3天。”入院。10天前有發(fā)熱、咳嗽，體溫等具體情況不詳，后有全身乏力，無(wú)咳嗽。入院查體： T：不升 P:56次/分 R：22次/分 BP：165/85mmHg，神志模糊，喚之有反應(yīng)，自身、人物定向、計(jì)算力均差?？诮亲笸?，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，口齒含糊；兩側(cè)瞳孔等大，直徑0.3cm，光反射遲鈍，眼球活動(dòng)自如，兩側(cè)上頜竇有壓痛。頸軟，氣管居中，呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)則，兩肺呼吸音清，無(wú)羅音。HR:56次/分，律齊，未聞及明顯雜音，腹部平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常存在。四肢肌張力稍有增高，尤其是雙上肢，并可見震顫。右下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，余上肢肌力5級(jí)。雙側(cè)巴氏征

7、陰性，克氏征陰性，雙指鼻試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn)。輔助檢查：頭顱CT（2009.3.23新昌縣人民醫(yī)院急診）：腦積水血象示白細(xì)胞15.5*109/L，中性粒細(xì)胞比例94.8%，血紅蛋白131g/L,血小板209*109/L 。入院后予.吸氧、心電監(jiān)測(cè)予阿昔洛韋針聯(lián)合氨芐西林舒巴坦抗感染治療，予醒腦靜針醒腦開竅；予甘露醇注射液控制顱內(nèi)壓，同時(shí)維持水電平衡等治療，行腦電圖：各區(qū)稍多散在至短程出現(xiàn)中高幅慢、尖-慢活動(dòng)，中度異常腦電圖。腰穿示腦脊液壓力310mmH2O，腦脊液報(bào)告示：潘式試驗(yàn)陽(yáng)性， 淋巴細(xì)胞占79%,白細(xì)胞：0.040*109/l，總蛋白0g/l，糖0.54mmol/l，討論摘氯：99.9mmol/

8、l，LDH：117IU/L降低,ADA：8IU/L升高，薄膜試驗(yàn)陰性。入院后患者意識(shí)逐漸由模糊轉(zhuǎn)入中度昏迷，3要 不排除結(jié)核性腦膜炎可能。月27日晚上出現(xiàn)心律下降至36-39次/min，呼吸深淺不一，經(jīng)阿托品0.5mg iv st等搶救措施后心律回升50-70次/min，并改甘油果糖q12h，甘露醇q6h交替使用，目前患者患者仍神志不清，中昏迷，無(wú)呼吸困難，T不升，無(wú)肢體抽搐。查體：BP：150/90mmHg，兩側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑0.3cm，左側(cè)直徑0.25cm，對(duì)光反射基本消失，頸抵抗，心律齊，雙肺呼吸音粗，無(wú)羅音，四肢肌張力增高，肌力不配合查測(cè)，肢體活動(dòng)少，雙側(cè)巴氏征未引出，克氏征陰性

9、。已請(qǐng)感染科會(huì)診，指出結(jié)核性腦膜炎依據(jù)不足，建議院內(nèi)專家會(huì)診或上級(jí)醫(yī)院會(huì)診?；颊呒覍僖蚪?jīng)濟(jì)原因暫不去上級(jí)醫(yī)院及ICU，現(xiàn)討論患者診斷及下一步處理方案。蘆#主治醫(yī)生：患者起病前有發(fā)熱、咳嗽史，以“反應(yīng)遲鈍、行為異常3天”為主訴入院，腦脊液壓力高，患者意識(shí)有進(jìn)行性下降，頭顱CT有腦積水，影像學(xué)不支持腦血管意外，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高明顯，且體溫不升，考慮顱內(nèi)感染，根據(jù)腦脊液生化低糖、低氯不排除結(jié)核性可能，但腦脊液中蛋白少，薄膜試驗(yàn)陰性不支持，顱內(nèi)感染性質(zhì)難定，若家屬同意可予遠(yuǎn)程會(huì)診。目前患者心律慢，甚至降至30次/分左右，雙側(cè)瞳孔欠等大，光反應(yīng)差，考慮顱內(nèi)高壓所致可能，存在隨時(shí)腦疝危及生命

10、風(fēng)險(xiǎn)，目前脫水劑劑量使用已較大，若家屬同意及據(jù)腦外科會(huì)診意見可行頭顱MRI檢查后行側(cè)腦室外引流術(shù)，但目前患者家屬拒絕，若患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，需行氣管插管，必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU治療，估計(jì)患者預(yù)后差。方#科主任：根據(jù)患者病史，查體，及輔查情況，排除腦血管意外所致的意識(shí)不清，有發(fā)熱、血象高，腦脊液壓力升高，右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)少，臨床以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，需考慮顱內(nèi)感染，據(jù)腦脊液常規(guī)、生化檢查，存在誤差可能，感染性質(zhì)尚不確定，另外不排除腫瘤可能，可動(dòng)員家屬遠(yuǎn)程會(huì)診，但近兩日為周末無(wú)會(huì)診專家，只能延緩，目前有顱內(nèi)高壓，患者家屬拒絕腦外科側(cè)腦室外引流，治療已脫水降顱壓，聯(lián)合抗感染為主，注意電解質(zhì)平衡，患者有

11、呼吸心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)ICU會(huì)診轉(zhuǎn)科治療。該患者預(yù)后極差。其他醫(yī)師同意以上意見。1、診斷考慮顱內(nèi)感染，性質(zhì)待定，可遠(yuǎn)程會(huì)診，治療以脫水降顱壓，聯(lián) 結(jié)論及合抗感染為主，若家屬同意可腦外科手術(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU。 科室意見 2、病情、預(yù)后向家屬交待清楚。3、目前病情危重，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。（轉(zhuǎn)自華西病案討論） 【神經(jīng)內(nèi)科討論版】來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)病歷摘要：患者，男，64歲，右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)入院。1小時(shí)前患者晚飯后散步途中，突感頭暈、痛，繼之右側(cè)下肢無(wú)力，走路拖曳，右上肢感上抬無(wú)力，路旁休息中右上下肢無(wú)力繼續(xù)加重，并出現(xiàn)視物成雙、嘔吐，急招出租車到院急診，CT報(bào)告未見異常收入院?；颊哂懈哐獕?年。查

12、體：T 36.5，R 20次/分，P 75次/分，BP 200/100mmHg，口唇無(wú)發(fā)紺，心肺（），腹軟，無(wú)包塊，四肢無(wú)水腫 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布神經(jīng)檢查：神志清楚，無(wú)失語(yǔ)、失用，說(shuō)話稍吶吃；顱神經(jīng)檢查，瞼裂右左，瞳孔左2mm，右3mm，眼底無(wú)出血、水腫，雙眼向左轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)左眼外展露白約4mm，并可見右眼水平性眼震。右側(cè)鼻唇溝淺、額紋存在，雙眼閉眼可，伸舌偏右，右上下肢肌力3級(jí)，肌張力高，反射活躍，右側(cè)病理癥（+），頸軟，Kernig()入院后給予補(bǔ)液吸氧，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。腰穿壓力、常規(guī)生化正常。2小時(shí)后患者出現(xiàn)嘔吐、頭痛加劇，右側(cè)肢體無(wú)力加重并麻木，查體發(fā)現(xiàn)患者左面部痛覺減退，左閉眼不全，皺額不全，右面及上下肢痛覺減退。立即給予甘露醇脫水，頭痛嘔吐