第六章--心電圖檢查教案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)教 案系部： 教研室課程名稱健康評估學時8層次、專業(yè)授課方式多媒體授課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課章節(jié)第六章 心電圖檢查教學目標1掌握正常心電圖。2熟悉異常心電圖。3了解電解質(zhì)、藥物對心電圖的影響。4學會心電圖機的正確使用方法。5具有敏銳的觀察能力和分析問題、解決問題的能力。主要內(nèi)容第六章 心電圖檢查第一節(jié) 心電圖基本知識心電圖各波段的形成心電圖各波段的組成和命名心電圖導(dǎo)聯(lián)體系正常心電圖心電圖測量正常心電圖波形特點與正常值常見異常心電圖心房肥大、心室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常

2、電解質(zhì)、藥物對心電圖的影響電解質(zhì)紊亂藥物影響心電圖的描記、分析和臨床應(yīng)用心電圖描記心電圖的分析方法與步驟心電圖的臨床應(yīng)用教學重點與難點重點：正常心電圖波形特點與正常值。難點：常見異常心電圖的判斷。教學方法多媒體教學、案例導(dǎo)入、啟發(fā)討論式、情境教學使用教具多媒體基本教材參考書目基本教材：健康評估董紅艷等主編，同濟醫(yī)科大學出版社參考書目：診斷學萬學紅等主編，人民衛(wèi)生出版社課后小結(jié)教學反思課后作業(yè)1記憶本章重點內(nèi)容.2完成本章課后作業(yè)。教學內(nèi)容 情景導(dǎo)入患者，男，48歲。因突發(fā)心慌2小時入院。既往有高血壓病史5年。體格檢查：血壓160/95mmHg，心率180次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音

3、，余無異常。工作任務(wù)1.患者可能的診斷是什么？2.為明確診斷需要做什么檢查？第一節(jié) 心電圖基本知識心臟在機械收縮之前，首先產(chǎn)生電激動。心臟電激動所產(chǎn)生的微小電流通過人體組織傳導(dǎo)至體表。如果在體表不同部位放置兩個電極，分別用導(dǎo)線連接至心電圖機，即可將體表兩點間的電位變化描記下來，形成一條連續(xù)的曲線，即為心電圖。一、心電圖各波段的形成正常心電活動起始于竇房結(jié)，興奮心房的同時經(jīng)結(jié)間束傳至房室結(jié)（激動在此處延遲0.050.07s），然后循希氏束左、右束支浦肯野纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激動的傳播，引起一系列電位變化，形成了心電圖上的相應(yīng)波段，分別稱為P波、QRS波群、T波、U波和PR

4、段、P-R間期、ST段、Q-T間期。二、心電圖各波段的組成和命名（一）心電圖各波段的命名1. P波 最早出現(xiàn)的幅度較小的P波，反映心房除極過程電位與時間變化。2PR段 從P波結(jié)束到QRS波開始稱PR段。反映心房復(fù)極、房室結(jié)、希氏束的電活動。3. P-R間期 P波和PR段合稱P-R間期。反映心房開始除極至心室開始除極的時間。4. QRS波群 反映心室除極的全過程。5ST段 反映心室早期的緩慢復(fù)極的電位變化。是從QRS波終點至T波起點間的線段。由于心肌復(fù)極早期的電位變化速度慢、幅度小，因此在心電圖上不能形成具體波形，只表現(xiàn)略高于或略低于基線的平段。6T波 反映心室晚期快速復(fù)極的電位與時間變化。正常

5、情況下T波常與QRS主波方向一致。心室復(fù)極時間過程緩慢。7J點 QRS與ST段的交點。8Q-T間期 代表心室除極與復(fù)極過程的總時間，是從QRS波起點至T波終點間的時間。9U波 緊跟T波后一較小的波，振幅很小，其方向多少和T波一致，發(fā)生機制不明，多認為可能與心肌的后激動電位有關(guān)。（二）QRS波群的命名QRS波群呈多種形態(tài)，已統(tǒng)一命名如下：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波稱為R波； R波之前的負向波稱為Q波； R波之后的第一個負向波稱為S波；S波之后的正向波稱為R波；R波之后的負向波稱為S波。依此類推R、S波等的定義。根據(jù)各波的幅度大小，以英文字母的大小寫形式來表示：波形大（波幅0.5mV），

