嚴重膿毒癥液體管理越少越好嗎

1、關于嚴重膿毒癥的液體管理越少越好嗎第1頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四嚴重膿毒癥 嚴重膿毒癥是膿毒癥所致的組織低灌注或器官功能障礙。病理生理定義為：感染所致的組織低灌注，氧供和氧耗失衡，各臟器細胞缺血缺氧、損傷、水腫乃至凋亡。因此從病理生理角度講：嚴重膿毒癥液體管理的目標是恢復或維持組織細胞的有效灌注和氧供，恢復細胞功能。第2頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四嚴重膿毒癥 膿毒癥 + 急性器官功能不全低氧血癥（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量1.5或APTT60秒）,血小板減少癥（血小板計數4mg/L,或 70mmol/L）低血壓（SB9

2、0mmHg；MAP40mmHg ）混合靜脈血氧飽和度70% 心排指數3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑第3頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四嚴重膿毒癥液體管理存在爭議2004指南VS2008指南VS2012指南晶體vs白蛋白vs羥乙基淀粉目標MAP高vs低“濕vs干”第4頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四EGDT始終是膿毒癥治療指南的核心 1C推薦第5頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四620082012CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septic shock bundle(6h)Seps

3、is resucitation bundle(3h)6h EGDTMAP65mmHg尿量0.5ml/kg.hScvO270%或SvO265%目標同2008主要為Bundle更新CVP達標而ScvO2未達標，則輸注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可達20g/kg/min） 1、測定血乳酸2、應用抗生素前獲得培養(yǎng)標本3、1h內廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac4mmol/L時，1h內啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液1、初始液體復蘇后仍存在低血壓者應用縮血管藥物維持MAP65mmHg2、仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或Lac4mmol/L者，達到CVP 8mmHg和ScvO2 70%2

4、008指南VS2012指南第6頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四EDGT-里程碑意義第7頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 中國8個ICU的314例嚴重全身性感染患者，EGDT治療28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001)第8頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四2012膿毒癥指南-ARDS的容量管理 對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據，推薦采用保守的輸液策略(1C) Wiedemann等發(fā)表的一項FACTT研究比較了1000例急性肺損傷（ALI）患者按預先

5、制定的方案分別予以開放性或限制性液體管理策略。第9頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 第10頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四 第11頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對象是212例膿毒癥休克合并ALI患者早期充分的液體復蘇定義為：保證CVP大于8mmHg情況下，應用血管加壓素6小時之內，給予20ml每公斤體重的液體復蘇后期保守液體管理（CLFM）的定義是在感染性休克發(fā)病后7天內至少連續(xù)2天的液體負平衡Chest.2009;136:102-109第12頁，共27頁，2022

6、年，5月20日，15點45分，星期四Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331338The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockConclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes.第13頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四液體潴留

7、加重腎功能損傷 大量液體復蘇能夠減輕級聯(lián)反應，但是不能終止發(fā)展為AKI的風險。血流動力學穩(wěn)定后，進一步液體復蘇還要考慮腎外器官，如果不能進一步改善腎臟功能或者氧合功能惡化，應避免持續(xù)的大量輸液。因為AKI發(fā)病是多因素的，如何評估液體復蘇在阻止AKI的作用很難，目前沒有很好的容量狀態(tài)精確評估技術，也缺乏腎血流量的檢測方法。液體不足會使重要器官包括腎臟發(fā)生低灌注的風險，而過量的液體復蘇會導致肺水腫，可能需要機械通氣 第14頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四液體正平衡的ARF患者預后不佳第15頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四限制性液體復蘇不增加AKI

8、的發(fā)生率N Engl J Med 2006；354：2546-2575第16頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四Sepsisin European intensive care units: results of the SOAP study 2006年，Vincent領導進行的SOAP研究顯示，膿毒癥發(fā)病72小時內累計液體正平衡是影響病死率的重要的、獨立的危險因素，累計液體平衡每增加1000 ml，病死率增加約10% 2011年一項研究：132例膿毒性休克患者按照確診后2小時內液體入量的中位數（4.013.50）L為界分成兩 組。兩組患者在30天、90天和365天的病死

9、率均無統(tǒng)計學差異（P=0.36、0.86、0.38）第17頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四感染性休克患者的負液體平衡與預后的關系張 麗， 席修明， 姜 利. 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 I CU，首 都醫(yī) 科大學學報第18頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四感染性休克患者的負液體平衡與預后的關系張 麗， 席修明， 姜 利. 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 I CU，首 都醫(yī) 科大學學報第19頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四膿毒血癥液體復蘇第一個3小時內增加補液可以降低病死率：一項回顧性隊列研究 膿毒血癥液體復蘇第一個3小時內增加

10、補液可以降低病死率：一項回顧性隊列研究研究對象是2007年7月至2009年12月收入ICU的嚴重膿毒血癥/膿毒性休克的成人。采用多元回歸模型對發(fā)病6小時內膿毒血癥患者的年齡、入院體重、序列器官衰竭評分、APACHE評分和總液體量進行了調整。存活病人與死亡病人第一個3小時內補液平均數之比是2085ml（940-4080）：1600ml（600-3010），p=0.007。后3個小時比較，平均數之比是660ml (290-1485) ：800ml （360-1680），p = 0.09。結論：早期液體復蘇（第一個3小時內）可使嚴重膿毒血癥/膿毒性休克患者更多存活第20頁，共27頁，2022年，5月

11、20日，15點45分，星期四針對早期目標治療（EGDT）的ProCESS研究針對重癥感染液體復蘇中白蛋白效應的ALBIOS研究感染性休克不同血壓目標治療療效的SEPSISPAM研究，可惜的是，上述三項研究均為陰性結論。第21頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四The Process Trial A New Era of Sepsis ManagementA Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock The ProCESS Investigators N Engl J Med 2014; 3

12、70:1683-16931341名感染性休克患者第22頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic ShockAlbumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic ShockPietro Caironi, M.D. N Engl J Med 2014; 370:1412-1421ConclusionsIn patients with severe sepsis, albumin replacem

13、ent in addition to crystalloids, as compared with crystalloids alone, did not improve the rate of survival at 28 and 90 days第23頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic ShockHigh versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock Pierre As

14、far,N Engl J Med 2014; 370:1583-1593776例膿毒癥休克患者第24頁，共27頁，2022年，5月20日，15點45分，星期四Patients with Septic Shock High versus Low Blood-Pressure Target inCONCLUSIONS: Targeting a mean arterial pressure of 80 to 85 mm Hg, as compared with 65 to 70 mm Hg, in patients with septic shock undergoing resuscitation did not result in significant differences in mortality at either 28 or 90 days.High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock Pierre Asfar