6、書寫時用大寫字母Q、R、S表示；波形?。?.5mV）則用小寫字母q、r、s表示；同一導(dǎo)聯(lián)中，若波幅小于最高波幅的1/2，記為小寫英文字母。三、 心電圖導(dǎo)聯(lián)體系在長期臨床實踐中，已形成了一個由Einthoven創(chuàng)設(shè)且目前被廣泛采納的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。（一）肢體導(dǎo)聯(lián)包括標準肢體導(dǎo)聯(lián)、及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。（二）胸導(dǎo)聯(lián)包括V1V6導(dǎo)聯(lián)。第二節(jié) 正常心電圖一、心電圖測量（一）心電圖記錄紙心電圖是直接描記在由縱線與橫線交織的小方格紙上。小方格的各邊均為1mm?？v向距離：代表電壓，用以計算各波振幅的高度或深度。當輸入定準電壓為1mV使曲線移位10mm時，每2條橫線間（

7、1小格）代表0.1mV。橫向距離：代表時間，用以計算各波和各間期所占的時間。若按25mm/s的走紙速度來描記心電圖時，每2條縱線間（1小格）代表0.04s。（二）心率的測量測量心率，只需測量一個R-R（或P-P）間期通過計算即可得出：每分鐘心率=60/R-R（或P-P），如R-R間期為0.8s，則心率為60/0.8=75（次/min），或按R-R或P-P間距查表。（三）振幅的測量測量正向波的高度時，應(yīng)自參考水平線的上緣垂直地測量到該波的頂端；測量負向波的深度應(yīng)自參考水平線的下緣垂直地測量到波的底端；若為雙向波，則以正負相加的代數(shù)和計算之。（四）時間的測量測量P波和QRS波時間，應(yīng)分別從12導(dǎo)聯(lián)

8、同步記錄中最早的P波起點測量至最晚的P波終點；以及最早QRS波起點的測量至最晚的QRS波終點；P-R間期應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點至最早的QRS波起點；Q-T間期應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖最早的QRS波起點測量至最晚的T波終點的間距。（五）心電軸的測量1測量方法 最簡單的方法是目測法，根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向可快速地初步判斷心電軸是否正常。也可采用計算法和查表法，判斷心電軸。目測法判斷心電軸導(dǎo)聯(lián)主波導(dǎo)聯(lián)主波心電軸向上向上不偏向上向下左偏向下向上右偏向下向下不確定2臨床意義 正常心電軸的范圍為0+90之間；心電軸位于0-90范圍為心電軸左偏；位于+90+180范圍為心電軸右偏；位于-9

9、0-180之間為心電軸極度右偏或稱為“不確定心電軸”。（六）心臟的循長軸轉(zhuǎn)位正常時V3 4導(dǎo)聯(lián)的R/S大致相等，為左、右心室過渡波形。順鐘向轉(zhuǎn)位時，正常在V3出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向左心室方向，即出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上。逆鐘向轉(zhuǎn)位時，正常在V3出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向右心室方向，即出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上。二、正常心電圖波形特點與正常值（一）P波 1形態(tài) P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上呈鈍圓形，有時可有輕度切跡。P波方向在、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)中均向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。2時間 正常人P波時間小于0.12s。3. 振幅 P波在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。（二）P-

10、R間期 從P波起點至QRS波群起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。心率在正常范圍時，成年人的P-R間期為0.120.20s。（三）QRS波群 代表心室肌除極的電位和時間變化。1形態(tài)（1）肢體導(dǎo)聯(lián)：一般、導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下其主波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群變化較多，可呈qR、Rs、R型或rS型。（2）胸導(dǎo)聯(lián)：自V1至V6的移行規(guī)律是R波逐漸增高，S波逐漸變淺。其中V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，R/S1，V5、V6導(dǎo)聯(lián)多呈qR型或Rs型，R/S1，V3、V4導(dǎo)聯(lián)多呈過渡區(qū)波形，R/S1。2時間 正常成人一

11、般不超過0.11s，多數(shù)在0.060.10s。3振幅 （1）肢體導(dǎo)聯(lián)：正常人aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2 mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波小于2.0 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)的R波小于0.5 mV。 （2）胸導(dǎo)聯(lián)：V1導(dǎo)聯(lián)的R波不應(yīng)超過1.0 mV，Rv1Sv5不應(yīng)超過1.2 mV，V5導(dǎo)聯(lián)的R波不應(yīng)超過2.5 mV，Rv5Sv1在男性中不應(yīng)超過4.0 mV，女性中不應(yīng)超過3.5 mV。4Q波 除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間1.5mV、 RaVL1.2mV或RaVF2.0mV或RI+SIII2.5mV；胸導(dǎo)聯(lián)RV5或RV62.5mV或RV5+SV13.5mV（女）或4.0mV（男

12、）。（2）可出現(xiàn)額面心電軸左偏。2右心室肥厚 心電圖特征：（1）右心室高電壓：V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，呈R型或Rs型，重度右室肥厚可使V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型（除外心肌梗死），V5導(dǎo)聯(lián)R/S1或S波加深；RV11.0mV 或RV1+SV51.05 mV ；導(dǎo)聯(lián) RaVR 0.5 mV或R/q或R/S1。（2）額面心電軸右偏+90o，顯著肥厚者可+110 o。二、心肌缺血（一）心肌缺血的心電圖類型1缺血型心電圖改變 當心內(nèi)膜下心肌缺血時，在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上常表現(xiàn)出高大直立的T波。心外膜下心肌缺血時，此時面向缺血區(qū)的的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出T波倒置，甚至對稱或倒置逐漸加深。由于這種倒置深尖、雙肢對稱的T波多在冠狀動脈供血不足時

13、出現(xiàn)，又被稱為冠狀T。2. 損傷型心電圖改變 當持續(xù)心肌缺血時，還可出現(xiàn)損傷型ST段改變。當心內(nèi)膜下心肌損傷時，ST向量背離心外膜面指向心內(nèi)膜，使位于心外膜的導(dǎo)聯(lián)ST段表現(xiàn)為下移0.05mV，而當心外膜下心肌損傷時（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面導(dǎo)聯(lián)，引起ST段抬高0.10.3 mV。（二）臨床意義心肌缺血的心電圖可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或者T波改變，也可同時出現(xiàn)ST-T改變。臨床上可發(fā)現(xiàn)約一半的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者未發(fā)作心絞痛時，心電圖可以正常，而僅于心絞痛發(fā)作時記錄到ST-T改變。約10%的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者在心絞痛發(fā)作時心電圖可以正常或僅有輕度ST-T改變。三

14、、心肌梗死心電圖的特征性改變及其演變是確診心肌梗死診斷和判斷病情的主要依據(jù)。（一）心肌梗死的基本圖形1. “缺血型”改變 當冠狀動脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變。通常缺血最早出現(xiàn)于心內(nèi)膜下肌層中，因而面向缺血區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立的T。若缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則面向缺血區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。2. “損傷型”改變 如果缺血比較嚴重或持續(xù)時間較長，就會出現(xiàn)“損傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段逐漸抬高，并與T波融合，形成弓背向上高于基線的單向曲線。此種改變于心肌供血改善后仍可恢復(fù)。3. “壞死型”改變 由于心肌梗死主要發(fā)生于室間隔或左室壁心肌，致使初始0.03

15、s0.04s除極向量背離壞死區(qū)，所以心電圖表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時間0.04s，電壓同導(dǎo)聯(lián)R波1/4）或呈QS波。（二）心肌梗死的心電圖演變與分期根據(jù)ST段抬高性心肌梗死心電圖的演變過程可分為超急性期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期(愈合期)。超急性期（早期） 急性心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高尖T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈上斜型抬高或弓背向上型抬高，與高聳直立T波相連。急性期 心肌梗死后數(shù)小時至數(shù)天，一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，是一個發(fā)展演變的過程。心電圖表現(xiàn)為：出現(xiàn)異常Q波或QS波 ；ST段呈弓背向上抬高，抬高顯著者可呈單向曲線，繼而逐漸下降至基

16、線或接近基線；直立的T波逐漸降低，可演變?yōu)槿毖凸跔頣波，并逐漸倒置達最深。壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時存在。亞急性期（近期） 心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月，心電圖表現(xiàn)為：抬高的ST段基本恢復(fù)到基線；壞死型Q波持續(xù)存在；心電圖的主要演變是倒置的T波逐漸變淺。陳舊期（愈合期） 心肌梗死數(shù)月之后，心電圖表現(xiàn)為：T波恢復(fù)正?；虻怪泌呌诤愣ú蛔儯瑑H殘留有異常Q波或QS波，此期異常Q波或QS波是心肌梗死的證據(jù)。一般梗死后的異常Q波將持續(xù)存在，但也有部分病例壞死型Q波變小甚至消失。（三） 心肌梗死的定位診斷一般根據(jù)心電圖上哪些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或ST段的移位來確定心肌梗死的部位。心肌

17、梗死定位診斷心肌梗死部位導(dǎo)聯(lián)前間壁V1、V2、V3前壁V3、V4、V5廣泛前壁V1、V2、V3、V4、V5側(cè)壁、aVL、V5、V6下壁、aVF正后壁V7、V8、V9右室V3R、V4R四、心律失常的心電圖特征正常心臟激動起源于竇房結(jié)，并沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，使房室順序協(xié)調(diào)地收縮舒張，完成心臟泵血功能。當各種原因引起心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)與激動順序異常，稱為心律失常。心電圖是診斷心律失常最簡便、較精確的方法。（一）心律失常的分類心律失常的發(fā)生與心肌細胞的自律性、傳導(dǎo)性、興奮性改變緊密相關(guān)。根據(jù)其發(fā)生機制，心律失常可分為三大類：1激動起源異常（1）竇性心律失常（2）異位心律2激動傳導(dǎo)異常（1）傳

18、導(dǎo)障礙（2）異常傳導(dǎo)途徑3激動起源異常和激動傳導(dǎo)異常同時存在 最常見的是并行心律。（二）竇性心律與竇性心律失常 1竇性心律 凡是起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律。成人正常竇性心律的心電圖特征為：P波呈鈍圓形，在I、II、aVF、V4 V6道聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；P波有規(guī)律出現(xiàn)，頻率為60100次/min（嬰幼兒可達130150次/min）；P-R間期0.120.20s；P-P間距固定，同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間距相差100次/min?？砂橛蠵-R間期、QRS及QT時限都有相應(yīng)縮短，有時伴有繼發(fā)性ST-T改變。3. 竇性心動過緩 心電圖特征：具有竇性心律的特點；心率0.12s。5竇性停搏 心電圖特征：具

19、有竇性心律的特點；規(guī)律的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距，且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系； = 3 * GB3 竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。6. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心電圖特征：持續(xù)的竇性心動過緩，心率0.12s，T波方向常與QRS主波方向相反；代償間歇完全，即期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的2倍。（2）房性期前收縮：起源于心房的異位搏動點的期前收縮稱房性期前收縮。心電圖特征：提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波略不同；P-R間期0.12s；提前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)多正常；代償間歇多不完全。（3）交界性期前收縮：起源于房室交界區(qū)的異位搏動點的期前收縮稱交界

20、性期前收縮。心電圖特征：提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多為正常；逆行P波可出現(xiàn)于QRS波群之前（P-R間期0.12s）、之后（R-P間期0.20s）或者與QRS相重疊不易辨認；代償間歇多完全。2. 病因 期前收縮可見于吸煙、疲乏或飲用濃茶及酗酒后等生理情況，但多見于器質(zhì)性心臟病如急性心肌梗死、心肌炎、風濕性心臟病等。此外亦可見于急性感染、心臟手術(shù)、麻醉、低溫、體外循環(huán)、低血鉀、洋地黃過量等情況。3. 臨床意義 一般來說，期前收縮往往是“良性的”心律失常，但亦應(yīng)根據(jù)具體情況決定。如急性心肌梗死患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，則可能是室性心動過速或心室顫動等嚴重心律失常的先兆，危險性較大。又如風濕性心臟病二

21、尖瓣狹窄患者，出現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮常為心房纖顫的前驅(qū)。（四） 異位性心動過速1陣發(fā)性室上性心動過速 （1）心電圖特征：連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上快速均齊的QRS波群，形態(tài)及時限正常（當伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS波群變寬）；心率160240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；P波往往不易辨認；常伴有繼發(fā)性ST-T改變。（2）病因及臨床意義：陣發(fā)性室上性心動過速可發(fā)生在健康人或原有預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)者，亦可見于風濕性心臟病、心肌梗死或甲狀腺功能亢進癥等。其臨床意義取決于基本病因、心率、持續(xù)時間等。無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的陣發(fā)性室上性心動過速，一般不引起嚴重后果。但發(fā)作持久、頻率過快或原有心臟病患者，可出現(xiàn)血壓下降、

22、眩暈、心絞痛、暈厥、心力衰竭等。2. 陣發(fā)性室性心動過速 （1）心電圖特征：連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上快速、寬大畸形的QRS波群，時限常0.12s；心室率150220次/分，節(jié)律可稍不規(guī)則；常沒有P波，如能發(fā)現(xiàn)P波，其頻率比QRS波群頻率慢，且P-R間期不固定，形成房室脫節(jié)；常伴有繼發(fā)性ST-T改變；偶爾心房激動奪獲心室（QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)似竇性心律）或發(fā)生室性融合波（QRS波群形態(tài)介于竇性心律與室性異位心律之間），是診斷陣發(fā)性室性心動過速最重要的依據(jù)。（2）病因及臨床意義：陣發(fā)性室性心動過速是一種嚴重的心律失常，多見于嚴重器質(zhì)性心臟病患者，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、風濕性心

23、臟病、心肌病、藥物中毒（如洋地黃）、電解質(zhì)紊亂等。偶爾發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。其臨床癥狀的輕重與發(fā)作時心室率、發(fā)作持續(xù)時間長短、心臟原來的功能狀況有關(guān)，常可發(fā)展為致命的室撲或室顫，對心臟功能影響嚴重，易出現(xiàn)嚴重的血壓下降、休克或急性泵衰竭，甚至死亡。（五）撲動與顫動1心房撲動及顫動（1）心房撲動的心電圖特征：P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅規(guī)整呈鋸齒樣的撲動波（F波），頻率250350次/min；房室傳導(dǎo)比例多為2:1、3:1或4:1，心室律規(guī)則（有時傳導(dǎo)比例不固定，此時心室律可不規(guī)則）；QRS波形態(tài)和時限正常。（2）心房顫動的心電圖特征：P波消失，代之以大小、形態(tài)不一顫動波（f波），頻率35

24、0600次/min；心室律絕對不規(guī)則；QRS波形態(tài)和時限正常。（3）病因及臨床意義：心房撲動與心房顫動主要見于器質(zhì)性心臟病，常見病因如風濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進癥等。少數(shù)心房顫動無原因可尋，稱為特發(fā)性心房顫動。心房顫動對心排血量的影響較心房撲動嚴重，心房顫動時，整個心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心搏出量下降，久之易形成附壁血栓。2心室撲動及顫動（1）心室撲動的心電圖特征：P、QRS與T波不能分辨，代以較勻齊、寬大、連續(xù)的正弦波，其頻率為200250次/min。（2）心室顫動的心電圖特征：P、QRS與T波消失，代以形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的連續(xù)波動，頻率200

25、500次/min。（3）病因及臨床意義：心室撲動及顫動則多見于嚴重的心臟功能障礙、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、各種疾病的終末期等。心室撲動時，心臟失去排血功能，心室撲動常不能持久，不是很快恢復(fù)，便易轉(zhuǎn)為心室顫動。心室顫動時，心室完全失去收縮能力，呈蠕動狀態(tài)，相當于心室停搏，患者迅速出現(xiàn)意識喪失、呼吸停止、心音及大動脈搏動消失、血壓無法測到，常為心臟病或其他疾病臨終前的表現(xiàn)，應(yīng)立即進行搶救。（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1房室傳導(dǎo)阻滯 （1）一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：成年人P-R間期0.2s（老年人P-R間期0.22s）；或兩次檢測結(jié)果進行比較，心率沒有明顯改變，P-R間期延長超過0.04s。每個P波后均有一

26、相關(guān)QRS波。（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：主要表現(xiàn)為部分P波后出現(xiàn)QRS波群脫漏。按脫漏的特點分為兩型：1）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱莫氏型。心電圖表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長，R-R間距逐漸縮短，直至脫漏一次QRS波群；漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又逐漸延長，直至再次心搏脫漏，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，又稱為文氏現(xiàn)象。2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：亦稱莫氏II型。心電圖表現(xiàn)為P-R間期固定不變（可正?；蜓娱L），部分P波后脫漏QRS波群。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：即完全性房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖表現(xiàn)為P-P間距和R-R間距各自保持固有的規(guī)律性，P波與QRS波群互不相關(guān)（P-R間期不固定

27、），P波頻率大于QRS波群頻率。（2）病因及臨床意義：一般一度或二度型房室傳導(dǎo)阻滯與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，可見于正常人。二度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯多見于病理情況，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、藥物中毒及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等。一般阻滯部位越低，阻滯程度越重，危險性越大。2心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 （1）右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：QRS波時間0.12s； V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，或M形波，此為最具特征性的改變；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬而粗鈍的S波時限0.04s；avR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；繼發(fā)性ST-T改變，即T波與QRS波群主波方向相反。若符合上述特征，但QRS波群時間0.12s，稱為不完全性右束支

28、傳導(dǎo)阻滯。（2）左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：QRS波群時限0.12s，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間0.06s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬而深的QS波或rS波， V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸可有不同程度的左偏；繼發(fā)性ST-T改變，即T波與QRS波群主波方向相反。若符合上述特征，但QRS波群時間0.12s，稱為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。（3）病因及臨床意義：最常見的病因為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、也見于高血壓病、風濕性心臟瓣膜病、肺原性心臟病、心肌炎及心肌病等。右束支細而長，較左束支易發(fā)生阻滯，故可見于少數(shù)健康人。左束支短而粗，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多提示心肌彌漫性

29、病變。（七） 預(yù)激綜合征1. WPW綜合征 又稱經(jīng)典預(yù)激綜合征。心電圖特征：P-R間期0.12s；QRS波增寬，時限0.12s；QRS波群起始部有粗鈍預(yù)激波（delta波）；P-J間期一般正常；多有繼發(fā)性ST-T改變。2. LGL綜合征 又稱短P-R綜合征。心電圖特征：P-R間期5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。心電圖特征：早期：T波高聳；Q-T間期縮短。中晚期：室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，QRS波群均勻性增寬；心房肌受抑制可無P波，稱之為“竇室傳導(dǎo)”； 出現(xiàn)緩慢、規(guī)則、愈來愈寬大的QRS波群，甚至與T波融合，發(fā)生心臟停搏或室顫，Q-T間期可延長。2 低鉀血癥 正常血清鉀濃度為3.55.5mmol/L，當血

30、鉀濃度3.5mmol/L時，稱為低鉀血癥。臨床上低鉀血癥較高鉀血癥多見。一般而言，血鉀濃度低于2.53.0mmol/L時才出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀。心電圖特征：ST-T段變化，即T波降低、平坦或倒置，ST段壓低0.5mV；U波增高，可達0.1mV或超過同一導(dǎo)聯(lián)上T波的振幅，出現(xiàn)T-U融合呈雙峰狀；Q-T間期一般正?；蜉p度延長，表現(xiàn)為Q-T-U間期延長；出現(xiàn)各種異位性室性心律失常。 3. 低鈣血癥 正常血清鈣濃度為2.252.58mmol/L。當血鈣濃度低于2.25mmol/L時，稱低鈣血癥。心電圖特征：ST段平坦、延長，致使Q-T間期顯著延長；直立T波變窄、低平或倒置；很少發(fā)生心律失常。5. 高鈣血

31、癥 當血鈣濃度超過2.58mmol/L時，稱高鈣血癥。心電圖特征：ST段縮短或消失；Q-T間期縮短；T波低平或倒置，可伴有U波增高；偶見竇性心動過速、期前收縮、陣發(fā)性心動過速等，嚴重者可發(fā)生室顫。二、藥物影響（一）洋地黃對心電圖的影響 1洋地黃效應(yīng)心電圖特征 ST-T改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，先出現(xiàn)T波低平、負正雙向或倒置，伴有ST段下斜型壓低，ST段與T波融合呈“魚鉤型”；Q-T間期縮短。使用洋地黃后心電圖出現(xiàn)的“魚鉤型”ST-T改變僅說明患者在接受洋地黃治療，并不代表洋地黃過量或中毒。類似于洋地黃效應(yīng)的ST-T改變，亦可見于未接受洋地黃治療的冠狀動脈供血不足、心室肥大、心肌炎或心肌病患者

32、。為避免診斷發(fā)生混淆，在使用洋地黃之前應(yīng)描記一次心電圖，以便前后對照。2洋地黃中毒心電圖特征 主要有房性心動過速合并房室傳導(dǎo)阻滯，交界性心動過速伴不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常。其中室性期前收縮為洋地黃中毒最常見（尤其是二聯(lián)律或三聯(lián)律、頻發(fā)性及多源性室性期前收縮）。（二）奎尼丁 奎尼丁是臨床上用于治療心律失常的IA類抗心律失常藥物，對心電圖有明顯作用。1奎尼丁治療劑量時心電圖特征Q-T間期延長；T波低平或倒置；U波增高；P波稍寬可有切跡，P-R稍延長。2奎尼丁中毒時心電圖特征Q-T間期明顯延長；QRS時限明顯延長；心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇性靜止或竇房阻滯，嚴重者可發(fā)生扭

33、轉(zhuǎn)型室性心動過速，甚至室顫。（三）其他藥物如索他洛爾及乙胺碘呋酮等也可使心電圖Q-T間期延長。第五節(jié) 心電圖的描記、分析和臨床應(yīng)用一、心電圖描記1. 環(huán)境與設(shè)備 = 1 * GB3 檢查室要溫暖，避免因寒冷導(dǎo)致肌電干擾。 = 2 * GB3 使用交流電源的心電圖機必須接地線。 = 3 * GB3 心電圖機附近不要放置其他電器。 = 4 * GB3 檢查床不能過窄，避免病人緊張導(dǎo)致肌電干擾。2患者準備 = 1 * GB3 患者休息片刻，取平臥位進行檢查，除急癥外一般應(yīng)避免飽餐或吸煙后檢查。 = 2 * GB3 對患者簡明扼要說明心電圖檢查的目的和方法，囑其四肢平放，肌肉松弛，記錄過程中不能移動四

34、肢及軀體，必要時需屏氣記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。 = 3 * GB3 檢查前按照申請單核對姓名。3. 皮膚處理 將患者兩手腕屈側(cè)腕關(guān)節(jié)上方約3cm處，及兩內(nèi)踝上部約3cm處，涂抹導(dǎo)電膠或鹽水，也可用乙醇仔細擦凈皮膚上的油脂，以消除皮膚阻力，減少發(fā)生偽差。4. 電極安置 分別將導(dǎo)聯(lián)電極按規(guī)定連接肢體與胸部。其中肢體導(dǎo)聯(lián)線較長，末端接電極板處有顏色標記：紅色端電極接右上肢；黃色端電極接左上肢；綠色端電極接左下肢；黑色端電極接右下肢。這樣即可記錄出6個肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖。胸導(dǎo)聯(lián)線相對較短，導(dǎo)線末端接電極處的顏色排列依次為紅、黃、綠、褐、黑、紫，分別代表V1V6導(dǎo)聯(lián)。它們亦可任意記錄各胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，關(guān)鍵取決于其電極安放的位置。5. 描記心電圖 （1）連接電源及地線（當使用充電電源時,可不用地線），如有外部交流電干擾，可按下抗交流電干擾鍵(HUM)。但盡量不要使用該鍵，更不要同時使用去肌顫濾波（EMG），因為會使心電圖波幅下降15%以上，導(dǎo)致心電圖波形失真。（2）常規(guī)記錄走紙速度一般選擇25mm/s，標準靈敏度1mV=10mm，記錄筆應(yīng)調(diào)節(jié)在記錄紙的中心線上。在記錄過程中，如發(fā)現(xiàn)某些導(dǎo)聯(lián)心